Восстановление сенсорной фузии у детей методом попеременного разобщения полей зрения

2. Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России

3. Объединение детских глазных клиник «Ясный Взор»

4. Швейцарский федеральный институт технологий

5. Объединение детских глазных клиник «Ясный Взор»

Тип:

Статья

DOI:

https://doi.org/10.38025/2078-1962-2021-20-3-118-124

Страницы:

с 118 по 124

Статус:

Опубликован

Получено:

27.06.2021

Одобрено:

27.06.2021

Опубликовано:

27.06.2021

Классификаторы:

УДК 616-037 Прогноз заболевания (вспомогательные средства, признаки, методы)

Язык материала:

русский

Ключевые слова:

косоглазие, сенсорная фузия, восстановление, жидкокристаллические очки, синоптофор, реабилитация косоглазия

Аннотация и ключевые слова

Аннотация (русский):
Введение. Реабилитация зрительных функций в детском возрасте является актуальной проблемой деткой офтальмологии. Поиски новых реабилитационных мероприятий при таких заболеваниях, как миопия и ретинопатия недоношенных, постоянно ведутся исследователями. Но не менее важным является своевременное эффективное проведение реабилитационных мероприятий для восстановления бинокулярных функций при косоглазии. Цель. Оценка эффективности восстановления сенсорной фузии и бинокулярного зрения жидкокристаллическими (ЖК) очками в сравнении с ортоптическим лечением на синоптофоре. Материал и методы. Проведено лечение 99 пациентам с оперированным содружественным сходящимся косоглазием, остаточным углом косоглазия после оперативного вмешательства до 10° и отсутствием сенсорной фузии. Все пациенты были с гиперметропической рефракцией: по сферическому компоненту рефракция была не более 4,75 диоптрий, по цилиндрическому - не более 1,5 диоптрий. При этом допускалось наличие амблиопии слабой степени. Исключали пациентов с вертикальным косоглазием и циклотропией, выявленных при обследовании на синоптофоре и исследовании циклотропии посредством палочек Maddox, а также пациентов с сопутствующей офтальмологической патологией. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое исследование, а также определение характера зрения 4-х точечным тестом, исследование на синоптофоре с определением объективного и субъективного углов косоглазия. В основную группу были включены 46 пациентов, которые проходили лечение попеременным разобщением полей зрения ЖК-очками постоянно в течение 4 часов в день, контрольная группа включала 53 пациента, получавших ортоптическое лечение на синоптофоре курсами по 10 дней (3-4 курса). Период наблюдения составил 12 месяцев. Результаты. Эффективность восстановления сенсорной фузии и бинокулярного зрения была существенно выше при лечении ЖК-очками по сравнению с синоптофором. Так, устойчивая сенсорная фузия сформировалась у 32 (69,5%) и 11 (21%) детей, неустойчивая - у 9 (19,6%) и 2 (4%) детей; лечение было неэффективным у 5 (10,9%) и 40 (75%) детей соответственно. Бинокулярное зрение непосредственно после лечения восстановилось у 18 (39,1%) и 11 (21%) детей, а после проведения диплоптических процедур еще у 12 (66,7%) детей основной группы (все различия между группами достоверны (p<0,005). Заключение. После проведенной хирургии косоглазия в состоянии ортотропии лечение методом попеременного разобщения полей зрения ЖК-очками является более эффективным методом восстановления сенсорной фузии и реабилитации бинокулярных функций по сравнению с лечением на синоптофоре.

Ключевые слова:
косоглазие, сенсорная фузия, восстановление, жидкокристаллические очки, синоптофор, реабилитация косоглазия

Текст

Текст (PDF): Читать Скачать

Реабилитация зрительных функций в детском возрасте является актуальной проблемой детcкой офтальмологии [1,2]. Поиски новых реабилитационных мероприятий при таких заболеваниях, как миопия [3,4] и ретинопатия недоношенных [5], постоянно ведутся исследователями. Но не менее важным является своевременное эффективное проведение реабилитационных мероприятий для восстановления бинокулярных функций при косоглазии [6]. Достоверно известно, что наличие косоглазия и, как следствие, отсутствие бинокулярного и стереоскопического зрения является причиной некоординированной мышечной работы у детей [7]. Развитие зрительной системы в норме характеризируется морфологическими изменениями, в том числе ростом глазного яблока, увеличением диаметра роговицы, формированием зрительных путей в головном мозге. Многие бинокулярные функции развиваются в течение первого года жизни после организации зрительной коры в глазодоминантные колонки (ГДК), которые формируются под действием электрических и молекулярных сигналов [8]. Нейроны в субкортикальной и кортикальной структурах приобретают функциональные характеристики зрелых клеток. К поздним процессам относится формирование «бинокулярности» нейронов первичной зрительной коры через возможность восприятия стимулов от обоих глаз [9]. Причиной нарушения бинокулярного взаимодействия при косоглазии может быть уменьшение связей между ГДК правого и левого глаза в первичной зрительной коре и «супрессии» в каждом следующем ряду колонок с повышенным содержанием цитохромоксидазы в нейронах. Хирургия косоглазия с достижением правильного положения глаз приводит к формированию связей между глазодоминантными колонками и восстановлению метаболической активности, т.е. исчезновению «супрессии» [10]. Наличие сенсорной фузии является необходимым условием для формирования бинокулярного зрения и полной реабилитации пациента после проведенной операции по поводу косоглазия [11, 12]. Особенно это важно при восстановлении сенсорной фузии у детей с врожденным косоглазием. Общепринятым методом восстановления сенсорной фузии считается ортоптическое лечение на синоптофоре. Однако у данного метода есть недостатки: ежедневно необходимо посещать лечебное учреждение, а также синоптофор создает жесткие гаплоскопические условия, при которых глазам предъявляются различные тест-объекты [13]. Поэтому постоянно ведется разработка более надежных методов. Ряд таких методов основан на использовании жидкокристаллических (ЖК) очков. Т.П. Кащенко и А.Ю. Григорян одними из первых в России представили ЖК-очки, которые использовались для диагностики и восстановления бинокулярных функций [14]. Конструкция позволяла проводить исследование фории и стереоскопического зрения, а также содержала методики для формирования бинокулярного зрения. Данный метод лечения использовался у детей, у которых уже присутствовала сенсорная фузия. Очки с ЖК-линзами «Amblyz» (производитель XPAND 3D) используют для лечения амблиопии [15-17]. Во многих исследованиях была доказана эффективность ношения данных очков по сравнению с обычной окклюзией в течение 2 часов, так как она позволяет добиться более высокого комплаенса со стороны как пациента, так и его родителей. В 2016 году И.Э. Азнауряном было предложено использовать эту модель очков для восстановления сенсорной фузии у детей в состоянии ортотропии после проведённой операции по поводу содружественного сходящегося косоглазия [18-20]. Ранее авторами [18,19] была обоснована возможность восстановления сенсорной фузии ЖК-очками у пациентов, у которых лечение на синоптофоре не принесло результатов. Вместе с тем представляет интерес прямое сравнение двух методов для оценки эффективности метода попеременного разобщения полей зрения ЖК-очками. Цель. Оценить эффективность восстановления сенсорной фузии и бинокулярного зрения ЖК-очками, сравнивая его с ортоптическим лечением на синоптофоре. Материалы и методы Исследование включало 99 пациентов, которым была проведена операция по поводу содружественного сходящегося постоянного аккомодационного и неаккомодационного косоглазия в Детской глазной клинике «Ясный Взор». Все пациенты были в состоянии ортотропии. На синоптофоре у них не определялась сенсорная фузия. Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы. Основная группа состояла из 46 пациентов, получавших лечение методом попеременного разделения полей зрения с помощью ЖК-очков, 53 пациента, получавших ортоптическое лечение на синоптофоре, были включены в контрольную группу. Критериями включения были возраст от 4 до 10 лет, состояние ортотропии (при измерении на синоптофоре остаточный угол косоглазия составлял не более 10°). Все пациенты были с гиперметропией: по сферическому компоненту рефракция составляла не более 4,75 диоптрий, астигматизм был не более 1,5 диоптрий. При этом включались пациенты с диагнозом амблиопии слабой степени. Были исключены пациенты с сопутствующей офтальмологической патологией, а также пациенты с наличием вертикального угла косоглазия и циклотропией, которые были выявлены на синоптофоре и при проведении теста Maddox. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, а также исследование синоптофора с определением характера зрения с помощью 4-точечного теста, определением объективных и субъективных углов косоглазия. ЖК-очки требуют индивидуального программирования частоты попеременного разобщения. Они подключаются через USB-вход к персональному компьютеру, где выставляется частота необходимой альтернации ЖК-линз для каждого пациента в отдельности. Данный USB-вход может быть использован также для зарядки очков. ЖК-очки встроены в удобную оправу, которая обеспечивает возможность использовать при необходимости оптическую коррекцию. Такая коррекция была назначена 46 пациентам в исследовании. Было рекомендовано использовать ЖК-очки ежедневно в течение 4 часов постоянно до восстановления сенсорной фузии. Осмотр у врача с определением бинокулярных функций проходил ежемесячно. Лечение на синоптофоре проводилось стандартным методом: попеременно предъявлялись тест-объекты для слияния под объективным углом косоглазия курсами по 10 дней каждые 3 месяца (всего 3-4 курса). Восстановление сенсорной фузии исследовали на синоптофоре. Период наблюдения составил 12 месяцев. Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы Statistica 13 (TIBCO Software Inc.). Количественные данные сравнивались с помощью критерия Cтьюдента, качественные - с помощью точного критерия Фишера. Данные представлены в формате M±σ. Уровень p<0,05 считался статистически значимым. Результаты Клинико-демографические параметры пациентов в группах сравнения отражены в табл. 1. Таблица 1. Параметры пациентов в сравниваемых группах до лечения, M±σ (min-max) Table 1. Parameters of patients in the compared groups before treatment, M ± σ (min-max) Параметр / Parameter Контрольная группа (n=53) / Control group (n=53) Основная группа (n=46) / Main group (n=46) Возраст, месяцев / Age, months 5,7±1,9 (12-120) 5,6±2,5 (8-120) Пол, м /ж / Sex, m / f 30 / 23 23 / 23 Возраст, когда обнаружено косоглазие, лет / When strabismus was detected, years 1,3±1,7 (0,0-5,0) 1,4±1,4 (0,0-5,0) Наличие косоглазия до хирургического лечения, месяцев / Strabismus before surgery, months 41,7±15,4 (4,0-68,0) 39,3±28,3 (2,0-110,0) Острота зрения лучше видящего глаза с коррекцией / Visual acuity in correction of the best seeing eye 0,91±0,1 (0,8-1,0) 0,94±0,09 (0,8-1,0) Острота зрения хуже видящего глаза с коррекцией / Visual acuity in correction of the worse seeing eye 0,77±0,07 (0,7-0,9) 0,79±0,07 (0,7-0,9) Сфероэквивалент лучше видящего глаза, диоптрий / Spheroequivalent of a better seeing eye, diopter 2,5±1,45 (0,0 -5,5) 2,85±1,65 (0,38-5,4) Сфероэквивалент хуже видящего глаза, диоптрий / Spheroequivalent of the worse seeing eye, diopter 2,54±1,6 (0,25-5,75) 2,94±1,7 (0,38-5,4) Величина анизометропии, диоптрий / Anisometropia value, diopters 0,5±0,48 (0,0-2) 0,43±0,39 (0,0-1,5) Угол косоглазия / Strabismus angle 5,3±1,3 (3-7) 5,1±1,8 (1-8) Примечание: Группы статистически не различались (p>0,05) Note: The difference in groups is not statistically significant (p> 0.05) Сравниваемые группы были статистистически однородны, что отражает таблица 1. При этом важно, что все пациенты имели ровное или близкое к ровному положению глаз, что формировало хорошие условия для формирования сенсорной фузии обеими методиками. Отсутствие бинокулярного зрения было выявлено у всех исследуемых пациентов, на 4-х точечном тесте определялось одновременное зрение. Итоги лечения отражены в таблице 2. Пациенты, которым были назначены ЖК-очки имели результаты лучше, чем пациенты, которые проходили ортоптическое лечение на синоптофоре. Таблица 2. Восстановление сенсорной фузии и бинокулярного зрения после лечения, n (%) Table 2. Restoration of sensory fusion and binocular vision after treatment, n (%) Функции после лечения / Functions after treatment Контрольная группа (n=53) / Control group (n=53) Основная группа (n=46) / Main group (n=46) Фузия / Fusion Бинокулярное зрение / Binocular vision Устойчивая / Stable Восстановлено / Restored 11 (21%) 18 (39,1%) Устойчивая / Stable Отсутствует / Absent 0 (0%) 14 (30,4%)* Неустойчивая / Unstable Отсутствует / Absent 2(4%) 9 (19,6%) Отсутствует / Absent Отсутствует / Absent 40 (75%) 5 (10,9%) *Примечание: Различие групп статистически достоверно (p<0,000); у 12 пациентов (26%) бинокулярное зрение восстановилось после курса диплоптического лечения. *Note: The difference between groups is statistically significant (p<0,000); 12 patients (26%) binocular vision recovered after a course of diploptic treatment Восстановление бинокулярных функций (бинокулярного зрения и сенсорной фузии), по данным из таблицы 2, чаще происходило при использовании ЖК-очков. У 11 пациентов (21%) из контрольной группы и у 32 пациентов (69,5%) из основной группы получилось восстановить сенсорную фузию, при этом сенсорная фузия в контрольной группе восстанавливалась в среднем за 5,82±3,85 месяцев (4-12), а в основной группе за 5±2,1 месяцев (3-10). Родители были больше удовлетворены лечением посредством ЖК-очков, так как не нужно было ежедневно посещать клинику, а также в связи с большим комплаенсом со стороны детей. Обсуждение Настоящая работа является вторым этапом сравнения двух методик, которые позволяют восстановить сенсорную фузию - общепринятый способ лечения с использованием раздельного режима мигания на синоптофоре и ЖК-очками, которые позволяют разделять поле зрения пациента с определенной частотой альтернирования. На первом этапе мы изучили, как восстанавливается сенсорная фузия ЖК-очками у пациентов, которые уже лечились на синоптофоре [18-20]. Однако такое исследование не позволяет оценить эффективность методики. Поэтому мы провели прямое сравнение методов со случайной выборкой пациентов. На данный момент чаще всего используется ортоптическое лечение на синоптофоре, которое проводится в условиях жесткой гаплоскопии и имеет сравнительно невысокую эффективность. По данным Т.П. Кащенко [8] восстановление у пациентов, которые прошли ортоптическое лечение в условиях ортотропии, составило 21,4%, что сходится с данными, полученным авторами ранее у пациентов, проходящих лечение на синоптофоре [18]. Для реабилитации бинокулярных функций также использовались ЖК-очки [21]. В России данный метод в совокупности, с подключённым к очкам компьютером, был внедрён для использования в детской офтальмологии Т.П. Кащенко и др. [14]. Недостатками очков можно назвать отсутствие автономности работы, проведение лечебных упражнений у экрана компьютера, что привязывает пациента к посещению лечебного учреждения, а также громоздкость самих очков, что исключает возможность использования у детей до 5 лет. Данная методика использовалась для восстановления бинокулярного зрения при нормальном фузионном рефлексе [13]. При этом исследований, где данный метод использовался бы для реабилитации сенсорной фузии не было проведено. Попеременное разобщение полей зрения показало свою эффективность при восстановлении стереоскопического зрения и восстановлении фузионного рефлекса [22]. В 2011 году группой израильских ученых были разработаны ЖК-очки для лечения амблиопии [15-17]. Данный метод лечения амблиопии оказался эффективнее, чем применение окклюдора в течение 2 часов [17]. При этом исследований о возможном применении ЖК-очков «Аmblyz» для восстановления сенсорной фузии не проводилось. В статье мы представляем результаты применения в реабилитации и восстановлении сенсорной фузии у детей после проведенной хирургии косоглазия по поводу содружественного сходящегося аккомодационного и неаккомодационного косоглазия автономных ЖК-очков. Эффективность лечения методом попеременного разобщения полей зрения ЖК-очками оказалось гораздо выше, чем лечение с использованием традиционного ортоптического лечения на синоптофоре. ЖК-очки, в отличие от ортоптического лечения на синоптофоре, не требуют от пациентов усидчивости и посещения ребёнком лечебного учреждения. Отдельно стоит отметить высокую частоту восстановления бинокулярного зрения при использовании метода попеременного разобщения полей зрения ЖК-очками, что говорит о важности восстановления у детей сенсорной фузии для последующей реабилитации остальных бинокулярных функций, таких как бинокулярное и стереоскопическое зрение. Пациенты, которые носили ЖК-очки отмечали удобство и комфортные условия лечения, что приводило к более высокому комплаенсу со стороны детей и желанию лечиться ЖК очками. Также мы не исключаем, что данная эффективность опосредована более выраженным и значимым действием ЖК-очков на зрительную систему пациента. Заключение Восстановление сенсорной фузии занимает важное место в реабилитации детей с косоглазием, так как позволяет уменьшить количество взрослых пациентов с нарушениями глазодвигательной системы [23]. Поиск современных способов проведения ортоптического лечения является важной задачей в реабилитации детей с нарушениями глазодвигательной функции, так как отсутствие сенсорной фузии приводит к невозможности сформировать бинокулярное зрение. До недавнего времени, сенсорную фузию возможно было восстановить только с применением раздельного режима мигания на синоптофоре. Данный способ лечения имеет ограничения по длительности проведения процедуры, а также возможен только в амбулаторных условиях. Также относительным недостатком данного метода является возможность использовать данный метод в течение 15 минут в день. Эффективность лечения методом попеременного разобщения полей зрения ЖК-очками оказалось гораздо выше, чем лечение с использованием традиционного ортоптического лечения на синоптофоре. При этом данный способ лечения может проводится в домашних условиях и не требует ежедневного посещения лечебного учреждения. Учитывая состояние ортотропии у большого количества пациентов одновременно с восстановлением сенсорной фузии, восстановилось и бинокулярное зрение. Проведенное после курса лечения ЖК-очками диплоптическое лечение позволяет впоследствии сформировать бинокулярное зрение у пациентов. Таким образом, данное исследование показало возможность более эффективного ортоптического лечения косоглазия у детей после проведения хирургического лечения косоглазия при содружественном сходящемся косоглазии и достижении состояния ортотропии и важность реабилитационных мероприятий в восстановлении как бинокулярного, так и стереоскопического зрения.

Список литературы

1. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Вербицкая Е.В., Аронов Д.М., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Бубнова М.Г., Буйлова Т.В., Мальцева М.Н., Мишина И.Е., Нестерин К.В., Никифоров В.В., Прокопенко С.В., Сарана А. М.О., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Хасанова Д.Р., Цыкунов М.Б., Шамалов Н.А., Яшков А.В. Применение международной классификации функционирования в процессе медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2018; 1(89): 2-9.

2. Тихонова Т.Г. Рефлексотерапия в педиатрической практике. Вестник восстановительной медицины. 2014; 4(62): 86-91.

3. Малаян Е.А. О возможности оптимизации восстановительного лечения миопии у детей с использованием факторов физического воздействия. Вестник восстановительной медицины. 2017; 6(82): 86-88.

4. Хан М.А., Иванов А.В., Рассулова М.А., Прикулс В.Ф., Микитченко Н.А. Актуальные вопросы применения магнитотерапии в педиатрии. Вестник восстановительной медицины. 2015; 6(70): 42-47.

5. Нефедьева Д.Л., Бодрова Р.А. Определение реабилитационного потенциала у недоношенных детей на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Вестник восстановительной медицины. 2015; 6(70): 2-9.

6. Кащенко Т.П. Бинокулярная зрительная система при содружественном косоглазии. Дис..д.м.н. Москва. 1978: 31 с.

7. Hemptinne C., Aerts F., Pellissier T., Ramirez Ruiz C., Alves Cardoso V., Vanderveken C., Yüksel D. Motor skills in children with strabismus. Journal of AAPOS. 2020; 24(2): 76.e1-76.e6. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2020.01.005

8. Birch, E. E. Stereopsis in infants and its developmental relation to visual acuity. Oxford University Press. London. 1993.

9. Huberman A.D. Mechanisms of eye-specific visual circuit development. Current Opinion in Neurobiology. 2007; (17): 73-80. https://doi.org/10.1016/j.conb.2007.01.005

10. Tychsen L. Can ophthalmologists repair the brain in infantile esotropia? Early surgery, stereopsis, monofixation syndrome, and the legacy of Marshall Parks. Journal of AAPOS. 2005; 9(6): 510-521. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2005.06.007

11. Sharma Pr. The pursuit of stereopsis. Journal of AAPOS. 2018; 22(1): 2.e1-2.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2017.10.009

12. Bagheri M., Farvardin M. The clinical effect of surgical timing in infantile exotropia. Journal of AAPOS. 2018; 22(3): 167-169.e1. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2017.12.004

13. Рычкова С.И., Лихванцева В.Г. Результаты использования альтернирующего предъявления стимулов в ортоптическом лечении у детей. Офтальмохирургия. 2019; (2): 50-58.

14. Григорян А.Ю., Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Ячменева Е.И. Применение жидкокристаллических очков для исследования и восстановления бинокулярных функций. Вестник офтальмологии. 1999; 115(1): 27-28.

15. Erbagci I., Okumus S., Oner V., Coskun E., Celik O., Oren B. Using liquid crystal glasses to treat ambyopia in children. Journal of AAPOS. 2015; 19(3): 257-259. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2015.04.001

16. Spierer A., Raz J., Benezra O., Herzog R., Cohen E., Karshai I., Benezra D. Treating amblyopia with liquid crystal glasses: a pilot study. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2010; 51(7): 3395-3398. https://doi.org/10.1167/iovs.09-4568

17. Wang J., Neely D., Galli J., Schliesser J., Graves A., Damarjian T., Kovarik J., Bowsher J., Smith H., Donaldson D., Haider K., Roberts G., Sprunger D., Plager D. A pilot randomized clinical trial of intermittent occlusion therapy liquid crystal glasses versus traditional patching for treatment of moderate unilateral amblyopia. Journal of AAPOS. 2016; 20(4): 326-331. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2016.05.014

18. Азнаурян И.Э., Шпак А.А., Баласанян В.О., Агагулян С.Г. Новый метод восстановления сенсорной фузии путем попеременного разобщения полей взора (предварительное сообщение). Российская детская офтальмология. 2018; (1): 20-24.

19. Азнаурян И.Э., Шпак А.А., Баласанян В.О., Азнаурян Э.И., Агагулян С.Г. Сравнение эффективности восстановления сенсорной фузии при лечении на синоптофоре и жидкокристаллическими очками детей с оперированным содружественным косоглазием. Офтальмохирургия. 2020; (1): 57-61.

20. Aznauryan I., Agagulyan S., Aznauryan E., Balasanyan V., Shpak A. New method of sensory fusion rehabilitation using intermittent occlusion with LCD glasses. Journal of AAPOS. 2018; 22(4): e20. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2018.07.068

21. Рычкова С.И., Щуко А.Г., Малышев В.В. Бинариметрия и жидкокристаллические очки в послеоперационной реабилитации детей с содружественным сходящимся косоглазием. Офтальмохирургия. 2008; (3): 24-26.

22. Rychkova S., Ninio J. Alternation frequency thresholds for stereopsis as a technique for exploring stereoscopic difficulties. i-Perception. 2011; (2): 50-68. https://doi.org/10.1068/i0398

23. Wang J.Y., Leske D.A., Hatt S.R., Holmes J.M. Diplopia after strabismus surgery for adults with nondiplopic childhood-onset strabismus. Journal of AAPOS. 2019; 23(6): 313.e1-313.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2019.07.005

Отправить рукопись Скачать PDF
Текст

Цитировать

Цитирований:

Подтверждение

Регистрация