Аннотация (русский):
В статье приведены особенности применения доменов Международной классификации функционирования (МКФ) на выборке пациентов с раком молочной железы в ходе реабилитационных мероприятий на фоне основного противоопухолевого лечения и в отсроченном периоде. Цель исследования. Оценить потребность пациентов с операбельным раком молочной железы в реабилитационных мероприятиях на различных этапах лечения. Результаты. У пациентов с операбельным раком молочной железы потребность в реабилитационных мероприятиях повышается в послеоперационном периоде и сохраняется в течение 12 месяцев после окончания лечения. Особого внимания требуют показатели физического и социального функционирования в подгруппах пациентов, получавших неоадъювантное химиотерапевтическое лечение: повышение утомляемости, нарастание массы тела, нестабильный эмоциональный фон накладывают значительные ограничения на социально-ролевое функционирование пациентов, снижая качество жизни и повышая риски, связанные с прогрессированием основного заболевания, обострением хронических заболеваний. При этом, пациенты, принимавшие участие в программе реабилитационных мероприятий в рамках биопсихосоциального подхода, демонстрировали лучшие показатели функционирования после окончания лечения в течение всего периода наблюдения: в подгруппе пациентов, получавших химиотерапию и реабилитацию в рамках биопсихосоциальной модели, динамика потребности в восстановлении функционирования стремилась к средним показателям по доменам «b4552 Утомляемость» - 21%, «b4551 Аэробный резерв» - 18%, «d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок» - 39%, «b710 Функции подвижности верхней конечности» - 29%, самообслуживание («d510 Мытье»; «d540 Одевание») - 21%, «b455 Функции толерантности к физической нагрузке» - 22%. В подгруппе пациентов, получавших реабилитацию по назначению врача, наблюдался рост потребностей в реабилитации по доменам: «d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок» - 45%, «b4552 Утомляемость» - 28%, самообслуживание («d510 Мытье»; «d540 Одевание») - 32%, «b455 Функции толерантности к физической нагрузке» - 30%. Выводы. Результаты исследования позволяют говорить о положительном влиянии реабилитационных мероприятий в рамках биопсихосоциальной модели на показатели функционирования пациентов с операбельным раком молочной железы.

Ключевые слова:
реабилитация, рак молочной железы, биопсихосоциальная модель, психологическая реабилитация, физическое функционирование

Процесс лечения пациентов с операбельным раком молочной железы (РМЖ) является длительным и многокомпонентным, включающим в себя, оперативное лечение, неоадъювантную / адъювантную химиотерапию, лучевую терапию, в ряде случаев таргетную и гормональную терапию [1, 2]. Последствия лечения представлены многофункциональными нарушениями, способными ограничивать участие пациентов в повседневной активности и приводящими к инвалидности, что делает необходимым осуществление процесса реабилитации в рамках биопсихосоциального подхода мультидисциплинарной командой специалистов и использование диагностического инструментария, позволяющего выявить многочисленные нарушения [3, 4, 5]. Биопсихосоциальная модель рассматривает процесс реабилитации с позиции биологического (генетические, анатомические, физиологические, биохимические особенности и др.), психологического (психические процессы, индивидуальные психологические особенности личности и поведения) и социального (социальное микроокружение, культурные факторы и др.) компонентов, которые редко рассматриваются как единое целое в большинстве клинических случаев. С позиции биопсихосоциального подхода, реабилитационные мероприятия осуществляются мультидисциплинарной командой специалистов, включающей онколога, врача по физической и реабилитационной медицине, инструктора-методиста по лечебной физкультуре, специалиста по эргореабилитации, медицинского психолога и средний медицинский персонал на всех этапах лечения больных. Медицинская реабилитация пациентов на стационарном или амбулаторном этапах в рамках биопсихосоциальной модели осуществляется в соответствии с универсальными принципами: пациент-центрированным подходом, мультидисциплинарностью, ранним началом реабилитационных мероприятий, непрерывностью, этапностью и преемственностью [12]. Инструментом, позволяющим наиболее полноценно отразить различные нарушения функционирования является международная классификация функционирования (МКФ), включающая в себя описание физических и психосоциальных проблем пациента, а также учитывающая факторы внешней среды [7, 8, 9]. Международная классификация функционирования является универсальной основой для описания функционирования с учетом детализации структур, функций, активности и участия, индивидуальных для каждого пациента, позволяющая рассматривать инвалидность и функциональные нарушения, как результат взаимодействия между состоянием здоровья и контекстуальными факторами [10, 11, 12]. Таким образом, МКФ предоставляет собой обширный набор категорий, с помощью которых функциональные нарушения могут быть подробно описаны с дополнительной ссылкой на контекстуальные факторы и, что является немаловажным, позволяет оценить динамику нарушений функционирования в процессе лечения и реабилитации пациентов с РМЖ [10, 15, 14]. В настоящее время отсутствуют рекомендации по физической нагрузке на различных этапах противоопухолевого лечения. У больных рРМЖ во время химиотерапии применение лечебных физических упражнений изучено недостаточно, хотя химиотерапия является основным фактором, определяющим возникновение и степень выраженности усталости [16, 17]. На сегодняшний день в большинстве рандомизированных исследований физических упражнений изучались аэробные тренировки [17, 18, 19, 20]. Однако комплексный метаанализ, включающий 44 исследования физических упражнений, выявил более значимое положительное воздействие на усталость для упражнений на сопротивление, чем для аэробных тренировок [19, 20]. Таким образом, актуальность данной работы обусловлена тем, что в настоящее время, по-прежнему отсутствуют единые стандарты и практические рекомендации реабилитации онкологических пациентов и, в частности, больных рРМЖ. Кроме того, отсутствует общепринятый алгоритм диагностики и выявления функциональных нарушений у пациентов с рРМЖ, а также, методики оценки эффективности осуществляемых реабилитационных мероприятий. Материал и методы исследования Для оценки потребности в реабилитации и эффективности реабилитационных мероприятий в рамках биопсихосоциального подхода у пациентов с ранним РМЖ (рРМЖ) проведена научно-исследовательская работа на базе отделения реабилитации и хирургического отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Материалы исследования включали сведения о 228 пациентов с рРМЖ IIa, IIb, IIIa стадий, получивших комплексное лечение. Возраст пациентов составил от 30 до 70 лет (медиана 52, 47 лет). Распределение пациентов в соответствии с возрастными критериями ВОЗ было следующим: молодой возраст (18-44) 31 пациент (27,19%), средний возраст (45-60) 53 пациента (46,49%) и пожилой возраст (61-75) 34 пациента (29,82%). Биологический тип РМЖ был представлен в большинстве случаев люминальным А подтипом - 45 (39,47%) пациентов, люминальный В тип РМЖ наблюдался у 27 (23,68%) пациентов, HER2 положительный и трижды-негативный подтипы выявлены у 23 (20,17%) и 19 (16,66%) пациентов соответственно. В исследуемой популяции преобладали пациенты со IIа стадией заболевания - 45 (39,47%), IIb стадия выявлена у 35 (30,70%) пациентов и IIIа стадия диагностирована у 34 (29,82%) больных. В зависимости от характера оперативного лечения пациенты распределены следующим образом: 56 (49,12%) пациентам выполнена органосохраняющая операция, 39 (34,21%) пациентам выполнена радикальная мастэктомия и 19 (16,67%) пациентам - мастэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом. Для соблюдения однородности выборки были подобраны однотипно пролеченные пациенты: всем больным в неоадъювантном режиме проведена химиотерапия по схеме АС (доксорубицин / циклофосфамид), с последующим оперативным лечением, адъювантной таксан-содержащей химиотерапией, больные HER2+ раком получали таргетную терапию трастузумабом в комбинации с таксанами, далее больным проведен курс адъювантной лучевой терапии, после завершения лечения, больные с люминальным подтипом РМЖ получали адъювантную гормональную терапию в течение 5 лет. Критерием невключения и исключения пациентов из исследования было наличие, либо развитие значимой сопутствующей патологии, препятствующей проведению исследования. В основную группу включено 114 пациентов, которые на протяжении лечения получали реабилитационные мероприятия в рамках биопсихосоциального подхода мультидисциплинарной командой специалистов, включающей онколога, клинического психолога, инструктора ЛФК, средний медицинский персонал на всех этапах лечения. Контрольная группа также включала 114 пациентов и была сформирована ретроспективно по методике «попарного отбора»: были подобраны больные, сопоставимые по возрасту, лечению в соответствии с биологическим подтипом и стадией заболевания. Пациенты контрольной группы получали физическую и психологическую реабилитацию по назначению врача. Научно-исследовательская работа была одобрена локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Все больные до включения в научно-исследовательскую работу подписывали информированное согласие. Пациенты обеих групп распределены на подгруппы в зависимости от наличия неоадъювантной химиотерапии и проводимых реабилитационных мероприятий: подгруппы пациентов, получавших НАПХТ, составили по 76 человек (далее в тексте - подгруппы 1, 3); подгруппы пациентов, не получавшая НАПХТ, составили по 38 человек (далее в тексте - подгруппы 2, 4). Химиотерапия проводилась в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению рака молочной железы [21]. На основании изучения мета-анализов и литературных данных, предложен на апробацию комплекс лечебных физических упражнений, который проводился пациентам на всех этапах лечения: предоперационном (предреабилитация), раннем (1 этап) и отсроченном (2 этап) послеоперационном и амбулаторном (3 этап) [22]. Основными принципами лечебных физических упражнений являлись: Лечебная физическая культура (ЛФК) в предоперационном периоде имела своей целью обучение пациентов с рРМЖ правильному диафрагмальному дыханию, приемам откашливания и смене положения тела в постели, физические упражнения представлены как аэробной, так и анаэробной нагрузкой. 1. В раннем (1-3 суток после операции) послеоперационном периоде с пациентами персонализированно проводились индивидуальные занятия, направленные на конкретные нарушения функционирования (например, проявления стресса, общую слабость, нарушения сна, болевой синдром). Пациенты обеих групп выполняли диафрагмальное дыхание, пальчиковую гимнастику, повороты головы и шеи, общеукрепляющие физические упражнения для здоровой руки и нижних конечностей. 2. В отсроченном (4-7 суток после операции) периоде, после снятия дренажной системы, осуществлялась подготовка к восстановлению общей двигательной активности и объему движений в плечевом суставе с оперированной стороны. - было продолжено выполнение дыхательной и пальчиковой гимнастики, поворотов головы и шеи, физических упражнений для верхних и нижних конечностей, с учетом вынужденных п/о двигательных ограничений; - ЛФК проводилась 1 раз в день в медленном темпе, длительностью 20-25 мин. 3. ЛФК на амбулаторном этапе (с 8-го по 21-й день после операции) проводилась в групповой форме 1 раз в день, под руководством инструктора ЛФК, продолжительностью 25-30 минут. 4. Спустя 3 недели после операции проводились групповые занятия ЛФК с различным спортивным инвентарем (гимнастические палки, мячи, экспандер-ленты, фитболы и др.), с нагрузкой на все группы мышц. - ЛФК проводилась в режиме средней интенсивности (3-6 MET, 150 минут в неделю, 12 недель) сочеталась с коррекцией диеты в зависимости от индекса массы тела и сопутствующей патологии. Психологическая реабилитация проводилась на всех этапах лечения в течение 40-60 минут 1-2 раза в неделю. В психологическую реабилитацию были включены методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, психологическая коррекция тревоги, ночного сна). Коррекция психогенных реакций и функциональных нарушений пациентов (нарушение сна, снижение аппетита, соматоформные вегетативные нарушения) проводилась в рамках когнитивно-поведенческой терапии, включала методики психологической коррекции, реструктуризации, обучение навыкам отслеживания иррациональных установок, обучение навыкам совладения со стрессом по схеме АВС (информирование пациента о возможных психических реакциях, способах совладения с ними, обучение навыкам совладения со стрессом). Исследование нарушенных функций осуществлялось с использованием разработанного международными экспертами и одобренного Всемирной организацией здравоохранения комплексного базового набора МКФ для пациентов с РМЖ [9, 10, 15], включающего 26 категорий функций организма, 9 - структур, 23 - активности и участия и 23 фактора окружающей среды. Оценка потребности в реабилитационных мероприятиях проводилась с использованием разработанной авторами статьи анкеты, на основании утверждённого базового набора МКФ, включающей закрытые вопросы о нарушениях функциональности (физической, психической, социальной). Анкета основана на самоотчете пациентов о нарушениях, где 1 баллу соответствует отсутствие нарушения, 2 баллам - наличие нарушения функционирования. Каждому блоку вопросов присвоен соответствующий домен МКФ (Таблица 1). Описательная статистика выполнена с помощью t-критерия Стьюдента, различия считались значимыми при p<0,05. Таблица 1. Анкета на основании базового набора МКФ для пациентов рРМЖ (фрагмент) Table 1. Questionnaire based on the basic set of ICF for breast cancer patients (fragment) Вопрос / Question Домен МКФ / ICF domain Функции организма / Organism's functions Отмечали ли Вы боль в руке, плече или кисти? / Have you experienced pain in your arm, shoulder or hand? b280 Ощущение боли / b280 Sensation of pain Возникал/имеется ли отек руки, кисти? / Has / is there swelling of the hand, hand? b435 Функции иммунной системы / b435 Immune system functions Отмечали ли Вы чувство утомляемости? / Have you noticed a feeling of fatigue? b455 Функции толерантности к физической нагрузке / b455 Exercise tolerance functions Был ли Ваш вес стабильным? / Has your weight been stable? b530 Функции сохранения массы тела / b530 Weight conservation functions Отмечали ли Вы тугоподвижность кисти, руки, плеча? / Have you noticed stiffness of the hand, arm, shoulder? b710 функции подвижности суставов / b710 joint mobility function Структуры организма / Body structures Были ли у Вас повреждения (в т.ч. хирургические вмешательства) лимфатических узлов? / Have you had any damage (including surgery) of the lymph nodes? s420 Структура иммунной системы / s420 Structure of the immune system Были ли у Вас повреждения (в т.ч. хирургические вмешательства) мышц, связок, костей области плеча? / Have you had any injuries (including surgical interventions) of muscles, ligaments, bones of the shoulder area? s720Структура области плеча / s720 Shoulder area structure Были ли у Вас повреждения (в т.ч. хирургические вмешательства) суставов, мышц, связок кисти; пальцев кисти? / Have you had any injuries (including surgical interventions) of joints, muscles, ligaments of the hand; fingers of the hand? s730Структура верхней конечности / s730 Upper limb structure Активность и участие / Activity and participation Возникали ли у Вас повторяющиеся мысли/воспоминания о стрессовом событии? / Do you have recurring washes / memories of a stressful event? Возникало ли у Вас чувство тревоги, страха при воспоминании о стрессовом событии? / Did you have a feeling of anxiety, fear when remembering a stressful event? d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок / d240 Overcoming stress and other psychological stress Испытывали ли Вы трудности при мытье частей и всего тела, вытирании полотенцем? / Have you experienced difficulties in washing your body, its individual parts, or your head? d510 Мытье частей и всего тела, вытирание полотенцем / d510 Washing parts and whole body, drying with a towel Испытывали ли Вы трудности при надевании одежды? / Have you had difficulty putting on your clothes? d540 Одевание / d540 Dress Up Возникали ли у Вас трудности во время мытья посуды, протирании поверхностей? / Have you encountered any difficulties while washing dishes, wiping surfaces? d640 Выполнение работы по дому / d640 Doing chores Возникали ли у Вас трудности во время мытья пола, уборки комнат; туалета, подсобных помещений? / Have you had any difficulties while washing the floor, cleaning rooms; toilet, utility rooms? Результаты исследования и их обсуждение На предоперационном этапе наблюдается потребность в восстановлении физического, психического и социального функционирования в подгруппах 1 и 3. Большинство пациентов (86% пациентов 1 подгруппы и 79% пациентов 3 подгруппы) демонстрируют потребность в психологической поддержке по домену «d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок» (t=2,12; p=0,037). Также в данных подгруппах 74% и 73% пациентов соответственно отмечают потребность в коррекции уровня утомляемости при умеренной физической нагрузке по домену «b4552 Утомляемость» (t=2,19; р=0,032). 38% и 36% пациентов 1 и 3 подгрупп соответственно отмечают необходимость в коррекции функции дыхания по домену «b4551 Аэробный резерв» (t=2,16; р=0,004) (Таблица 2). Таблица 2. Описательная статистика потребности в реабилитационных мероприятиях для подгрупп пациентов на предоперационном этапе Table 2. Descriptive statistics of the need for rehabilitation measures for subgroups of the preoperative stage Домен МКФ / ICF domain Подгруппы пациентов / Subgroups of patients Достоверность различий / Validity of differences Подгруппы пациентов / Subgroups of patients Достоверность различий / Validity of differences 1 (N=76) 3 (N=76) t p 2 (N=38) 4 (N=38) t p d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок / d240 Overcoming stress and other psychological stress 1,51±0,50 1,91±0,50 2,12 0,037 1,41±0,49 1,84±0,42 2,21 0,032 b710 Функции подвижности верхней конечности / b710 Upper limb mobility functions b7100 Подвижность одного сустава / b7100 Single joint mobility 1,13±0,33 1,19±0,29 0,85 0,399 1,07±0,27 1,09±0,29 0,85 0,399 d510 Мытье частей и всего тела, вытирание полотенцем / d510 Washing parts and whole body, drying with a towel 1 1,07±0,26 1,75 0,084 1 1 1,75 0,084 d540 Одевание / d540 Dress Up 1 1 - - 1 1 - d640 Выполнение работы по дому / d640 Doing chores 1,09±0,29 1,21±0,32 2,89 0,001 1,05±0,22 1,09±0,29 0,89 0,374 b530 Функции сохранения массы тела / b530 Weight conservation functions 1,42±0,42 1,76±0,42 2,06 0,043 1,1±0,49 1,13±0,36 2,06 0,043 b280 Ощущение боли / b280 Sensation of pain 1 1 - - 1 1 - b455 Функции толерантности к физической нагрузке / b455 Exercise tolerance functions b4551 Аэробный резерв / b4551 Aerobic reserve 1,26±0,45 1,84±0,21 2,16 0,004 1,05±0,36 1,11±0,32 2,17 0,039 b4552 Утомляемость / b4552 Fatigue 1,35±0,49 1,63±0,49 2,19 0,032 1 1,16±0,45 2,19 0,032 s420 Структура иммунной системы / s420 Structure of the immune system s4200 Лимфатические сосуды / s4200 Lymphatic vessels 1 1 - - 1 1 - s4201 Лимфатические узлы / s4201 Lymph nodes 1 1 - - 1 1 - s720Структура области плеча / s720 Shoulder area structure 1 1 - - 1 1 - - Отмечается низкая потребность в восстановлении функционирования в подгруппах пациентов, которые не получали НАПХТ: обращает на себя внимание физическое и психическое состояние. В подгруппах 2 (67% пациентов) и 4 (68% пациентов) наблюдается потребность в психологической коррекции по домену «d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок» (t=2,21; p=0,032), что можно расценивать как ответ на пролонгированные стрессовые события, обусловленные диагностированием заболевания, близостью оперативного вмешательства и его возможными последствиями (косметические изменения, п/о осложнения). Данные показатели являются условно нормальными на предоперационном этапе лечения онкозаболевания и снижаются к послеоперационному этапу. По домену «b4552 Утомляемость» в обеих подгруппах наблюдаются средние показатели (t=1,16; р=0,032), что можно расценивать, как приемлемый для данных пациентов уровень физического функционирования, обусловленный образом жизни, индивидуальными особенностями: 21% пациентов 2 подгруппы и 20% пациентов 4 подгруппы отметили необходимость в коррекции выносливости (Таблица 3). На послеоперационном этапе отмечается рост показателей нарушения функционирования, обусловленных оперативным лечением и периодом восстановления, во всех подгруппах. У пациентов всех подгрупп возникают трудности в самообслуживании: потребность в реабилитации по домену «d510 Мытье» (Подгруппы 1 и 3, t=3,6; р=0,000; Подгруппы 2 и 4, t=2,21; р=0,032) отмечают 73% пациентов 1 подгруппы, 69% пациентов 2 подгруппы, 71% - 3 подгруппы, 76% - 4 подгруппы; потребность в реабилитации по домену «d540 Одевание» (Подгруппы 1 и 3, t=2,21; р=0,03; Подгруппы 2 и 4, t=2,77; р=0,008) отмечают 87% 1 подгруппы, 81% 2 подгруппы, 84% 3 подгруппы и 76% 4 подгруппы. У 37% пациентов 1 подгруппы, 21% пациентов 2 подгруппы, 42% пациентов 3 подгруппы и 25% пациентов 4 подгруппы снижается толерантность к физической нагрузке, двигательная активность сопровождается одышкой - «b4551 Аэробный резерв» (Подгруппы 1 и 3, t=3,27; р=0,001; Подгруппы 2 и 4, t=2,47; р=0,015), «b4552 Утомляемость» (Подгруппы 1 и 3, t=2,03; р=0,046; Подгруппы 2 и 4, t=2,12; р=0,04); болевые ощущения, снижающие двигательную активность - «b280 Ощущение боли» (Подгруппы 1 и 3, t=2,33; р=0,023; Подгруппы 2 и 4, t=2,50; р=0,016). При этом физическое и психическое функционирование пациентов подгрупп 1 и 2 снижается незначительно, в отличие от пациентов подгрупп 3 и 4 (Таблица 4, 5). Реабилитационные мероприятия, проводимые в подгруппах 1 и 2, были направлены на сохранение уровня функционирования (физического, психического и социального), что в дальнейшем позволило данным пациентам сохранить качество жизни и средние показатели по доменам МКФ. Таблица 4. Описательная статистика потребности в реабилитационных мероприятиях для подгрупп пациентов на послеоперационном этапе Table 4. Descriptive statistics of the need for rehabilitation measures for subgroups at the postoperative stage Домен МКФ / ICF domain Подгруппы пациентов / Subgroups of patients Достоверность различий / Validity of differences Подгруппы пациентов / Subgroups of patients Достоверность различий / Validity of differences 1 (N=76) 3 (N=76) t p 2 (N=38) 4 (N=38) t p d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок / d240 Overcoming stress and other psychological stress d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок / d240 Overcoming stress and other psychological stress 1,39±0,5 1,5±0,08 2,47 0,015 1,19±0,51 1,72±0,42 0,47 0,642 b710 Функции подвижности верхней конечности / b710 Upper limb mobility functions b710 Функции подвижности верхней конечности / b710 Upper limb mobility functions 1,48±0,51 1,6±0,49 3,6 0,000 1,53±0,42 1,78±0,42 2.35 0,012 d510 Мытье частей и всего тела, вытирание полотенцем / d510 Washing parts and whole body, drying with a towel d510 Мытье частей и всего тела, вытирание полотенцем / d510 Washing parts and whole body, drying with a towel 1,65±0,48 1,82±0,48 3,6 0,000 1,58±0,51 1,78±0,42 2,21 0,032 d540 Одевание / d540 Dress Up d540 Одевание / d540 Dress Up 1,43±0,51 1,55±0,5 2,21 0,030 1,53±0,51 1,8±0,40 2,77 0,008 d640 Выполнение работы по дому / d640 Doing chores d640 Выполнение работы по дому / d640 Doing chores - - - - - - - b530 Функции сохранения массы тела / b530 Weight conservation functions b530 Функции сохранения массы тела / b530 Weight conservation functions 1 1 - - 1 1 - b280 Ощущение боли / b280 Sensation of pain b280 Ощущение боли / b280 Sensation of pain 1,5±0,5 1,52±0,51 2,33 0,023 1,48±0,48 1,58±0,45 2,50 0,016 b455 Функции толерантности к физической нагрузке / b455 Exercise tolerance functions b455 Функции толерантности к физической нагрузке / b455 Exercise tolerance functions 1,48±0,24 1,95±0,51 3,27 0,001 1,11±0,32 1,68±0,48 2,47 0,015 b4552 Утомляемость / b4552 Fatigue 1,43±0,51 1,75±0,5 2,03 0,046 1,28±0,51 1,48±0,45 2,12 0,040 s420 Структура иммунной системы s420 Structure of the immune system s420 Структура иммунной системы / s420 Structure of the immune system 2 2 - - 2 2 - s4201 Лимфатические узлы / s4201 Lymph nodes 2 2 - - 2 2 - s720Структура области плеча s720 Shoulder area structure s720 Структура области плеча / s720 Shoulder area structure 2 2 - - 2 2 - - Результаты исследования спустя 6 и 12 месяцев позволяют говорить о достаточно стабильном уровне функционирования в подгруппах 2 и 4, в отличие от подгрупп 1 и 3, где к 12 месяцу наблюдения отмечалось нарастание утомляемости у 40% и 47% пациентов соответственно (t=2,03; р=0,046), ограничения подвижности сустава верхней конечности у 37% и 42% (t=2,12; р=0,037), изменение веса у 43% и 52% (t=3,27; р=0,001), а также снижение активности в выполнении работы по дому у 43% и 51% (t=2,30; р=0,024;) при этом отмечается рост потребности в преодолении стресса и психологических нагрузок (76%) (t=2,10; р=0,039;), самообслуживания (36%) (мытье (t=2,30; р=0,024;); одевание (t=2,83; р=0,006), болевых ощущений (27%) (р=0,000), аэробного резерва (45%) (t=3,27; р=0,001) в 3 подгруппе по сравнению с другими подгруппами (Таблица 6,7). Основные реабилитационные мероприятия, включающие разучивание комплекса ЛФК для самостоятельных занятий, психологическую коррекцию и выработку навыка совладания со стрессом, были завершены к этапу окончания основного лечения в подгруппах 1 и 3. Период 6 и 12 месяцев после окончания лечения пациенты данных подгрупп получали консультации специалистов мультидисциплинарной команды по необходимости. Таблица 6. Описательная статистика потребности в реабилитационных мероприятиях для подгрупп пациентов спустя 6 и 12 месяцев Table 6. Descriptive statistics of the need for rehabilitation interventions for subgroups after 6 and 12 months Домен МКФ / ICF domain Подгруппы пациентов / Subgroups of patients Достоверность различий / Validity of differences Подгруппы пациентов Subgroups of patients Достоверность различий / Validity of differences 1 (N=40) 3 (N=27) t p 2 (N=23) 4 (N=19) t p Спустя 6 месяцев / 6 months later d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок / d240 Overcoming stress and other psychological stress d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок / d240 Overcoming stress and other psychological stress 1,38±0,48 1,53±0,51 2.12 0,037 1,22±0,42 1,43±0,51 2,77 0,008 b710 Функции подвижности верхней конечности / b710 Upper limb mobility functions b710 Функции подвижности верхней конечности / b710 Upper limb mobility functions 1,25±0,43 1,69±0,51 2,06 0,043 1,12±0,49 1,54±0,49 2,40 0,021 d510 Мытье частей и всего тела, вытирание полотенцем / d510 Washing parts and whole body, drying with a towel d510 Мытье частей и всего тела, вытирание полотенцем / d510 Washing parts and whole body, drying with a towel 1,10±0,30 1.34±0,32 2,12 0,037 1,02±0,42 1,32±0,27 2,20 0,033 d540 Одевание / d540 Dress Up d540 Одевание / d540 Dress Up 1,07±0,26 1,5±0,27 2,83 0,006 1,04±0,21 1,31±0,32 0,34 0,732 d640 Выполнение работы по дому / d640 Doing chores d640 Выполнение работы по дому / d640 Doing chores 1,18±0,38 1,31±0,40 2,12 0,037 1,15±0,5 1,39±0,36 2,12 0,040 b530 Функции сохранения массы тела / b530 Weight conservation functions b530 Функции сохранения массы тела / b530 Weight conservation functions 1,15±0,36 1,37±0,49 2,20 0,031 1,15±0,36 1,37±0,49 2,20 0,031 b280 Ощущение боли / b280 Sensation of pain b280 Ощущение боли / b280 Sensation of pain 1 1 - - 1 1 - b455 Функции толерантности к физической нагрузке / b455 Exercise tolerance functions b455 Функции толерантности к физической нагрузке / b455 Exercise tolerance functions 1,2±0,30 1,5±0,32 3,27 0,001 1,13±0,34 1,51±0,32 2,87 0,004 b4552 Утомляемость / b4552 Fatigue 1,25±0,43 1,66±0,37 2,03 0,046 1,13±0,34 1,78±0,45 2,12 0,040 s420 Структура иммунной системы / s420 Structure of the immune system s420 Структура иммунной системы / s420 Structure of the immune system 2 2 - - 2 2 - s4201 Лимфатические узлы / s4201 Lymph nodes 2 2 - - 2 2 - s720Структура области плеча / s720 Shoulder area structure s720Структура области плеча / s720 Shoulder area structure 2 2 - - 2 2 - - Спустя 12 месяцев / 12 months later d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок / d240 Overcoming stress and other psychological stress d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок / d240 Overcoming stress and other psychological stress 1,27±0,49 1,55±0,5 2.10 0,039 1,29±0,5 1,63±0,49 0,25 0,805 b710 Функции подвижности верхней конечности / b710 Upper limb mobility functions b710 Функции подвижности верхней конечности / b710 Upper limb mobility functions 1,38±0,48 1,78±0,51 2,12 0,037 1,12±0,51 1,56±0,42 2,12 0,040 d510 Мытье частей и всего тела, вытирание полотенцем / d510 Washing parts and whole body, drying with a towel d510 Мытье частей и всего тела, вытирание полотенцем / d510 Washing parts and whole body, drying with a towel 1,13±0,33 1,19±0,40 2,30 0,024 1,09±0,5 1,37±0,42 2,12 0,040 d540 Одевание / d540 Dress Up d540 Одевание / d540 Dress Up 1,11±0,26 1,67±0,51 2,83 0,006 1,11±0,32 1,35±0,49 2,40 0,021 d640 Выполнение работы по дому / d640 Doing chores d640 Выполнение работы по дому / d640 Doing chores 1,25±0,43 1,58±0,51 2,30 0,024 1,22±0,42 1,43±0,51 2,34 0,024 b530 Функции сохранения массы тела / b530 Weight conservation functions b530 Функции сохранения массы тела / b530 Weight conservation functions 1,10±0,30 1,39±0,40 3,27 0,001 1,11±0,32 1,39±0,5 2,12 0,040 b280 Ощущение боли / b280 Sensation of pain b280 Ощущение боли / b280 Sensation of pain 1 1 - - 1 1 - b455 Функции толерантности к физической нагрузке / b455 Exercise tolerance functions b455 Функции толерантности к физической нагрузке / b455 Exercise tolerance functions 1,10±0,30 1,21±0,32 3,27 0,001 1,13±0,34 1,61±0,32 2,25 0,005 b4552 Утомляемость/ b4552 Fatigue 1,2±0,5 1,69±0,49 2,03 0,046 1,16±0,45 1,79±0,45 2,16 0,037 s420 Структура иммунной системы / s420 Structure of the immune system s420 Структура иммунной системы / s420 Structure of the immune system 2 2 - - 2 2 - s4201 Лимфатические узлы / s4201 Lymph nodes 2 2 - - 2 2 - s720 Структура области плеча / s720 Shoulder area structure s720 Структура области плеча / s720 Shoulder area structure 2 2 - - 2 2 - - По результатам исследования, можно сделать вывод о том, что пациенты, получавшие реабилитационные мероприятия в рамках биопсихосоциальной модели, демонстрировали снижение потребности в реабилитации к 12 месяцу, а к 6 месяцу отмечалось их сближение с показателями предоперационного периода. Выводы Таким образом по результатам исследования можно говорить о том, что потребность в реабилитационных мероприятиях во всех подгруппах повышается в послеоперационном периоде и сохраняется в течение 12 месяцев после окончания лечения. Особого внимания требуют показатели физического и социального функционирования в подгруппах пациентов, получавших предоперационную химиотерапию: ограничение в подвижности плечевого сустава верхней конечности со стороны оперативного вмешательства отмечают 37% пациентов 1 подгруппы, 42% пациентов 3 подгруппы, повышение утомляемости отмечают 40% пациентов 1 подгруппы, 47% пациентов 3 подгруппы, нарастание массы тела у 43% и 52% пациентов в 1 и 3 группах соответственно, нестабильный эмоциональный фон у 40% пациентов 1 подгруппы и 47% пациентов 3 подгруппы накладывают значительные ограничения на социально-ролевое функционирование пациентов, снижая качество жизни и повышая риски, связанные с прогрессированием основного заболевания, обострением хронических заболеваний. При этом, пациенты, принимавшие участие в программе реабилитационных мероприятий в рамках биопсихосоциального подхода, демонстрировали лучшие показатели функционирования после окончания лечения в течение всего периода наблюдения: в подгруппе 1 динамика потребности в восстановлении функционирования стремилась к средним показателям по доменам «b4552 Утомляемость» 21%, «b4551 Аэробный резерв» 18%, «d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок» 39%, «b710 Функции подвижности верхней конечности» 29%, самообслуживание («d510 Мытье»; «d540 Одевание») 21%, «b455 Функции толерантности к физической нагрузке» 22%. В подгруппе 4 наблюдался рост потребностей в реабилитации по доменам: «d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок» 45%, «b4552 Утомляемость» 28%, самообслуживание («d510 Мытье»; «d540 Одевание») 32%, «b455 Функции толерантности к физической нагрузке» 30%. Исходя из результатов исследования, можно говорить о том, что реализация реабилитационных мероприятий в рамках биопсихосоциальной модели снижает потребность в реабилитации - пациенты основной группы демонстрировали снижение потребности в реабилитационных мероприятиях: к 6 месяцу наблюдения отмечалось сближение показателей потребности в реабилитационных мероприятиях с показателями предоперационного периода, а к 12 месяцу потребность в физической и социальной реабилитации снижалась с 65% до 33%, а необходимость в психологической реабилитации снижалась с 79% до 63%, по сравнению с контрольной группой.

1. Семиглазова Т.Ю., Клюге В.А., Каспаров Б.С., Кондратьева К.О., Крутов А.А., Зернова М.А. Международная модель реабилитации онкологических больных. Медицинский Совет. 2018; (10): 108-116.

2. Alfano C.M., Ganz P.A., Rowland J.H., Hahn E.E. Cancer survivorship and cancer rehabilitation: revitalizing the link. Journal of Clinical Oncology. 2012; 30(9): 904-906. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.37.1674

3. Brockow T., Duddeck K., Geyh S., Scharzkopf S.R., Weigl M., Franke T., et al. Identifying the concepts contained in outcome measures of clinical trials on breast cancer using the International Classification of Functioning, Disability and Health as a reference. Journal of Rehabilitation Medicine. 2004; (44): 43-8. https://doi.org/10.1080/16501960410015434

4. World Health Organization. How to use the ICF: A practical manual for using the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Exposure draft for comment. October 2013. Geneva: WHO, 127.

5. Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Иванова Г.Е. Базовые принципы медицинской реабилитации, реабилитационный диагноз в категориях МКФ и реабилитационный план. Вестник восстановительной медицины. 2017; (2): 16-22.

6. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Буйлова Т.В., Мальцева М.Н., Мишина И.Е., Прокопенко С.В., Сарана А.М., Стаховская Л.В., Хасанова Д.Р., Цыкунов М.Б., Шамалов Н.А., Суворов А.Ю., Шмонин А.А. Как организовать медицинскую реабилитацию? Вестник восстановительной медицины. 2018; 2(84): 2-12.

7. Официальный сайт Международной классификации функционирования. Доступно на: http://apps.who.int/classifications/icfbrowser

8. Холмогорова А.Б., Рычкова О.В. 40 лет биопсихосоциальной модели: что нового? Социальная психология и общество. 2017; 8(4): 8-31. https://doi.org/10.17759/sps.2017080402

9. Khan F., Amatya B., Ng L., Demetrios M., Pallant J.F. Relevance and completeness of the international classification of functioning, disability and health (ICF) comprehensive breast cancer core set: the patient perspective in an Australian community cohort. Journal of Rehabilitation Medicine. 2012; 44(7): 570-580. https://doi.org/10.2340/16501977-0972

10. Brach M., Cieza A., Stucki G., Füssl M., Cole A., Ellerin B., Fialka-Moser V., Kostanjsek N., Melvin J. ICF Core Sets for breast cancer. Journal of Rehabilitation Medicine. 2004; (44): 121-7. https://doi.org/10.1080/16501960410016811

11. Bornbaum C.C., Doyle P.C., Skarakis-Doyle E., Theurer J.A. A critical exploration of the international classification of functioning, disability, and health (ICF) framework from the perspective of oncology: recommendations for revision. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2013; (6): 75-86. https://doi.org/10.2147/JMDH.S40020

12. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Вербицкая Е.В., Аронов Д.М., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Бубнова М.Г., Буйлова Т.В., Мальцева М.Н., Мишина И.Е., Нестерин К.В., Никифоров В.В., Прокопенко С.В., Сарана А.М., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Хасанова Д.Р., Цыкунов М.Б., Шамалов Н.А., Яшков А.В. Применение международной классификации функционирования в процессе медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2018; 6(88): 2-77.

13. Мельникова Е.В., Буйлова Т.В., Бодрова Р.А., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Использование международной классификации функционирования (МКФ) в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации: инструкция для специалистов. Вестник восстановительной медицины. 2017; 6(82): 7-20.

14. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шамалов Н.А., Бодрова Р.А., Шмонин А.А., Суворов А.Ю., Нырков Г.В., Тулупов Д.О. Использование МКФ и оценочных шкал в медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2018; 3(85): 14-20.

15. Selb M., Escorpizo R., Kostanjsek N., Stucki G., Üstün B., Cieza A. A guide on how to develop an International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2015; 51(1): 105-117.

16. Susanne K., Michael F., Thomas S., Peter E., Andreas H. Predictors of fatigue in cancer patients: a longitudinal study. Supportive Care in Cancer. 2019; 27(9): 3463-3471. https://doi.org/10.1007/s00520-019-4660-4

17. Goedendorp M.M., Andrykowski M.A., Donovan K.A., Jim H.S., Phillips K.M., Small B.J., Laronga C., Jacobsen P.B. Prolonged impact of chemotherapy on fatigue in breast cancer survivors: a longitudinal comparison with radiotherapy-treated breast cancer survivors and noncancer controls. Cancer. 2012; 118(15): 3833-41. https://doi.org/10.1002/cncr.26226

18. Schmidt M.E., Wiskemann J., Armbrust P., Schneeweiss A., Ulrich C.M., Steindorf K. Effects of resistance exercise on fatigue and quality of life in breast cancer patients undergoing adjuvant chemotherapy: A randomized controlled trial. International Journal of Cancer. 2015; 137(2): 471-80. https://doi.org/10.1002/ijc.29383

19. Brown J.C., Huedo-Medina T.B., Pescatello L.S., Pescatello S.M., Ferrer R.A., Johnson B.T. Efficacy of exercise interventions in modulating cancer-related fatigue among adult cancer survivors: a meta-analysis. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. 2011; 20(1): 123-33. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-10-0988

20. Bekhet A.H., Abdallah A.R., Ismail H.M., Genena D.M., Osman N.A., El Khatib A., Abbas R.L. Benefits of Aerobic Exercise for Breast Cancer Survivors: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2019; 20(11): 3197-3209. https://doi.org/10.31557/APJCP.2019.20.11.3197

21. Официальный сайт Ассоциации онкологов России. Доступно на: https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/Rak_molochnoj_zhelezy.

22. Каспаров Б.С., Семиглазова Т.Ю., Ковлен Д.В., Пономаренко Г.Н., Клюге В.А. Наукометрический анализ доказательных исследований физических факторов реабилитации больных раком молочной железы. Злокачественные опухоли. 2018; 8(4): 5-12. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2018-8-4-5-12