Процесс лечения пациентов с операбельным раком молочной железы (РМЖ) является длительным и многокомпонентным, включающим в себя, оперативное лечение, неоадъювантную / адъювантную химиотерапию, лучевую терапию, в ряде случаев таргетную и гормональную терапию [1, 2]. Последствия лечения представлены многофункциональными нарушениями, способными ограничивать участие пациентов в повседневной активности и приводящими к инвалидности, что делает необходимым осуществление процесса реабилитации в рамках биопсихосоциального подхода мультидисциплинарной командой специалистов и использование диагностического инструментария, позволяющего выявить многочисленные нарушения [3, 4, 5]. Биопсихосоциальная модель рассматривает процесс реабилитации с позиции биологического (генетические, анатомические, физиологические, биохимические особенности и др.), психологического (психические процессы, индивидуальные психологические особенности личности и поведения) и социального (социальное микроокружение, культурные факторы и др.) компонентов, которые редко рассматриваются как единое целое в большинстве клинических случаев. С позиции биопсихосоциального подхода, реабилитационные мероприятия осуществляются мультидисциплинарной командой специалистов, включающей онколога, врача по физической и реабилитационной медицине, инструктора-методиста по лечебной физкультуре, специалиста по эргореабилитации, медицинского психолога и средний медицинский персонал на всех этапах лечения больных. Медицинская реабилитация пациентов на стационарном или амбулаторном этапах в рамках биопсихосоциальной модели осуществляется в соответствии с универсальными принципами: пациент-центрированным подходом, мультидисциплинарностью, ранним началом реабилитационных мероприятий, непрерывностью, этапностью и преемственностью [12]. Инструментом, позволяющим наиболее полноценно отразить различные нарушения функционирования является международная классификация функционирования (МКФ), включающая в себя описание физических и психосоциальных проблем пациента, а также учитывающая факторы внешней среды [7, 8, 9]. Международная классификация функционирования является универсальной основой для описания функционирования с учетом детализации структур, функций, активности и участия, индивидуальных для каждого пациента, позволяющая рассматривать инвалидность и функциональные нарушения, как результат взаимодействия между состоянием здоровья и контекстуальными факторами [10, 11, 12]. Таким образом, МКФ предоставляет собой обширный набор категорий, с помощью которых функциональные нарушения могут быть подробно описаны с дополнительной ссылкой на контекстуальные факторы и, что является немаловажным, позволяет оценить динамику нарушений функционирования в процессе лечения и реабилитации пациентов с РМЖ [10, 15, 14]. В настоящее время отсутствуют рекомендации по физической нагрузке на различных этапах противоопухолевого лечения. У больных рРМЖ во время химиотерапии применение лечебных физических упражнений изучено недостаточно, хотя химиотерапия является основным фактором, определяющим возникновение и степень выраженности усталости [16, 17]. На сегодняшний день в большинстве рандомизированных исследований физических упражнений изучались аэробные тренировки [17, 18, 19, 20]. Однако комплексный метаанализ, включающий 44 исследования физических упражнений, выявил более значимое положительное воздействие на усталость для упражнений на сопротивление, чем для аэробных тренировок [19, 20]. Таким образом, актуальность данной работы обусловлена тем, что в настоящее время, по-прежнему отсутствуют единые стандарты и практические рекомендации реабилитации онкологических пациентов и, в частности, больных рРМЖ. Кроме того, отсутствует общепринятый алгоритм диагностики и выявления функциональных нарушений у пациентов с рРМЖ, а также, методики оценки эффективности осуществляемых реабилитационных мероприятий. Материал и методы исследования Для оценки потребности в реабилитации и эффективности реабилитационных мероприятий в рамках биопсихосоциального подхода у пациентов с ранним РМЖ (рРМЖ) проведена научно-исследовательская работа на базе отделения реабилитации и хирургического отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Материалы исследования включали сведения о 228 пациентов с рРМЖ IIa, IIb, IIIa стадий, получивших комплексное лечение. Возраст пациентов составил от 30 до 70 лет (медиана 52, 47 лет). Распределение пациентов в соответствии с возрастными критериями ВОЗ было следующим: молодой возраст (18-44) 31 пациент (27,19%), средний возраст (45-60) 53 пациента (46,49%) и пожилой возраст (61-75) 34 пациента (29,82%). Биологический тип РМЖ был представлен в большинстве случаев люминальным А подтипом - 45 (39,47%) пациентов, люминальный В тип РМЖ наблюдался у 27 (23,68%) пациентов, HER2 положительный и трижды-негативный подтипы выявлены у 23 (20,17%) и 19 (16,66%) пациентов соответственно. В исследуемой популяции преобладали пациенты со IIа стадией заболевания - 45 (39,47%), IIb стадия выявлена у 35 (30,70%) пациентов и IIIа стадия диагностирована у 34 (29,82%) больных. В зависимости от характера оперативного лечения пациенты распределены следующим образом: 56 (49,12%) пациентам выполнена органосохраняющая операция, 39 (34,21%) пациентам выполнена радикальная мастэктомия и 19 (16,67%) пациентам - мастэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом. Для соблюдения однородности выборки были подобраны однотипно пролеченные пациенты: всем больным в неоадъювантном режиме проведена химиотерапия по схеме АС (доксорубицин / циклофосфамид), с последующим оперативным лечением, адъювантной таксан-содержащей химиотерапией, больные HER2+ раком получали таргетную терапию трастузумабом в комбинации с таксанами, далее больным проведен курс адъювантной лучевой терапии, после завершения лечения, больные с люминальным подтипом РМЖ получали адъювантную гормональную терапию в течение 5 лет. Критерием невключения и исключения пациентов из исследования было наличие, либо развитие значимой сопутствующей патологии, препятствующей проведению исследования. В основную группу включено 114 пациентов, которые на протяжении лечения получали реабилитационные мероприятия в рамках биопсихосоциального подхода мультидисциплинарной командой специалистов, включающей онколога, клинического психолога, инструктора ЛФК, средний медицинский персонал на всех этапах лечения. Контрольная группа также включала 114 пациентов и была сформирована ретроспективно по методике «попарного отбора»: были подобраны больные, сопоставимые по возрасту, лечению в соответствии с биологическим подтипом и стадией заболевания. Пациенты контрольной группы получали физическую и психологическую реабилитацию по назначению врача. Научно-исследовательская работа была одобрена локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Все больные до включения в научно-исследовательскую работу подписывали информированное согласие. Пациенты обеих групп распределены на подгруппы в зависимости от наличия неоадъювантной химиотерапии и проводимых реабилитационных мероприятий: подгруппы пациентов, получавших НАПХТ, составили по 76 человек (далее в тексте - подгруппы 1, 3); подгруппы пациентов, не получавшая НАПХТ, составили по 38 человек (далее в тексте - подгруппы 2, 4). Химиотерапия проводилась в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению рака молочной железы [21]. На основании изучения мета-анализов и литературных данных, предложен на апробацию комплекс лечебных физических упражнений, который проводился пациентам на всех этапах лечения: предоперационном (предреабилитация), раннем (1 этап) и отсроченном (2 этап) послеоперационном и амбулаторном (3 этап) [22]. Основными принципами лечебных физических упражнений являлись: Лечебная физическая культура (ЛФК) в предоперационном периоде имела своей целью обучение пациентов с рРМЖ правильному диафрагмальному дыханию, приемам откашливания и смене положения тела в постели, физические упражнения представлены как аэробной, так и анаэробной нагрузкой. 1. В раннем (1-3 суток после операции) послеоперационном периоде с пациентами персонализированно проводились индивидуальные занятия, направленные на конкретные нарушения функционирования (например, проявления стресса, общую слабость, нарушения сна, болевой синдром). Пациенты обеих групп выполняли диафрагмальное дыхание, пальчиковую гимнастику, повороты головы и шеи, общеукрепляющие физические упражнения для здоровой руки и нижних конечностей. 2. В отсроченном (4-7 суток после операции) периоде, после снятия дренажной системы, осуществлялась подготовка к восстановлению общей двигательной активности и объему движений в плечевом суставе с оперированной стороны. - было продолжено выполнение дыхательной и пальчиковой гимнастики, поворотов головы и шеи, физических упражнений для верхних и нижних конечностей, с учетом вынужденных п/о двигательных ограничений; - ЛФК проводилась 1 раз в день в медленном темпе, длительностью 20-25 мин. 3. ЛФК на амбулаторном этапе (с 8-го по 21-й день после операции) проводилась в групповой форме 1 раз в день, под руководством инструктора ЛФК, продолжительностью 25-30 минут. 4. Спустя 3 недели после операции проводились групповые занятия ЛФК с различным спортивным инвентарем (гимнастические палки, мячи, экспандер-ленты, фитболы и др.), с нагрузкой на все группы мышц. - ЛФК проводилась в режиме средней интенсивности (3-6 MET, 150 минут в неделю, 12 недель) сочеталась с коррекцией диеты в зависимости от индекса массы тела и сопутствующей патологии. Психологическая реабилитация проводилась на всех этапах лечения в течение 40-60 минут 1-2 раза в неделю. В психологическую реабилитацию были включены методики, направленные на работу со стрессом (методики релаксации, психологическая коррекция тревоги, ночного сна). Коррекция психогенных реакций и функциональных нарушений пациентов (нарушение сна, снижение аппетита, соматоформные вегетативные нарушения) проводилась в рамках когнитивно-поведенческой терапии, включала методики психологической коррекции, реструктуризации, обучение навыкам отслеживания иррациональных установок, обучение навыкам совладения со стрессом по схеме АВС (информирование пациента о возможных психических реакциях, способах совладения с ними, обучение навыкам совладения со стрессом). Исследование нарушенных функций осуществлялось с использованием разработанного международными экспертами и одобренного Всемирной организацией здравоохранения комплексного базового набора МКФ для пациентов с РМЖ [9, 10, 15], включающего 26 категорий функций организма, 9 - структур, 23 - активности и участия и 23 фактора окружающей среды. Оценка потребности в реабилитационных мероприятиях проводилась с использованием разработанной авторами статьи анкеты, на основании утверждённого базового набора МКФ, включающей закрытые вопросы о нарушениях функциональности (физической, психической, социальной). Анкета основана на самоотчете пациентов о нарушениях, где 1 баллу соответствует отсутствие нарушения, 2 баллам - наличие нарушения функционирования. Каждому блоку вопросов присвоен соответствующий домен МКФ (Таблица 1). Описательная статистика выполнена с помощью t-критерия Стьюдента, различия считались значимыми при p