Текст (PDF):
Читать
Скачать
Переломы шейки бедренной кости занимают одно из ведущих мест в структуре общего травматизма на территории Российской Федерации. На сегодняшний момент ведущей тактикой лечения данной травмы является оперативное вмешательство - применение остеосинтеза или эндопротезирование тазобедренного сустава. Учитывая распространённость переломов шейки бедренной кости среди лиц пожилого и старческого возраста, имеющих чаще всего сопутствующие заболевания, значительные нарушения в иммунном и эндокринном статусе, послеоперационное ведение таких больных часто осложняется ухудшением общего гериатрического статуса пациента. Кроме того, несмотря на правильно выполненный остеосинтез, дальнейший послеоперационный период сопровождается осложнениями примерно в 49%, среди которых наиболее распространены вторичные осложнения со стороны поврежденного сегмента: формирование суставных контрактур, мышечная гипо- и атрофия, нарушение стереотипа ходьбы, неэффективная консолидация, перелом и миграция металлоконструкции при избыточной нагрузке на конечность и др., что часто приводит к потере трудоспособности и к присвоению группы инвалидности [1, 2]. Вышеизложенные факторы свидетельствуют о необходимости пристального контроля над течением послеоперационного периода больных с переломами шейки бедра и усиления эффективности проводимых мероприятий восстановительного лечения. Согласно данным зарубежной и отечественной литературы по медицинской реабилитации, травматологии и ортопедии, именно ошибки и недостатки ведения послеоперационного периода больных с патологией опорно-двигательного аппарата являются главной причиной развития осложнений [3]. Это может быть следствием отсутствия или недостаточного применения комплекса реабилитационных средств. В связи с этим, становится актуальным проведение анализа и систематизация литературных данных медицинских источников, касающихся методов реабилитации и комплексного восстановительного лечения пациентов с переломами шейки бедра после оперативного вмешательства. Составляющей успеха любого оперативного вмешательства является восстановление не только структуры, но и функции конечности. Однако восстановление утраченных функций в наиболее полном объеме невозможно без грамотно составленной индивидуальной программы восстановительного лечения пациентов в послеоперационном периоде, где значимая роль отводится вспомогательным методам. В литературных источниках встречается большое количество данных об успешном применении вспомогательных методов лечения в восстановительном периоде после перелома шейки бедра у пожилых лиц даже на фоне выраженного остеопороза. Так, Т.В. Стешина и соавторы в представленном рандомизированном исследовании отмечают, что междисциплинарная программа восстановительного лечения с использованием комплексной оценки гериатрического статуса пациента способствует эффективной профилактике послеоперационных осложнений, снижению болевого синдрома, повышению функциональной активности и адаптации к бытовым условиям, при этом 100% участников исследования были вертикализированы в послеоперационном периоде при отсутствии осложнений [4]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, проведённый авторами зарубежных работ, свидетельствует о схожей положительной динамике применения восстановительных методов лечения как в стационаре, так и при домашней реабилитации [5]. На современном этапе развития медицины всё более актуальным становится применение ранней послеоперационной реабилитации (Enhanced Recovery after Surgery - ERAS), представляющей собой протокол, регламентирующий применение междисциплинарных многокомпонентных программ для стандартизации и улучшения течения послеоперационного периода с целью наиболее быстрого и эффективного восстановления прооперированных больных. Эффективность использования данного протокола подтверждена доказательной медициной и подкреплена статистическими данными, согласно которым применение протокола ERAS снижает возникновение послеоперационных осложнений примерно на 50% [6]. Таким образом, раннее начало восстановительного лечения пациентов и их активизация снижают риск развития послеоперационных осложнений, а также является предпосылкой для механической стимуляции остеогенеза [7]. В послеоперационном периоде больных с переломами шейки бедра в условиях остеосинтеза или эндопротезирования к основным вспомогательным методам лечения относятся: медикаментозная терапия по требованию, лечебная гимнастика, физиотерапия (электромиостимуляция, магнито- и лазеротерапияи и др.), массаж, лечебное питание и профилактическая диета, рефлексо- и психотерапия, что способствует профилактике осложнений, снижает выраженность болевого синдрома, укрепляет мышцы, расширяет объём двигательной активности и помогает пациенту восстановить утраченные вследствие травмы возможности самообслуживания и передвижения, вернуть на прежний уровень качество жизни и нормализовать психоэмоциональный фон [8-11]. Целью написания данного обзора является систематизация современных данных о применении средств реабилитации и вспомогательных методов лечения и их эффективности в послеоперационном и восстановительном периоде больных, перенесших оперативное лечение переломов шейки бедра. Этапы послеоперационного периода Подразделение послеоперационного периода на этапы имеет в своей основе разные принципы, что формирует отсутствие единой системы классификации и подходов к лечению. Так, Н.В. Белинов разработал шестиэтапную программу реабилитации, где каждый этап сопровождался характерным комплексом реабилитационных мероприятий. Согласно федеральным клиническим рекомендациям по лечению переломов проксимального отдела бедра, послеоперационный период у больных с переломами шейки бедра включает в себя три последовательных этапа, первые два из которых - стационарные (ранний и поздний), и заключительный этап - амбулаторное лечение [8]. Ранний послеоперационный период начинается от момента операции и длится до 7-х суток пребывания пациента в стационаре. В этот период проводится активная профилактика послеоперационных осложнений, медикаментозное лечение, включающее профилактику развития инфекции и обезболивание, а также общие и специальные упражнения из комплекса лечебной физкультуры. Согласно Российским клиническим рекомендациям по лечению переломов проксимального отдела бедра, первичную активизацию пациента следует начинать уже в первые сутки с момента операции для восстановления нейронных связей центров коры головного мозга, повышения общего мышечного тонуса, улучшения жизненно важных функций организма [12-14]. Поздний послеоперационный период стационарного лечения сводится к вертикализации пациента с применением вспомогательных средств реабилитации под контролем специалистов. Продолжается адаптация больного к передвижению с частичной опорой на прооперированную конечность, подбирается дальнейшая программа восстановительного лечения, выполнение которой продолжается после выписки пациента из стационара - на амбулаторном этапе. Лечебная физическая культура Наибольший положительный терапевтический эффект в восстановлении больного после перелома шейки бедра отмечается при грамотном назначении кинезиотерапии, в частности средств лечебной физической культуры. Лечебная физкультура (ЛФК) - обязательный компонент комплексного лечения, так как её применение способно не только восстановить утраченные функции конечности, но и благотворно влиять на различные системы организма по принципу моторно-висцеральных рефлексов. Комплекс упражнений ЛФК подразделяется на две группы: общие упражнения, направленные на поддержание жизненно важных функций организма (дыхательная гимнастика, развитие выносливости и координации), и специальные упражнения с сопротивлением и отягощением, изометрического и статического напряжения, активные и пассивные движения в суставах, восстанавливающие функциональное состояние повреждённой конечности [15]. Начиная с первых дней после оперативного вмешательства, больному подбирается комплекс упражнений ЛФК общего и специального характера, направленных на постепенную разработку повреждённого сустава, укрепление организма в целом, профилактику послеоперационных гипостатических осложнений. Регулярное выполнение упражнений ЛФК способствует улучшению кровоснабжения и трофики в костной, хрящевой и мышечной тканях, увеличивает биоэлектрический потенциал мышц и их сократительные свойства, предотвращает развитие мышечной гипотрофии, что благотворно влияет на процесс эффективной консолидации в зоне перелома и восстановление утраченных функций конечности [16-18]. Уже в первые 24 часа с момента операции при удовлетворительном состоянии больному необходима первичная активизация из положения «лёжа», включающая общие дыхательные упражнения, и специальные упражнения, направленные на восстановление кровоснабжения в прооперированном сегменте. На вторые сутки послеоперационного периода больному разрешают присаживаться в кровати, опускать ноги и проводить пассивную и активную разработку суставов повреждённой конечности под контролем специалиста, применять изометрическое сокращение и расслабление мышц, общие упражнения, упражнения для брюшного пресса. С третьих суток увеличивается интенсивность и объем лечебной гимнастики: больному разрешается вставать с кровати с частичной опорой на больную конечность, используя вспомогательные средства передвижения, также подключаются упражнения для восстановления мышечной силы. Выполнение общих и специальных упражнений под контролем специалиста продолжается весь стационарный период, при этом происходит оценка специалистом реабилитационного потенциала больного и составляется дальнейшая программа восстановительного лечения, которая передается пациенту при переходе на амбулаторный этап [8, 19]. Такая тактика восстановительного лечения в период пребывания в стационаре позволяет обучить пациента навыкам ходьбы с частичной опорой на прооперированную конечность, а также закрепить правильный стереотип выполнения упражнений лечебной физкультуры. Дальнейшее выполнение общих и специальных упражнений контролируется пациентом самостоятельно и под наблюдением врачей поликлиники, с обязательным прохождением рентгенологического обследования в установленные сроки. Необходимо помнить, что сформированная первичная костная мозоль еще не обладает достаточной прочностью, поэтому степень дозирования нагрузки должна быть адекватной для данного пациента и не приводить к чрезмерной перегрузке. К моменту наступления эффективной консолидации, установленной рентгенологически, больной должен восстановить правильный стереотип ходьбы с полной нагрузкой массой тела на прооперированную конечность и амплитуду движений в суставах. К дальнейшему течению восстановительного периода подключают ходьбу, плавание, механотерапию [15]. Применение программы физических упражнений для улучшения функциональной подвижности у пожилых людей после перелома шейки бедра на более поздних этапах восстановительного лечения (спустя 6 месяцев и более с момента операции) также доказало свою эффективность [20]. Важным элементом физической культуры при переломах шейки бедра является применение тренировок на восстановление и улучшение координации. Пожилые пациенты, перенёсшие перелом шейки бедренной кости, чаще всего имеют нарушение общей биодинамики тела, что приводит к постуральной неустойчивости и колебанию позы. Вероятно, это связано со снижением мышечной силы, ухудшением проприоцепции и стереотипа ходьбы [21, 22]. Эти факторы нарушают бытовую адаптацию пациента и увеличивают риск падений с возникновением повторных переломов по сравнению со здоровыми людьми. Занятия лечебной гимнастикой, включающие тренировку координации, улучшают общее физическое функционирование, восстанавливают стереотип ходьбы и увеличивают силу нижних конечностей, что подтверждено рандомизированными контролируемыми исследованиями [23]. При составлении кинезиотерапевтической программы для пациента необходимо учитывать, что неправильно подобранные упражнения могут стать причиной смещения костных фрагментов, миграции или перелома металлоконструкции, что потребует проведения повторной операции. Однако полное исключение ЛФК из реабилитационной программы приведёт к развитию контрактуры сустава, мышечной гипо- и атрофии, посттравматическому артрозу. Физиотерапия В процессе восстановления функций оперированной конечности не стоит забывать о физиотерапевтических методах, привносящих положительный эффект на протяжении всего периода лечения. Особенности применения физиотерапевтических методик зависят от локализации повреждения, болевого процесса и его интенсивности. При выраженном болевом синдроме пациенту могут быть назначены ультравысокочастотная терапия, а также чрескожная электрическая стимуляция нервов, применяемые, чаще всего, на проксимальный отдел бедра. Так, согласно рандомизированному контролируемому исследованию (Израиль), в группе послеоперационных больных, получающих чрескожную электрическую стимуляцию нервных окончаний, наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома по сравнению с контрольной группой, что позволяет пациенту более комфортно адаптироваться к физической нагрузке [24]. При сохранении хронического болевого синдрома необходимо сочетание нескольких методов физиотерапии, например, удьтразвуковой фонофорез с применением лекарственных веществ. После снятия болевого синдрома дальнейшее применение физиотерапии направлено на восстановление мышечной силы и амплитуды движений в суставе. Так, уже на 2-3-й послеоперационный день с целью предотвращения формирования суставных контрактур и тонизирования околосуставных мышц можно применять электростимуляцию синусоидально-модулированными токами, воздействуя на паравертебральные зоны, постепенно подключая к электростимуляции мышцы бедра. С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений с 1-2-го дня после операции на область раны возможно применять УВЧ- или магнитотерапию, которые оказывают выраженное противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее действие и способствуют регенерации лимфатических микрососудов. Многие авторы в своих работах отмечают выраженный положительный эффект у больных, получавших физиотерапевтическое лечение по сравнению с пациентами, у которых в послеоперационном периоде физиотерапия не применялась [25, 26]. Массаж Еще одним важным элементом реабилитации пациента является применение массажа, представляющего собой совокупность приемов дозированного воздействия на различные участки поверхности тела человека [15]. Относительно восстановительного лечения после остеосинтеза шейки бедра применяются приёмы классического лечебного массажа в сочетании с лимфодренажными техниками, оказывающими выраженное противоотечное действие. Мягкие приёмы лечебного массажа, благодаря рефлекторному воздействию, благоприятно сказываются не только на состоянии поврежденной конечности, но и на организме пациента в целом. Правильно выполненный лечебный массаж способствует нормализации кровоснабжения, в том числе и в зоне перелома, стимулирует репаративные процессы, снимает гипертонусмышц повреждённой конечности, снижает риск развития суставных контрактур [27]. Проведённые рандомизированные контролируемые исследования в данной области доказывают эффективность лечебного воздействия массажа, что, вероятно, связано со стимуляцией рецепторов давления, усилением вагусной активности и снижением уровня кортизола [28]. После формирования первичной костной мозоли массаж назначают при нарушении тонуса мышечной ткани: при гипертонусе продолжают расслабляющее воздействие, а при гипотонусе - увеличивают стимулирующее воздействие на мышечную ткань. Приемы массажа чередуют с выполнением элементов лечебной физкультуры. Kогнитивно-поведенческая терапия C целью восстановления и поддержания психического компонента в сложное для пациента время, связанное с потерей не только трудоспособности, но и большинства навыков самообслуживания, очень важно включать на ранних этапах реабилитации элементы психотерапевтической методики, основанной на приеме самосозерцания и рефлексии, позволяющие снять избыточное напряжение и снизить уровень гормонов стресса. Кроме того, получив тяжёлую травму, многие пожилые пациенты испытывают страх повторного падения, что отрицательно сказывается на последующей активизации. Данную проблему необходимо корректировать с помощью многокомпонентной когнитивно-поведенческой терапии. По словам Tinetti M.E. et al., данное фобическое расстройство определяется как: «постоянное беспокойство о падении, которое приводит к тому, что человек избегает действий, которые он / она по-прежнему способен выполнять» [29]. Выявление данного страха уже в раннем послеоперационном периоде и его целенаправленное лечение способствует улучшению физического и социального функционирования пациентов после перелома шейки бедра, что помогает улучшить качество жизни и снизить расходы здравоохранения на комплексное лечение данной травмы. Однако до сих пор данная проблема практически не выявляется и не учитывается в процессе восстановительного лечения, а многокомпонентная когнитивно-поведенческая терапия исследуется и применяется в зарубежных развитых странах [30]. Заключение Адекватное применение комплексной программы восстановительного лечения, включающей применение вспомогательных методов, позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и ускорить адаптацию пациента к прежним условиям жизни после проведённого оперативного вмешательства. Так, раннее применение когнитивно-поведенческой психотерапии, общих и специальных методов лечебной физкультуры с использованием функциональной нагрузки на конечность, дополненные средствами физиотерапии и массажа, позволяют уменьшить выраженность болевого синдрома, улучшить кровоснабжение в оперированном сегменте, сохранить и нормализовать мышечный тонус, вернуть полную амплитуду и функцию поврежденного и здоровых суставов, что приводит не только к эффективной консолидации, но и полной медицинской и социальной реабилитации пациента.
