ВЕСТИБУЛЯРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ МИГРЕНИ
Авторы:
1.
Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России
2.
Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России
Тип:
Статья
Страницы:
с 47
по 52
Статус:
Опубликован
Получено:
27.10.2021
Одобрено:
27.10.2021
Опубликовано:
27.10.2021
Классификаторы:
УДК 616.857:616.28-008.55-036.838
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
вестибулярная реабилитация, головокружение, вестибулярная мигрень, компьютерная стабилометрия c биологической обратной связью
Аннотация (русский):
Поиск возможных способов минимизации головокружения у пациентов с вестибулярной мигренью особенно актуален в аспекте индивидуализированной комплексной вестибулярной реабилитации. Цель. Изучение возможностей комплексной индивидуализированной вестибулярной реабилитации у пациентов с вестибулярной мигренью. Материал и методы. В исследование было включено 122 пациента (40 мужчин и 82 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет, с достоверной вестибулярной мигренью. Использовалась шкала оценки головокружения - Dizziness Handicap Inventory и 5-балль-ная шкала субъективной оценки выраженности головокружения. Применялся специальный комплексный метод, включающий набор вестибулярных упражнений, метод функциональной компьютерной стабилометрии с биологически обратной связью. Объективный контроль вестибулярной реабилитации проводился с помощью стабилометрического тестирования. Результаты и обсуждение. Положительная динамика отмечалась при анализе данных физикальной, функциональной и эмоциональной подшкал Шкалы оценки головокружения и Шкалы субъективной оценки выраженности головокружения. Кроме этого, представленная стабилометрическая диагностика позволила зафиксировать разницу между исходным состоянием пациентов, с наличием вестибулярной дисфункции и после проведения специальной вестибулярной реабилитации через 3месяца. Произошло статистически значимое уменьшение базовых стабилометрических параметров: площади статокинезиограммы (медиана площади, мм2 - 254 (95% ДИ 222-285)) и скорости отклонения центра давления (медиана скорости, мм/с -21 (95% ДИ 17-24)), а также уменьшение смещений энергии спектра в низкочастотную и высокочастотную части спектра, что свидетельствует в пользу улучшения стабильности. Представленный способ воздействия на компенсаторные возможности регуляторных механизмов у пациентов с вестибулярной мигренью положительно влияет на эффективность работы системы равновесия в целом, оптимизируя постуральную устойчивость у данной категории пациентов. Заключение. Индивидуально подобранная комплексная программа вестибулярной гимнастики и методики аппаратной реабилитации на стабилографической платформе с биологической обратной связью способствует улучшению постуральной устойчивости и минимизированию головокружения у пациентов с вестибулярной мигренью.
Поиск возможных способов минимизации головокружения у пациентов с вестибулярной мигренью особенно актуален в аспекте индивидуализированной комплексной вестибулярной реабилитации. Цель. Изучение возможностей комплексной индивидуализированной вестибулярной реабилитации у пациентов с вестибулярной мигренью. Материал и методы. В исследование было включено 122 пациента (40 мужчин и 82 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет, с достоверной вестибулярной мигренью. Использовалась шкала оценки головокружения - Dizziness Handicap Inventory и 5-балль-ная шкала субъективной оценки выраженности головокружения. Применялся специальный комплексный метод, включающий набор вестибулярных упражнений, метод функциональной компьютерной стабилометрии с биологически обратной связью. Объективный контроль вестибулярной реабилитации проводился с помощью стабилометрического тестирования. Результаты и обсуждение. Положительная динамика отмечалась при анализе данных физикальной, функциональной и эмоциональной подшкал Шкалы оценки головокружения и Шкалы субъективной оценки выраженности головокружения. Кроме этого, представленная стабилометрическая диагностика позволила зафиксировать разницу между исходным состоянием пациентов, с наличием вестибулярной дисфункции и после проведения специальной вестибулярной реабилитации через 3месяца. Произошло статистически значимое уменьшение базовых стабилометрических параметров: площади статокинезиограммы (медиана площади, мм2 - 254 (95% ДИ 222-285)) и скорости отклонения центра давления (медиана скорости, мм/с -21 (95% ДИ 17-24)), а также уменьшение смещений энергии спектра в низкочастотную и высокочастотную части спектра, что свидетельствует в пользу улучшения стабильности. Представленный способ воздействия на компенсаторные возможности регуляторных механизмов у пациентов с вестибулярной мигренью положительно влияет на эффективность работы системы равновесия в целом, оптимизируя постуральную устойчивость у данной категории пациентов. Заключение. Индивидуально подобранная комплексная программа вестибулярной гимнастики и методики аппаратной реабилитации на стабилографической платформе с биологической обратной связью способствует улучшению постуральной устойчивости и минимизированию головокружения у пациентов с вестибулярной мигренью.
Ключевые слова:
вестибулярная реабилитация, головокружение, вестибулярная мигрень, компьютерная стабилометрия c биологической обратной связью
вестибулярная реабилитация, головокружение, вестибулярная мигрень, компьютерная стабилометрия c биологической обратной связью
Вестибулярная мигрень (ВМ), включенная в новую версию Международной классификации головной боли (МКГБ-3), являясь распространенной, многокомпонентной, клинически вариабельной, вызывающей сложности в дифференциальной диагностике патологией, снижает качество жизни пациентов, и причиняет трудности врачам, которым приходится его диагностировать [1-3]. Еще большие затруднения вызывает корректное, патогенетически обоснованное, медикаментозное сопровождение пациентов с ВМ [4]. Существующие подходы, ориентированные на лечение ВМ, недостаточны, а многие рекомендации для коррекции ВМ основываются на знаниях, накопленных при терапии простой мигрени [5, 6]. Неэффективность, индивидуальная непереносимость, наличие противопоказаний на тот или иной препарат нередко приводят к поиску альтернативных способов коррекции ВМ. Нефармакологические подходы при ВМ могут быть столь же эффективными, как и лекарственные средства. Избегание определенных триггеров, регулярный сон и питание, физические упражнения необходимы в профилактике ВМ [7]. Использование вестибулярной реабилитации у пациентов с ВМ продиктована необходимостью включения в терапевтический подход у данной категории пациентов актуальных, безопасных, надежных и научно обоснованных методов, позволяющих минимизировать проявления данной патологии у конкретного пациента [7-9]. Технический прогресс позволил обогатить рутинную реабилитацию новыми перспективными методами. В настоящее время для ускорения вестибулярной компенсации разработаны методики аппаратной стабилометрической реабилитации. Программы тренировок с биологически обратной связью представлены в виде компьютерных игр, позволяющих пациенту осуществлять контроль над постуральной устойчивостью, и достигать оптимального результата [10-12]. Вопрос об оптимальном векторе реабилитационного воздействия у пациентов с ВМ остается открытым. Цель. Изучить возможности комплексной индивидуализированной вестибулярной реабилитации у пациентов с вестибулярной мигренью. Материал и методы В данное исследование было включено 122 пациента (40 мужчин и 82 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет, с вестибулярной мигренью. Диагноз ставился на основании критериев, включенных в новую версию МКГБ-3. Критериями включения пациентов в исследование: возраст пациентов от 18 до 50 лет, жалобы на головокружение, по меньшей мере, умеренной выраженности, наличие в анамнезе мигрени в соответствии с критериями Международного общества головной боли, изъявившие желание участвовать в данном исследовании, подписавшие добровольное информированное согласие и согласие на обработку персональных данных. Критериями невключения пациентов в данное исследование были: наличие у пациента неврологической, оториноларингологической, другой соматической патологии, сопровождающихся головокружением и нарушением равновесия; наличие у пациента диагностированных центральных вестибулопатий; доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, болезни Меньера, вестибулярного нейронита и других вестибулярных нарушений периферического типа; наличие психических нарушений; патология опорно-двигательного аппарата; нарушения зрения; наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе; прием препаратов, способных затруднить оценку результатов лечения (антидепрессантов, бетагистина дигидроохлорида, вестибулярных супрессантов, препаратов с ноотропным и анксиолитическим эффектом), беременность и кормление грудью. Критерии исключения пациентов из представленного исследования: отказ от участия в исследовании. При выявлении особенностей мигрени учитывался период возникновения первых симптомов головной боли (ГБ), сопутствующие проявления, провоцирующие, усиливающие факторы. Анкета ГБ дополняла клиническое обследование, и позволяла получить дополнительную информацию по поводу особенностей пациента и детализировала ГБ. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) или Visual Analog Scale (VAS) использовалась для определения интенсивности атак ГБ. При сборе жалоб оценивали выраженность вестибулярных нарушений. Использовалась Шкала оценки головокружения (ШОГ) - Dizziness Handicap Inventory (DHI), c возможностью интерпретации эмоционального и физикального компонента и классическая 5-балльная шкала субъективной оценки выраженности головокружения (ШСОВГ). Оценка неврологического статуса у пациентов включала исследование черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, функций мозжечка (координаторные тесты, пробы на диадохокинез, исследование фланговой походки и отклонения при ходьбе по прямой с открытыми и закрытыми глазами). Использовали пробы: Ромберга (обычную и усложненную), Бабинского-Вейля, Унтербергера, Вальсальвы, Dix-Hallpilke, ортостатическую, гипервентиляционную. Проводили клиническое исследование глазодвигательных и нистагменных реакций, отведение взора в девяти направлениях, исследование конвергенции, плавных следящих движений глаз, саккадические тесты, а также исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса, подавление вестибулоокулярного рефлекса при фиксации взора. Для исключения других заболеваний нервной системы проводились компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга. После постановки диагноза, пациентам подбиралась вестибулярная гимнастика, способствующая повышению порога ответной реакции центральной нервной системы организма на раздражители при их неоднократном повторяющимся воздействии, а также, направленная на оптимизацию вестибуло-окулярного рефлекса, и стабилизацию взора. Каждое упражнение пациентам необходимо было выполнять за короткое время (2 минут) до 5 раз в день. Сложность выполнения упражнений постепенно возрастала. Спектр выполняемых пациентом упражнений расширялся «сверху-вниз» с постепенным вовлечением верхних конечностей, затем нижних конечностей, заканчивая более сложными упражнениями на тренировку координации. Все пациенты были проинструктированы, как оптимально выполнять необходимые упражнения. Им было продемонстрировано безопасное исполнение. Программы для домашнего выполнения вестибулярных упражнений были продолжительностью примерно 20 минут, и состояли из 20 упражнений, которые выполнялись три раза в день, ежедневно в течение 12 недель. При последующем визите, оценивалась динамика состояния пациента после вестибулярной реабилитации при помощи вычисления баллов по ШОГ и сравнения их с результатами предыдущего визита. Когда разница между суммами баллов по ШОГ составляла более 10, можно было говорить о значимом снижении выраженности головокружения. При оценке динамики состояния пациентов по ШСОВГ значимым считалось снижение суммы на 4 балла. До и после вестибулярной реабилитации проводилась функциональная компьютерная стабилометрия, выполняемая на комплексе «Стабило-МБН» (Москва), с оценкой скорости отклонения центра давления, площади статокинезиограммы, а также анализа спектра частот. Она использовалась нами не только для диагностики, но и для реабилитации с помощью биологически обратной связи. Предпочтение тех или иных тренировочных стабилометрических игр зависит от индивидуальных особенностей больного. Мотивационный аспект при данной процедуре однозначно возрастает. Сложность тренировочных элементов увеличивалась пропорционально персональным достижениям участников исследования. Все клинические процедуры выполнялись в полном соответствии с российскими и международными этическими нормами научных исследований. Обработку полученных результатов выполняли с использованием статистической программы «SPSS 16.0» для Windows и Microsoft Ехсеl. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению использовался метод Колмогорова - Смирнова. Распределение количественных показателей описывалось при помощи медианы и интерквартильной широты (фактически - значениями 25-го и 75-го процентилей). Вычислялись доверительные интервалы (ДИ) для выявления статистически значимых различий групп, связей признаков. Доверительный коэффициент принимался равным 95%. Результаты и обсуждение Неврологический статус вне приступа не показал наличия органической неврологической патологии. Во время пароксизма ВМ были осмотрены 68% пациентов, из них - у 38 выявлялся спонтанный горизонтальный нистагм, в том числе двусторонний, у 46 - позиционный нистагм, прерывистость при исследовании плавных следящих движениях глаз по вертикали, без выраженной асимметрии, выявлена у 26 пациентов, невыраженные изменения саккадических реакций (вертикальных и горизонтальных) выявлена у 15 пациентов, у 2 пациентов был изменен вестибулоокулярный рефлекс при проведении пробы Халмадьи-Кертойза, у 2 - отклонение при проведении пробы Унтербергера, у 2 - интенция при проведении координаторных проб, исследование подавления вестибуло-окулярного рефлекса при фиксации взора выявило у 23 пациентов невыраженные и непостоянные изменения подавления рефлекса. Это может быть объяснено возможными особенностями патогенеза ВМ, а также вовлечением как центральных, так и периферических структур вестибулярной системы. Пациентов беспокоила мигренозная ГБ и системное головокружение, длительностью несколько часов. Головокружение возникало и без ГБ и на фоне ГБ (55% пациентов), в части случаев появлялось после приступа мигрени, провоцировалось мигренозными триггерами, сопровождалось тошнотой, рвотой и отрицательно сказывалось на активной деятельности пациентов, тем самым, снижая качество жизни. Частота ГБ у пациентов с ВМ была равна 12,5 (ДИ 9,5-15,5) дней в месяц. Длительность мигрени составляла 13,8 (95% ДИ 3,4-24,5) лет. Пациенты отмечали интенсивность ГБ по ВАШ в среднем - 8,6 (95% ДИ 6,8-9,2) баллов. Результаты оценки выраженности головокружения при первом обращении и после вестибулярной коррекции через три месяца на фоне проведения вестибулярной реабилитации представлены в таблице 1. Таблица 1. Выраженность головокружения по Шкале оценки головокружения до и после вестибулярной реабилитации Table 1. The severity of dizziness according to Dizziness Handicap Inventory before and after vestibular rehabilitation Время Обследования / Time of examination Сумма Баллов / Total points Физикальная Подшкала / Physical subscale Функциональная Подшкала / Functional subscale Эмоциональная Подшкала / Emotional subscale Исходно (95% ДИ) / Originally (95% CI) 59 (55-63) 17 (14-20) 22 (19-25) 20 (17-23) Через 3 месяца (95% ДИ) / After 3 months (95% CI) 20 (17-23) * 5 (2-8) * 11 (8-14) * 4 (1-7) * Примечание: ДИ - доверительный интервал. * - статистически значимые различия Note: CI - confidence interval. * - statistically significant differences Из представленных данных видно, что средние значения суммы баллов по ШОГ значительно уменьшились после прохождения пациентами вестибулярной реабилитации, причем эти изменения статистически значимы. Похожая динамика отмечается и при анализе среднего балла по физикальной, функциональной и эмоциональной подшкалам ШОГ: показатели отличаются статистически значимо. Во время первого посещения большинство пациентов имели выраженное головокружение (65%), 25% больных испытывали умеренные симптомы, остальных (10%) пациентов беспокоили очень сильно выраженные симптомы. После проведения вестибулярной реабилитации большинство пациентов испытывали лишь легкие симптомы головокружения, у трети пациентов (33%) симптомы головокружения отсутствовали. Средний балл по ШСОВГ после вестибулярной реабилитации различался статистически значимо. Изменение оценки своего состояния пациентами по ШСОВГ в процессе лечения представлено в таблице 2. Таблица 2. Изменение интенсивности головокружения по Шкале субъективной оценки выраженности головокружения после вестибулярной реабилитации Table 2. Changes in the intensity of dizziness on the Scale of subjective assessment of the severity of dizziness after vestibular rehabilitation Время обследования / Time of examination Средний балл / Average score Исходно (95% ДИ) / Originally (95% CI) 2,6 (2,4-2,8) Через 3 месяца (95% ДИ) / After 3 months (95% CI) 0,67 (0,4-0,9)* Примечание: ДИ - доверительный интервал. * - статистически значимые различия Note: CI - confidence interval. * - statistically significant differences Не всегда, существующие и используемые диагностические подходы к оценке вестибулярной патологии, в частности у пациентов с мигренью, позволяют четко и объективно оценить многокомпонентный спектр дисфункции у данной категории пациентов. Современная функциональная компьютерная стабилометрия позволяет выявить реальные проявления изменений и дать им объективную количественную оценку. Известно, что одним из информативных функциональных стабилометрических тестов у пациентов с ВМ является оптокинетическое тестирование, позволяющее зафиксировать и проявления дисбаланса у данной категории пациентов. Далее представлены результаты компьютерного стабилометрического исследования при проведении оптокинетического теста у пациентов с ВМ до и после применения индивидуально подобранной вестибулярной реабилитации через 3 месяца (табл. 3). Таблица 3. Стабилометрические показатели Table 3. Stabilometric indicators Время обследования/ Time of examination Оптокинетический тест / Optokinetic test Медиана площади, мм2 (95% ДИ) / Median area, mm² (95% CI) Медиана скорости, мм/с (95% ДИ) / Median speed, mm/s (95% CI) Исходно (95% ДИ) / Originally (95% CI) 254 (222-285) 31 (27-36) После вестибулярной реабилитации (95% ДИ) / After vestibular rehabilitation (95% CI) 157 (146-168)* 21 (17-24)* Примечание: ДИ - доверительный интервал. * - статистически значимые различия Note: CI - confidence interval. * - statistically significant differences Проведенный анализ используемых стабилометрических параметров позволил четко зафиксировать разницу между исходным состоянием больных, с наличием дисфункции вестибулярного компонента и после проведения корректирующей вестибулярной реабилитации через 3 месяца. Как наглядно показывают результаты компьютерного стабилометрического тестирования, проведенного у наших пациентов, произошло статистически значимое уменьшение основных (базовых) стабилометрических параметров, играющих ключевую роль в объективизации функционирования статокинетической системы человека: площади статокинезиограммы и скорости отклонения центра давления, что свидетельствует в пользу улучшения стабильности (баланса) и оптимизации постуральной устойчивости, определяющим компонентом которой является вестибулярная составляющая. Важным фактором положительной корректировки и улучшения состояния баланса у исследованных пациентов с ВМ послужили представленные ниже изменения при анализе спектра частот. У 31% пациентов до проведения вестибулярной реабилитации на спектральном анализе имелись основные частоты в области 0,3 Гц, и у 69% пациентов основной спектр частот превышал 2 Гц, что является непосредственным маркером несостоятельности системы контроля поддержания равновесия у пациентов с ВМ. После проведения у пациентов вестибулярной реабилитации в обоих направлениях спектра частот произошли изменения в лучшую сторону. Зарегистрировано трехкратное уменьшение смещения спектра в низкочастотной части. И лишь у 47% пациентов основной спектр частот превышал 2 Гц. Анализ спектра частот также свидетельствует в пользу компенсаторного вектора статических и динамических дефицитов, механизмов нейропластичности у пациентов с ВМ. Представленный способ немедикаментозного воздействия на компенсаторные возможности регуляторных механизмов у пациентов с ВМ положительно влияет на эффективность работы системы равновесия в целом. Правильно подобранный и скорректированный, в соответствии с индивидуальными особенностями конкретного больного, комплекс вестибулярной реабилитации, позволяет улучшить повседневную активность пациентов с ВМ, уменьшить зависимость патологической активации вестибулярной системы от движений, соответственно скорректировать эмоциональное состояние и качество жизни пациентов в лучшую сторону. Заключение Перспективные пути научного поиска позволяют определить направление в реабилитационной практике для оптимальной коррекции вестибулярной дисфункции у пациентов с ВМ. Направленная на восстановление резервных возможностей организма пациентов, и соответствующая современным научным фактам, индивидуально подобранная комплексная программа вестибулярной гимнастики и методики аппаратной реабилитации на стабилографической платформе с биологической обратной связью способствует улучшению постуральной устойчивости и минимизированию выраженности головокружения у пациентов с ВМ, что оценивается не только вестибулярными опросниками, но и объективно, с помощью функциональной компьютерной стабилометрии. Целесообразность комплексной программы эффективных реабилитационных методик, с использованием функциональной компьютерной стабилометрии, как современного метода вестибулярной реабилитации, у пациентов с ВМ продиктована необходимостью применения актуальных, надежных и доступных способов коррекции данной патологии. Использование в современной реабилитационной практике комплексной программы индивидуализированной вестибулярной реабилитации у пациентов с ВМ имеет высокий потенциал, и является актуальным способом немедикаментозной коррекции головокружения у данной категории пациентов.
1. Гассиева Д.М., Замерград М.В., Табеева Г.Р. Взаимосвязь мигрени и вестибулярных расстройств. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2019; 11(1): 88-96. https://doi.org/10.17749/2077-8333.2019.11.1.88-96
2. Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. М. ГЭОТАР-Медиа. 2019: 214 с.
3. Beh S.C. Vestibular Migraine: How to sort it out and what to do about it. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2019; 39(2): 208-219. https://doi.org/10.1097/WNO.0000000000000791
4. Dornhoffer J.R, Liu Y.F, Donaldson L, Rizk H.G. Factors implicated in response to treatment/prognosis of vestibular migraine. European Archives of Otorhinolaryngology. 2021; 278(1): 57-66. https://doi.org/10.1007/s00405-020-06061-0
5. Vоn Вгеvеn М., Lеmреrt Т. Vestibular migraine. Handbook оf Clinical Neurology. 2016; (137): 301-316. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00022-4
6. Lauritsen C.G., Marmura M.J. Current treatment options: vestibular migraine. Current Treatment Options in Neurology. 2017; 19(11): 38 p. https://doi.org/10.1007/s11940-017-0476-z
7. Shen Y., Qi X., Wan T. The treatment of vestibular migraine: a narrative review. Annals of Indian Academy of Neurology. 2020; 23(5): 602-607. https://doi.org/10.4103/aian.AIAN_591_19
8. Alghadir A.H., Anwer S. Effects of vestibular rehabilitation in the management of a vestibular migraine: a review. Frontiers in Neurology. 2018; (9): 440 p. https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00440
9. Sugaуа N., Arai М., Gоtо F. Is the Headache in patients with Vestibular Migraine Attenuated bу Vestibular Rehabilitation? Frontiers in Neurology. 2017; (3): 124 p. https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00124
10. Sulway S., Whitney S.L. Advances in Vestibular Rehabilitation. Advances in Otorhinolaryngology. 2019; (82): 164-169. https://doi.org/10.1159/000490285
11. Антоненко Л.М., Парфенов В.А. Реабилитация пациентов с вестибулярными нарушениями. Медицинский совет. 2017; (1S): 33-37. https://doi.org/10.21518/2079-701x-2017-0-33-37
12. Иванова Г.Е., Исакова Е.В., Кривошей И.В., Котов С.В., Кубряк О.В. Формирование консенсуса специалистов в применении стабилометрии и биоуправления по опорной реакции. Вестник восстановительной медицины. 2019; (1): 16-21. https://doi.org/10.1007/s10527-014-9451-07
