Текст (PDF):
Читать
Скачать
Травматизм у детей остаётся одной из ведущих медико-социальных проблем вследствие высокой распространенности травм и их влияния на уровень смертности и инвалидности детского населения. Посттравматическая нейропатия является одним из наиболее часто регистрируемых заболеваний периферических нервов [1, 2], около 200 тысяч ежегодно. В Канаде, США, Австралии травмы периферических нервов среди общего травматизма составляют 2-3% [3]. В нашей стране на долю травм верхних конечностей с повреждением периферических нервов приходится от 1,5 до 10%, при этом инвалидизация регистрируется до 60% случаев [4, 5]. У детей повреждение нервов верхней конечности в 10-12% случаев возникает вследствие переломов длинных трубчатых костей. Как правило, это транзиторные состояния, не требующие оперативного вмешательства, связанные с тракцией нервного ствола при смещении отломков кости. При повреждениях такого типа возможно полное спонтанное восстановление нерва в течение нескольких месяцев. Последнее время отмечается значительный рост ятрогенных повреждений нервов, это связанно с увеличением числа применения малоинвазивного металоостеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей у детей. Повреждение периферических нервов нередко сопровождается травмой сосудов, сухожилий; на тяжесть травмы и ее прогноз влияет повреждение нескольких нервов, что отмечается в 31-57% случаев [6-8]. В структуре всех повреждений периферических нервов чаще всего встречаются повреждения на уровне плечевого сустава (26,35%), нижней трети предплечья (14,52%) и в меньшей степени - в области средней и нижней трети плеча (8,47%), локтевого сустава и средней трети предплечья (4,65%) [9, 10]. Цель. Анализ данных литературы и обобщение результатов собственных исследований для определения оптимальных технологий медицинской реабилитации детей с посттравматическими нейропатиями верхних конечностей. Результаты Существуют различные подходы к классификации патологических процессов, вовлекающих структуры периферической нервной системы. Наиболее часто используется классификация по Seddon-Sunderland, отражающая морфо-функциональные характеристики повреждений нервных стволов. Классификация повреждений нервов: 1. Нейропраксия. При данном типе происходит повреждение миелиновой оболочки, при этом все остальные структуры нервного ствола не повреждаются. Двигательные волокна наиболее подвержены повреждению, поэтому двигательные выпадения полные, чувствительные - как правило, лишь частичные. Причиной обычно является тракция, компрессия. 2. Аксонотмезис. Происходит повреждение аксона, эндо- и периневрия и в зависимости от этого данную степень делят на 3 типа. Двигательные и чувствительные выпадения полные. Восстановление возможно спонтанное, но зависит от дистанции, которую необходимо преодолеть регенерирующим волокнам. Причиной обычно является компрессия, тракция, ишемия (переломы, интраневральные иньекции, обморожение). 3. Нейротмезис. При данном типе повреждения происходит полное нарушение целостности всех вышеперечисленных структур и эпиневрия, то есть происходит полный перерыв нервного ствола. Спонтанное восстановление невозможно, необходимо хирургическое лечение. Причиной являются ранения, переломы, ятрогенные повреждения, прорастание злокачественными опухолями. Процесс восстановления нервных стволов зависит от условий крово- и лимфообращения как в самих нервах, так и в окружающих их тканях, а также от функционального состояния заинтересованных мышц. Так, даже при легкой степени повреждения нерва восстановление может отсутствовать или быть минимальным, что связано с наличием в области повреждения гематом, рубцов или спаек. В данном случае хирургическое лечение - единственный способ для устранения неврологического дефицита [10-12]. Высокая частота повреждений периферических нервов верхней конечности, риск развития нарушений или утраты функции, инвалидизации пациента требует не только активного консервативного лечения, но и нередко хирургического вмешательства [9, 13]. Безусловно, успех как консервативного, так и хирургического лечения травм нервов во многом определяется объемом и качеством проведенной диагностики. Вместе с тем не всегда больные получают своевременную и квалифицированную медицинскую помощь ввиду отсутствия в общехирургических, травматологических стационарах возможности проведения дополнительного обследования и специального технического оснащения для проведения оперативного вмешательства на поврежденном нерве. [4, 14-16]. Электрофизиологическое исследование способствует уточнению локализации повреждения нерва, степени тяжести повреждения периферических нервов. В настоящее время применяются два основных метода электрофизиологической диагностики: стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), оценивающая проведение импульсов по нерву в ответ на их стимуляцию, и игольчатая, позволяющая исследовать биоэлектрическую активность мышц [17, 18]. Однако, минусом является невозможность точной топической диагностики, необходимой для проведения оперативного вмешательства, а также нельзя судить об анатомическом строении поврежденного нерва. Ультразвуковое исследование (УЗИ) нервов хорошо дополняет ЭНМГ, которое позволяет оценить целостность, внутриствольную структуру нерва, а также взаиморасположение нерва с окружающими структурами. Согласно данным литературы современные УЗИ-аппараты позволяют анализировать анатомические структуры размерами 1 мм [19, 20]. Велика роль УЗИ при невозможности проведения ЭНМГ, а также при множественных повреждениях нервов. По данным литературы, использование пред- и интраоперационной ультрасонографии способствует улучшению ориентирования в операционном поле. Однако существенным минусом УЗИ является оператор-зависимость этого метода [4, 21-23]. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике повреждений нервных стволов позволяет определить топику, степень поражения и распространенность структурных изменений нерва, а также наличие рубцово-спаечного процесса. Вместе с тем, недостатком метода является невозможность изучения внутриствольной структуры нерва и регистрации невыраженных повреждений (частичный перерыв, повреждение эпиневрия) [24, 25]. Сложностью для проведения МРТ является нелинейный ход нервных стволов, а также незначительная дифференциация между периферическим нервом и окружающими структурами. Компьютерная томография может быть использована для комплексной оценки костных структур в зоне поражения периферических нервов. Целью хирургического или консервативного лечения повреждений периферических нервов является восстановление проводимости нервных стволов с максимально высоким функциональным результатом. Эффективное оперативное лечение травмы нерва невозможно без квалифицированных специалистов, специального технического оснащения стационара и хирургических материалов. Уже в самом начале лечебного процесса необходимо представление этапности лечения и медицинской реабилитации детей с повреждениями периферических нервов. Большое значение имеет наличие у специалистов навыков и знаний в области реконструктивной микрохирургии, нейрохирургии и медицинской реабилитации. • Ранний период течения травмы длится от трех недель до трех месяцев после повреждения и характеризуется самой высокой регенеративной активностью поврежденных тканей нерва. В раннем периоде можно точно установить степень, вид, уровень и протяженность повреждения и определиться с лечебной тактикой (консервативная или оперативная). • Подострый, или промежуточный, период - 3-6 месяцев от травмы. Происходит снижение скорости регенерации нерва и увеличение диастаза концов поврежденного нерва. • Оперативное лечение возможно, но требует применения более сложных реконструктивных техник. • Поздний период - от шести месяцев до полутора лет после травмы нерва. Хирургическое лечение в этот период приводит к существенно меньшему функциональному результату. • Отдаленный период - через полтора года после повреждения. Функциональное восстановление нерва не представляется возможным. Для улучшения функции поврежденной конечности возможно проведение сложных реконструктивных операций (сухожильно-мышечные хирургические вмешательства) [4, 26]. Вид травмы, сочетание с другими повреждениями, сроки, прошедшие после травмы, определяют показания к оперативному лечению. Наиболее часто хирургическое лечение проводится при чистых резаных и колотых ранах, сопровождающихся повреждением нервных стволов. При этом выполняется первичная хирургическая обработка, шов нерва. В случае закрытых повреждений нервов, а также при сочетании с переломами длинных трубчатых костей, при сохранении целостности невральных оболочек, хирургическое вмешательство проводится при отсутствии восстановления или минимальном восстановлении проводимости нерва через 3-5 месяцев. За это время возможно самостоятельное восстановление функции нерва. Тактика оперативного лечения определяется видом травмы с учетом результатов комплексной диагностики области повреждения. С целью устранения структурных повреждений нерва применяют следующие виды оперативных вмешательств: невролиз, эндоневролиз, нейрорафия и нейротрансплантация. При полном перерыве нерва, при иссечении невромы и незначительном диастазе выполняется первичный шов нерва, что приводит и к лучшим результатам. Отсроченные операции зачастую не позволяют выполнить первичный шов и требуется аутоневральная пластика, что дает несколько худшие результаты [27, 28]. За последние годы достигнуты большие успехи хирургического лечения детей травматологического профиля. Но как бы виртуозно не была выполнена операция, полное восстановление функции поврежденной конечности определяется и своевременно начатыми реабилитационными мероприятиями. Травмы нервных стволов конечностей в большинстве случаев требуют проведения длительной этапной медицинской реабилитации. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по ведению и реабилитации детей с повреждением периферических нервов в послеоперационном периоде, отсутствует единый алгоритм реабилитационных мероприятий. Инновационные технологи медицинских исследований сделали возможным изучение морфофункциональных процессов в нормальной и патологически измененной нервной системе. Восстановление проводимости нерва при его повреждении происходит путем регенерации (спрутинг) прерванных аксонов и их последующей ремиелинизации. Несмотря на выраженные регенераторные свойства периферической нервной системы, не всегда регистрируется удовлетворительный результат после повреждения нерва и его шва. Сенсорный и/или моторный дефицит может быть значительным, часто зависящим от типа и локализации травмы. При этом травматические нейропатии при сохранности целостности невральных оболочек имеют лучший прогноз, в то время как повреждения по типу невротмезиса, могут характеризоваться постоянным дефицитом функций [9, 10, 27, 29]. В основе полноценной компенсации нарушенных функций при травматических нейропатиях лежит комплекс нейропластических процессов (регенераторный, коллатеральный спрутинг), протекающих под спинальным контролем и интегрирующим влиянием сенсомоторной коры. Актуальность оптимизации подходов к применению технологий активации процессов нейропластичности не вызывает сомнений. Физические факторы занимают одно из ведущих мест в системе медицинской реабилитации больных с посттравматической нейропатией. В настоящее время достаточно сведений о методах медицинской реабилитации взрослых пациентов, в то же время недостаточно публикаций о применении физических факторов у детей с посттравматической нейропатией [30, 31]. Медицинская реабилитация таких детей проводится мультидисциплинарной командой, основными участниками которой являются реконструктивный микрохирург, детский невролог, специалист-нейрофизиолог, врач ультразвуковой диагностики, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, медсестра по физиотерапии, инструктор ЛФК, медсестра по массажу, рефлексотерапевт. Результатом совместной работы является определение реабилитационного диагноза, реабилитационного потенциала и прогноза, составление и реализация индивидуальной программы медицинской реабилитации с определением ее эффективности. Целью медицинской реабилитации является восстановление нарушенных функций, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности. Задачами медицинской реабилитации детей с посттравматическими нейропатиями являются профилактика рубцово-спаечного процесса в периневральных тканях, сохранение функции денервированных мышц, уменьшение выраженности вегетативных и трофических расстройств, улучшение двигательных возможностей. Программа медицинской реабилитации включает в себя применение аппаратной физиотерапии, роботизированной механотерапии, прикладной кинезотерапии, массажа, мягких мануальных техник, ортезирования, кинезиотейпирования. Программа медицинской реабилитации реализуется уже на самом раннем этапе, в период иммобилизации. Нашли свое применение способы лечения последствий травм периферических нервов с применением ультрафиолетового излучения, электрического поля УВЧ, лекарственного электрофореза, ультразвуковой терапии, синусоидальных модулированых токов в сочетании с массажем, лечебной гимнастикой, гидро-бальнеотерапией [31-34]. Большое значение сегодня уделяется развитию и внедрению инновационных технологий медицинской реабилитации в практику работы детских медицинских организаций. Возможность регенерации аксонов нервных клеток определяет возможности для реиннервации денервированных мышц с восстановлением их функции. Методы нейромодуляции, включающие, в том числе, различные варианты нервно-мышечной стимуляции, поддерживают денервированную мышцу, предупреждая развитие дегенеративно-дистрофических процессов в ней, способствуя восстановлению функции поврежденной конечности. Нервно-мышечная стимуляция, компенсируя дефицит афферентной импульсации, предотвращает развитие атрофии мышц. В экспериментальных исследованиях А.Б. Антоновым (1990) показано, что при лечении сильным импульсным магнитным полем в области соединительнотканного рубца наблюдается более направленный рост поврежденных нервных волокон от центра к периферии, спирали. Значительно реже отмечается хаотический рост нервных волокон в различных направлениях, а также более ранняя невротизация мышечной ткани и восстановление функций нервно-мышечного аппарата. Магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата, по данным миографических исследований, эффективнее электрической стимуляции. Это связано с тем, что при больших амплитудных значениях импульса магнитного поля (1000-1500 мТл) возбуждаемый им индукционный ток имеет большую плотность непосредственно у мембран нервных волокон, в то время как при электрической стимуляции ток проходит по структурам с хорошей электропроводностью и плохо проникает в ствол нерва, так как нервные волокна покрыты миелиновой оболочкой, имеющей очень высокое электрическое сопротивление. В результате действия высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции изменяются свойства клеточных мембран и внутриклеточных структур: ускоряются диффузные и осмотические процессы, коллоидное состояние тканей, повышается проницаемость мембран, уровень метаболических процессов, окислительно-восстановительных реакций и свободно-радикального окисления [35, 36]. При травматических повреждениях периферических нервов назначают высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию через повязку на область оперативного вмешательства, двигательные точки поврежденного нерва и иннервируемых им мышц - с первых дней после операции (шов нерва, невролиз и др.). Методика контактная, стабильная. В течение года применяют многократные курсы магнитостимуляции. В тех случаях, когда нервно-мышечный аппарат не дает ответной реакции сокращения мышц на магнитный импульс максимальной интенсивности, применяется электростимуляция мышц в режиме одиночных однополярных импульсов тока. Курсы проводят до полного восстановления иннервации (появление активных сокращений). Технология проведения электродиагностики у детей позволяет проводить электростимуляцию мышц с более оптимальными параметрами воздействия и значительно повысить эффективность медицинской реабилитации детей с травмой конечностей. Под воздействием электростимуляции ускоряются репаративно-регенеративные процессы в поврежденных нервных стволах, что способствует более раннему купированию двигательных, вегетативно-трофических и чувствительных нарушений [31-36]. Функциональная электростимуляция предполагает активацию сократительной функции мышц путем сочетанного воздействия двигательного тренинга и электростимуляции, что способствует регрессу посттравматических функциональных нарушений поврежденной конечности. Методы нейромодуляции хорошо сочетаются с лазеротерапией, спецификой действия которой является стимуляция репаративных и обменных процессов в различных тканях, активация процесса аксональной регенерации и ремиелинизации в поврежденных нервах. Лазеротерапия инфракрасного диапазона включается в программу медицинской реабилитации уже в раннем послеоперационном периоде. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением проводится на послеоперационную область, рефлекторно-сегментарную зону, биологически активные точки. Применение ультразвука паравертебрально, на уровне шейного отдела позвоночника, по ходу нерва, на область послеоперационных рубцов способствует увеличению скорости импульса по нерву, рассасыванию спаек и послеоперационной гематомы. Ультрафонофорез лекарственных препаратов, улучшая обменно-трофические процессы в периневральных тканях, способствуя уменьшению отека в них, обеспечивает активное проникновение лекарств с последующим накоплением в тканях, находящихся в области воздействия [30, 31]. Процесс восстановления нервов зависит от гемодинамики, состояния микроциркуляции в поврежденных тканях и функционального состояния заинтересованных мышц. Сроки регенерации связаны с типом повреждения нерва и степенью удаления уровня повреждения до иннервируемых мышц. Скорость роста молодых волокон в среднем равна 1 мм в сутки. С учетом длительности процесса роста молодых аксонов, их миелинизации необходимо сохранить денервированные мышцы, как рабочую единицу для регенерирующего нерва. С целью предупреждения необратимых изменений в мышечной ткани необходимо раннее начало реабилитационных мероприятий. Поэтому технологии двигательной реабилитации играют ведущую роль в программах медицинской реабилитации детей с посттравматической невропатией. Лечебная физкультура, способствует восстановлению нервно-мышечного аппарата, развитию компенсаторных функций, динамической перестройке нервной системы путем улучшения микроциркуляторных процессов в поврежденных тканях; активации нервно-мышечной проводимости, механизмов модуляции нейропластичности [32, 34]. Из методов лечебной физической культуры большое внимание уделяется лечебной гимнастике. Применяются различные виды физических упражнений: динамические, упражнения на координацию и равновесие, пассивные, идеомоторные, упражнения с помощью, активные с сопротивлением, в том числе на фоне ортезирования для предупреждения и устранения контрактур и растяжения сухожильно-связочного аппарата. Постепенный регресс двигательных нарушений является прогностически благоприятным признаком в процессе медицинской реабилитации. Вместе с тем, технологией выбора в раннем послеоперационном периоде является роботизированная механотерапия, обеспечивающая повторяемые, однотипные движения в изокинетическом режиме, сочетающая функцию динамического ортеза с тренировкой кардиореспираторной системы. Аппараты являются базовыми для сохранения подвижности суставов и мобилизации мягких тканей; способствуют стимуляции двигательного стереотипа, увеличению мышечной силы, адаптации к физическим нагрузкам [37, 38]. Все более широкое применение получает метод биологической обратной связи у детей с посттравматической невропатией, в раннем и позднем послеоперационном периоде. Физические упражнения, основанные на играх, считаются одними из самых эффективных, так как стимулируют ребенка к многократному повторению упражнения, существенно повышая мотивацию ребенка к занятию. Принцип обратной связи опирается на фундаментальный закон кибернетики, согласно которому эффективное функционирование любой управляемой системы зависит от возврата информации о результатах работы этой системы управляющему органу. Применение реабилитационного комплекса с биологической обратной связью позволяет осуществлять визуальный контроль за выполнением движений и достижением поставленной цели во время тренировки в сопровождении различных вариантов игровых демонстраций. Наличие многочисленных параметров настроек упражнений позволяет назначать дифференцированный уровень сложности игры, темп выполнения упражнений в зависимости от функциональных возможностей пациента, что способствует мотивации ребенка к занятию, кооперации с ним, восстановлению правильного двигательного стереотипа и координации, развитию мышечной силы в поврежденной конечности [32, 39]. Одной из эффективных методик кинезотерапии при повреждении периферических нервов является зеркальная терапия. Методика заключается в выполнении ребенком определенных движений здоровой кистью с одновременным наблюдением за этим движением в отражении в зеркале; при этом поврежденная конечность находится вне поле зрения ребенка, за зеркалом. Пациент иллюзорно воспринимает движение в зеркале как движение поврежденной конечности, что возбуждает корковые центры и способствует восстановлению двигательной функции, усиливая сенсомоторную связь между мышцами и центральной нервной системой. Зеркальная терапия применяется у детей школьного возраста, так как необходимо участие ребенка. Упражнения выполняются пассивно-активно или активно, одной или двумя руками, в зависимости от функционального состояния [40]. Средствами, повышающими эффективность медицинской реабилитации детей с повреждением периферических нервов, являются ортезы различной конструкции. PNF - Proprioceptive Neuromuscular Facilitation - проприоцептивная нейромышечная фасилитация, или методика проприоцептивного нейромышечного проторения, основанная на чувстве собственного тела. С помощью проприоцептивной нейромышечной фасилитации, используя определенные приемы, можно усиливать сигналы и стимулировать проприоцепторы и тем самым запускать или активировать ослабленные мышцы, увеличивать силу, объем движений, работать над координацией, равновесием, выносливостью, стабильностью, добиваясь более высокого уровня функционирования пациента. Методика PNF стимулирует выработку движений, которые пациент не может выполнить самостоятельно вследствие утраты функции. В результате многократных повторений, афферентной стимуляции происходит и закрепление стереотипа движения в ЦНС, что способствует формированию правильного стереотипа движения, регрессу патологических компенсаций, увеличению двигательной активности [32]. В нашей стране создана уникальная научно-практическая база пелоидотерапии, не имеющая аналогов в мире. Воздействие на рефлекторно-сегментарную зону и пораженные конечности способствует улучшению гемодинамики, коррекции мышечной дисфункции, повышению двигательных возможностей. По данным экспериментальных и клинических исследований под влиянием грязевых аппликаций активизируются обменно-трофические процессы, процессы рассасывания фибрина, инфильтратов, рубцов. Под влиянием грязевых аппликаций улучшаются электрофизиологические показатели, увеличивается максимальная произвольная сила мышц, силовая выносливость у детей с травмами опорно-двигательного аппарата. В последние годы наметилась тенденция перехода от классических методов грязелечения в сторону применения более экономичных, менее трудоёмких процедур: электрогрязелечение, тонкослойные методики с минимальным расходом на процедуру. В настоящее время получило распространение пакетированное грязелечение, лечение методом тонкослойных аппликаций в связи с развитием и внедрением внекурортного грязелечения. Это имеет особо важное значение для детей, перенесших травмы конечностей с повреждением нервов, сухожилий, когда в первые 6 месяцев после травмы исключено проведение тепловых процедур. В настоящее время в клинической практике для проведения тонкослойных грязевых аппликаций активно применяется препарат лечебной грязи с активными гуминовыми кислотами «Томед-аппликат», производимый только из специально подобранных экологически чистых торфов без применения химических материалов. Процедуры лечебной грязи детям с посттравматической невропатией проводятся на область послеоперационного шва, паретичные мышцы, по показаниям - на рефлекторно-сегментарную зону [32, 36, 37, 41]. Поэтому актуальность поиска и разработки новых эффективных технологий медицинской реабилитации детей с повреждением периферических нервов не вызывает сомнений. Заключение Таким образом, высокая частота повреждений периферических нервов у детей, риск развития нарушений или утраты функции конечности, инвалидизации пациента требует не только активного консервативного лечения, но и нередко хирургического вмешательства. Травмы нервных стволов конечностей в большинстве случаев требуют проведения длительной этапной медицинской реабилитации. Вместе с тем до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по ведению и реабилитации детей с повреждением периферических нервов в послеоперационном периоде, отсутствует единый алгоритм реабилитационных мероприятий. Программа медицинской реабилитации включает в себя применение аппаратной физиотерапии, роботизированной механотерапии, прикладной кинезотерапии, массажа, мягких мануальных техник, ортезирования, кинезиотейпирования. Технологии двигательной реабилитация являются ключевыми в программах медицинской реабилитации детей с посттравматической нейропатией. Своевременное начало реабилитационных мероприятий, дифференцированное назначение физических факторов с учетом периода травмы обеспечивает сохранение результата хирургического лечения, способствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности.
