Текст (PDF):
Читать
Скачать
Патогенез соматоформных расстройств схематически можно представить следующим образом: повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) → спазм артериальных сосудов, нарушение поступления и утилизации кислорода из клеточных структур гипоталамуса, энергетическая гипоксия → мембранное нарушение транспорта важнейших ионов, участвующих в метаболическом и иммунном обеспечении мозговых центров [1-3]. Превалирование в клинической картине соматовегетативных жалоб не всегда даёт возможность получить желаемый лечебный результат у детей, что, в конечном итоге, компрометирует фармакологический метод, как малоэффективный, поскольку фармакотерапия соматоформных расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, ноотропы, нейролептики, др.), транквилизаторов (хлордиазепоксид, диазепам), седативных препаратов (валериана, пустырник), снотворных (фенобарбитал, зопиклон), трициклических антидепрессантов (имипрамин, пипофизин, иммунокорректоры (пирогенал), что недопустимо у детей, часто болеющих острыми рекуррентными инфекциям, из-за низкого иммунного статуса [4-6]. Сложность патогенеза ССВДНС требует дифференцированного подхода при лечении детей, находящихся в зоне повышенного риска [7-8]. Применение физиотерапевтического лечения у таких детей определено низкой фармакологической нагрузкой, высокой эффективностью и практической безопасностью [9-13], что особенно важно при высоких рисках инфекционного воздействия [14-16]. При проведении физиотерапевтического лечения детей ССДВНС, часто болеющих острыми рекуррентными инфекциям, следует учитывать тип вегетативной регуляции, поскольку он обеспечивает адекватность вегетативных и кардиососудистых ответов, положительно влияющих на функциональное состояние вегетативных центров [17-18]. Цель. Оптимизировать лечение часто болеющих детей (ЧБД), отягощённых соматоформной вегетативной дисфункцией (ССДВНС), научно обосновав целесообразность применения физиотерапевтического комплекса, включающего БАК-БОС-биоакустическое воздействие на область головы и НИЛИ на проекцию кубитальной области и тимуса. Материал и методы Исследование проведено на базе ГБУЗ «Городская поликлиника №86 Департамента здравоохранения города Москвы». Родители детей, вошедших в исследование, подписали информированное согласие на проведение дополнительных исследований и проведение лечения детей методом фотобиоакустического воздействия. В качества объекта исследования выбраны дети ССДВНС, часто болеющие острыми рекуррентными инфекциями (140 человек). Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное воздействие (НИЛИ) проводили от аппарата «Милта» над проекционной областью кубитальной вены, частота 80 Гц, 5 минут и над проекционной областью тимуса, частота 1500 Гц, 5 минут [19]. Блок биоакустического воздействия на область головы от аппаратно-компьютерного комплекса для биоакустической коррекции (БАК) «СИНХРО-С» (Россия) [20]. Экспозиция - 20-минут. Общее время воздействия - 30 минут. В качестве контроля использовали: электрокардиографию, кардиоинтервалографию, вегетативные индексы напряжения и реактивности, позволившие обеспечить контроль и оценку исходных параметров и функциональных показателей до/после проведения фотобиоакустического комплекса, включая отдаленные периоды наблюдения. В качестве точек контроля использовали: «первая» до физиотерапевтических процедур, «вторая» - после завершения курсового применения фотобиоакустического комплекса. Все дети, вошедшие в основную группу, получили фотобиоакустический комплекс, утром через 1-2 часа после завтрака. В основную группу вошли 32 ребёнка ССДВНС, болеющие острыми рекуррентными инфекциями от 3 до 8-раз в течение года. У каждого ребенка в основных группах сравнения выделены не менее 2-х точек контроля. В группу сравнения вошли дети (15 человек), у которых диагноз ССДВНС не был верифицирован, вошедшие во 2-ю группу «Д» контроля в поликлинике (практически здоровые). Проводимое исследование и лечение полностью соответствовало принципам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и Хельсинской декларации, включая поправки (2000 г.), что соответствовует российским законам и нормативным актам. Протокол исследования одобрен независимым локально-этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (РУДН) Минобрнауки Российской Федерации. Этический комитет не вносил поправки к протоколу и одобрил рекламную информацию, используемую для набора детей в исследование, в соответствии с локальными регуляциями. Исследование проводили под контролем этического комитета. Критерии включение: дети 7-12 лет с верифицированным диагнозом ССДВНС и частыми рекуррентными инфекциями. Критерии не включения: дети 7-12 лет с верифицированным диагнозом ССДВНС и частыми рекуррентными инфекциями, у которых диагностированы сопутствующие заболевания, снижающие степень доказательности проводимого исследования, а также при отказе родителей от участия детей в исследовании, что подтверждено документами об информированном согласии. Критерии исключения: дети на фоне выраженной анемии, высокотемпературных реакций, диэнцефальных и эпилептических приступов, не выполняющих график посещений и рекомендации врача-исследователя. В исследование включено 140 детей 7-12 лет ССДВНС, часто болеющих рекуррентными инфекциями, с установлением медианы возраста: 10,3+2,4 лет. Воздействие заключалось в применении фотобиоакустического комплекса НИЛИ, включающего низкоинтенсивное инфракрасное лазерное воздействие (НИЛИ) от аппарата «Милта» над проекционной областью кубитальной вены, частота 80 Гц, 5 минут и над проекционной областью тимуса, частота 1500 Гц, 5 минут и биоакустического воздействия на область головы от аппаратно-компьютерного комплекса «СИНХРО-С» (Россия) [18-19]. Длительность комплекса - 30-минут, курс лечения - 8-10 процедур. До начала и после окончания исследования проводили контроль результатов, включающий: электрокардиографию (ЭКГ), кардиоинтервалографию (КИГ), расчёт вегетативных индексов напряжения и реактивности (индекс Кердо, Хильдебрандта, Баевского-Парина) [20]. Анализ данных включал сравнение зависимых и независимых рядов переменных и методы описательной статистики. Вид распределения данных оценивался посредством статистической обработки, включающей применение парного t-теста Стъюдента, индексных величин по Вилкоксону, а при сравнении двух независимых выборок использовали критерии U-и Манн-Уитни. Результаты Клинический статус детей ССДВНС, часто болеющих острыми рекуррентными инфекциями, основан на субъективных вегетативно-сосудистых показателях детей, которые сопровождались: тахикардией, болевым синдромом, неприятными ощущениями в области сердца, головной болью, сухостью во рту, повышением артериального давления, бледностью кожных покровов, онемением, похолоданием конечностей, ознобом, полиурией, тревогой и фобиями. У 62 % детей вагоинсулярные кризы протекали на фоне: болевого синдрома в области сердца, ощущений «замирания» и «перебоев» в сердце, чувства нехватки воздуха (вплоть до удушья), дискомфорта в эпигастральной области и тошноты, гиперсаливации, чувства жара и потливости. У 15% детей с Э смешанные кризы сопровождались: астеноневротическими, неврозоподобными расстройствами и нарушением сна. Исследование показало, что у 35% (19,5% мальчиков и 15,5% девочек) детей выявлен парасимпатический тип вегетативной регуляции; у 54,1% (25,8% мальчиков и 28,3% девочек) - симпатототонический тип; у 10,9% (4,2% мальчиков и 6,7% девочек) - смешанный (эйтония) тип вегетативного обеспечения. Исходные средние значения ВИК и индекса Кердо у детей ССДВНС, часто болеющих рекуррентными инфекциями, с различным типом вегетативного обеспечения, имели гендерно-возрастные различия. Индексные значения Хильдебрандта у девочек с эйтоническим и парасимпатическим вегетативным обеспечением доминировали над аналогичными показателями у мальчиков. Было установлено, что при парасимпатикотонии и симпатикотонии показатели вегетативного обеспечения (ВИК и индекс Кердо) не укладывались в референсные величины физиологический нормы. Учитывая то, что индекс Хильдебранта отражает работу регуляторных систем, отвечающих за синхронизацию ритма дыхания и сердечной деятельности, было изучено его влияние на показатели ЭКГ. У детей с симпатикотоническим и реже, эйтоническим типом вегетативной регуляции, на ЭКГ достаточно часто выявляли клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики, что выражалось: в удлинении изометрической фазы левого желудочка (до 0,024±0,02), свидетельствующих о повышенной напряжённости со стороны центральных механизмов вегетативной регуляции. Мы полагаем, что у детей с симпатотоническим и парасимпатикотоническим типом вегетативный показатель ритма (ВПР) и интегральный показатель регуляции сердечного ритма (ИН) находились в состоянии более выраженного дисбаланса, чем у детей с эйтонией. При этом индекс соотношений между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной (ИВР) системы статистически значимо превышал аналогичные значения у здоровых детей, потенцируя формирование гипертензивного и кардиального синдрома. Последнее играет важную роль в центральном звене регулирования между высшими корковыми гипоталамическими центрами и в центральной геморегуляции. В связи с этим у детей с симпатикотоническим обеспечением в 2,5 раза чаще диагностировали кардиальный и гипертензивный синдром, нарушения в ЭКГ. Последнее не могло не отразиться на формировании сдвигов в индексных значениях ВИК, ИПИ, индекса Хильдебрандта, отражающих степень вегетативной реактивности. Так, у детей с анергической реактивностью выявлено отсутствие корреляции между параметрами ВИК и ИПИ, что существенно снижало риски формирования вегетативных срывов. Авторы исследования считают, что анергические формы иммунной реактивности у детей ССДВНС, часто болеющих острыми рекуррентными инфекциями, более значимо сопряжены с эйтоническим типом вегетативной регуляции. После применения фотобиоакустического комплекса отмечена достоверная коррекция исходных индексов ВИК: у детей с ваготоническим типом вегетативного обеспечения от 3,51±0,02 % до 2,90±0,04 % (р<0,05); при симпатикотонической регуляции (СА) - от 3,96±0,01% до 2,55±0,03% (р<0,01); при эйтонической регуляцией - от 2,60% до 2,80% (р<0,05), что сопровождалось достоверным регрессом субъективных жалоб (рис. 1). Рис. 1. Регресс клинических жалоб детей после фотобиоакустического комплекса с учетом типов вегетативной регуляции (красный - кардиальные, синий-гастральные, желтый -смешанные) Fig. 1. Regression of subjective complaints of children with ANSSDS, depending on the types of vegetative regulation, after the use of photobioacoustic complex (where: blue - cardiac vascular complaints, red - gastrointestinal; white - mixed.) У 65% детей с СА диагностировали гипоргическую вегетативную реакцию, сопровождающуюся низким вегетативным индексом по Кердо, достоверно корригировавшийся после комплексного метода лечения, что нивелировало выявленную ранее корреляцию между Кердо и индексом по Баевскому-Парину (ИПИ) (от r =+0,43981 до r =+0,23801; р<0,05). У 45% детей с СА и ВИ типом регуляции, часто болеющих острой рекуррентной инфекцией, выявлен гипокинетический и эукинетический тип гемодинамики, при которых достоверной корреляции между Кердо и ИПИ не установлено (r =+0,12081; р>0,05). После комплексного метода лечения у детей с СА и ВИ отмечали достоверную коррекцию: при СА вегетативного показателя ритма сердца (ВПР) от 10,6±2,4 у.е. до 8,09±2,1 у.е. (р<0,01) и индекса адекватности процессов регуляции в миокарде (ПАПР) от 89,5±2,5 у.е. до 68,2±2,3 у.е. (р<0,01) и при ВА: индекса ПАПР от 64,2±2,8 у.е. до 43,5±2,4 у.е. (р<0,01) и ВПР от 5,8±1,3 у.е. до 4,5±1,1 у.е. (р<0,05), демонстрируя седативные эффекты и активацию нейрогуморальной регуляции процессами миокарда. После комплексного метода лечения у детей со смешанным типом (эйтонией) не выявили значимых коррекций параметров кардиоинтервалографии (ПАПР и ВПР) (р > 0,05). У детей ССДВНС, часто болеющих острыми рекуррентными инфекциями, установили корреляцию между ПАПР и ВПР и число инфекционных атак в течение года, что было более значимо при СА: до 5 раз в году - сильная корреляция между ВПР (r = - 0,69812; р<0,05) и показателем ПАПР (r = - 0,73215; р<0,01); до 8 раз, соответственно - r = - 0,631126 (р<0,01) и r = - 0,987484 (р<0,05). При эйтоническом типе вегетативной регуляции достоверного ухудшения ПАПР и ВПР наблюдали только при нарастании частоты острых рекуррентных инфекций в году до 8-12 раз (r =- 0,30671; р<0,05), а также при наличии у детей хронических очагов инфекций, обостряющихся при острых состояниях, прежде всего, при ВИ и СА (рис. 2, 3). Рис. 2. Хронические очаги инфекции у детей ССДВНС, часто болеющих острыми рекуррентными инфекциями на фоне симпатикотонии Fig 2. Chronic infection of children with ANSSDS, often caused by recurrent infections amid sympathetic diseases Рис. 3. Хронические очаги инфекции у детей ССДВНС, часто болеющих острыми рекуррентными инфекциями на фоне ваготонии Fig 3. Chronic infection of children with ANSSDS, often caused by recurrent infections amid vagotonia diseases После применения фотобиоакустического комплекса у детей ССДВНС, часто болеющих острыми рекуррентными инфекциями, отмечали коррекцию показателей КИГ и биоэлектрогенеза миокарда: нормализация интервала PQ и зубца T, улучшение функциональных компонентов комплекса QRS, восстановление сердечного ритма, улучшение процессов внутрисердечной динамики, что, в целом, демонстрирует высокие вегетокорригирующие и кардиотрофические эффекты разработанного фотобиоакустического комплекса. Обсуждение Результаты статистического анализа позволяют говорить о том, что стресс и тревога, психоэмоциональное напряжение у детей в пре- и пубертатном возрасте, сопровождаются серотонинергической и норадреналинергической недостаточностью в структурах головного мозга, что потенцирует формирование дисбаланса вегетативных регуляторных механизмов, в том числе на уровне болевых и вегетативно-сосудистых центров, что повышает риски различных нарушений, в том числе на уровне миокарда. Изучена новая оригинальная схема комплексного применения НИЛИ и БОС-биоакустического воздействия в системе лечебных мероприятий у детей ССДВНС, с целью повышения адаптационных и вегетативных резервов, для нивелирования субъективных кардиальных и вегетативно-сосудистых жалоб основного заболевания, для персонифицированного моделирования реабилитации с учетом вегетативного, реактивного, адаптивного поведения в условиях острых рекуррентных атак. Заключение У детей ССДВНС, часто болеющих рекуррентными инфекциями, выявлены низкие исходные значения общего здоровья, изменения в параметрах электрокардиограммы и показателях КИГ, коррелирующих с частотными показателями острых рекуррентно-вирусных инфекций, по поводу которых они обращаются к участковому врачу-педиатру. Симпатикотонический тип вегетативной регуляции существенно повышает формирование фона высокого вегетативного напряжения и дизрегуляторных корко-подкорковых дисфункций у детей ССДВНС, часто болеющих рекуррентно-вирусными инфекциями, патогенетически определяя, целесообразность применения немедикаментозного физиотерапевтического лечения в виде разработанного фотобиоакустического комплекса, включающего низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение на кубитально-надвенную и проекционную зоны тимуса и БОС-биоакустическое воздействие на проекционную область головного мозга. Разработанный фотобиоакустический комплекс может выполняться на российском медицинском оборудовании в условиях лечебно-профилактических, санаторных и иных медицинских учреждений системы здравоохранения, что позволит снизить уровень острых рекуррентных инфекций у детей ССДВНС в 2,5 раза.
