Текст (PDF):
Читать
Скачать
Аноректальные мальформации (аноректальные пороки развития) - порок, наиболее часто встречающийся в практике детского хирурга (1:500 до 1:8700 живорожденных). Частота встречаемости осложнений после операций на аноректальной области, таких как запор, псевдоинконтиненция и истинная анальная инконтиненция, несмотря на отработанную технику оперативных вмешательств, по данным мировой литературы составляет от 25% до 80%. С точки зрения хирурга, для лечения проблемы недержания кала существует огромный спектр операций. Однако, все они направлены на реконструкцию сфинктера, и не учитывают коррекцию других важных аспектов, необходимых для контроля кишечника, таких как моторика толстой кишки, кровоснабжение в области мышечного леваторного комплекса, чувствительность в аноректальной зоне. Поэтому комплексная реабилитация, способствует значительному повышению качества жизни таких детей, в большей степени, чем любая хирургическая процедура. Авторам исследования близка идея дифференцированного подхода в реабилитации, основанного на разделении пациентов по типу нарушения кишечного транзита и применения методов медицинской реабилитации в соответствии с существующими анатомическими и функциональными проблемами. На сегодняшний день не существует однозначного решения проблемы нарушений кишечного транзита после операций на аноректальной области, не создан единый комплексный подход, не определен объём применяемых медикаментозных и инструментальных технологий реабилитации для детей после операций на аноректальной области, что определяет актуальность исследуемой проблемы. Цель Обзор данных современной медицинской литературы по вопросам применения методов физиотерапии как немедикаментозной технологии медицинской реабилитации пациентов детского возраста с аноректальными мальформациями. Материал и методы Для достижения международного стандарта, в ходе проведения систематического обзора авторы исследования опирались на критерии отчётности для систематических обзоров и метаанализов, опубликованные PRISMA [1, 2] Стратегия поиска Систематический обзор был произведён 17.07.2021 с использованием следующих ресурсов: Web of Science, PubMed, e-Library, глубина проработки 10 лет (с января 2010- года). Поиск на ресурсе Web of Science был проведён с использованием следующих вводных данных: «физиотерапия медицинская реабилитация атрезия ануса или аноректальные мальформации дети» на двух языках (русский и английский). Для остальных ресурсов, соответствующие поисковые запросы были выполнены для методов физиотерапии в реабилитации пациентов с аноректальными мальформациями. Критерии включения Все исследования, в которых сообщалось о применении физиотерапии в реабилитации пациентов детского возраста с аноректальными мальформациями, были включены в анализ. Исследования на тему отдельных методов физиотерапии, таких как тибиальная стимуляция, сакральная стимуляция, магнитотерапия, БОС-терапия включались в исследование только при наличии данных о применении их у пациентов, ранее оперированных по поводу атрезии ануса. Все ссылки на найденные статьи были пересмотрены дважды, чтобы включить любые полезные исследования. Критерии исключения Основным критерием исключения стала дата публикации. Исследования старше 10 лет, повторяющиеся исследования, тезисы и статьи, в которых представлены идентичные или частично совпадающие результаты исключены из исследования. Модель исследования Научный поиск состоял из четырех отдельных процессов (рис. 1): (1) поиск статей, (2) отбор статей в соответствии с критериями включения, (3) оценка значимости и пользы статьи для исследования и (4) включение статьи в исследование. Все процессы были проведены двумя отдельными независимыми исследователями (детским хирургом и физиотерапевтом). Разногласия между исследователями устранены в порядке обсуждения. 106 статей на Web of Science / 106 articles on Web of Science 25 статей на PubMed / 25 articles on PubMed 55 статей на e-Library / 55 articles on e-Library 109 статей после удаления дубликатов / 109 articles after removing duplicates 109 статей проанализировано / 109 articles were analyzed 44 статей приемлемы для дальнейшего анализа / 44 articles are acceptable for further analysis 10 статей подходят для клинической оценки / 10 articles are suitable for clinical evaluation 10 полнотекстовых статей включены в анализ / 10 full-text articles are included in the analysis 63 статьи исключены на основании несоответствия названия/ 63 articles are excluded on the basis of inconsistency of the title 34 статьи исключены: после оценки аннотации / 34 articles are excluded: after evaluating the abstract 2 статьи исключены: по причине отсутствия полного текста / 2 articles are excluded: due to the lack of a full text Рис. 1. Блок-схема дизайна систематического обзора Fig. 1. Systematic review design scheme Оценка качества Качество статей оценивалось с использованием шкалы, предложенной Rangel et al. [3]. Полный список оцениваемых параметров содержит 30 пунктов. Данный список разделён на 3 основных части: (1) потенциальная клиническая значимость, (2) качество методологии исследования и (3) качество обсуждения и заявленных выводов. Максимальный возможный балл по шкале Rangel et al равен 45 баллам. Баллы от 0 до 15 указывают на то, что статья не является качественной и не может быть включена в анализ, баллы от 16 до 30 признаны удовлетворительными, баллы 31 или выше указывают на хорошее качество исследования. Извлечение данных Оба исследователя использовали заранее определенные критерии для оценки данных из включённых в анализ публикаций. Предопределённый критерий касался дизайна исследования, количества исследуемых, данных о применении физиотерапии и результатов этого применения. Статистический анализ Статистический анализ данных не требовался. Результаты и обсуждение Определение характеристик исследования Для каждой базы данных использовались одинаковые условия поиска и в результате получено 106 статей (Web of Science), 25 статей (PubMed) и 55 статей (e-Libruary). После удаления дубликатов, выявлено 109 статей из трех баз данных. Всего 63 записи были признаны неактуальными в связи с несоответствием названию и исключены. Впоследствии 36 записей были исключены за несоответствие критериям включения после оценки аннотации (n = 24) или отсутствия полного текста (n = 2). Наконец, 10 исследований соответствовали критериям включения (7 иностранных статей и 3 отечественных) и были использованы для качественного анализа. Характеристика исследования В одной статье [4] проведено рандомизированное контролируемое исследование, 3 статьи [5, 6, 7], описывают сравнительную характеристику результатов применения методов аппаратной физиотерапии у пациентов с анальным недержанием и запорами после операций на аноректальной области в сравнении с пациентами с функциональными запорами, статья Lindel Dewberry et al. [8] представляет собой систематический обзор. В 5-ти статьях [9, 10, 11, 12, 13] авторы описывают применение методов физиотерапии на одной когорте пациентов в динамике. Всего представлено 590 пациентов в десяти исследованиях со средним показателем 59 пациентов на исследование (диапазон 8-245 пациентов). Пациенты с аноректальными мальформациями составили 421 наблюдение, в крупнейшем исследовании физиотерапевтические методы реабилитации применялись у 109 детей. Возраст исследуемых колебался в диапазоне 8 месяцев - 18 лет. Показатели длительности проведения реабилитационных мероприятий отмечены лишь в 3-х исследованиях. Максимальная длительность катамнестического наблюдения составила 2 года. В своих работах Sulkowski J.P. et al. и Lu P.L. описали возможность и эффективность сакральной стимуляции нервов у детей после операций на аноректальной области. Клинические наблюдения Sulkowski J.P., Nacion K.M., Deans K.J. et al [5] описывают применение сакральной стимуляции у 29 детей с нарушениями кишечного транзита и мочеиспускания, в возрасте 12.1 (9.4, 14.3) лет, при этом 27% составили пациенты, оперированные на аноректальной области. В отношении популяции пациентов с аноректальными мальформациями авторы отметили уменьшение проявлений энкопреза у 50% больных, при этом 37,5% снизили частоту проведения клизм вследствие улучшения контроля произвольного опорожнения кишечника. Выявлен статистически значимый прирост после лечения показателей оценки качества жизни шкале FIQL по разделу «смущение или чувство стыда» с 2.8 (1.3, 4.0) до 4.0 (2.7, 4.0); р=0.049. В работе Lu P.L., Koppen I.J.N, Orsagh-Yentis D.K. et al [9] сакральная стимуляция проводилась у 25 детей в возрасте от 6 до 19 лет, страдающих запорами, 24% имели аноректальные пороки в анамнезе. После курса сакральной стимуляции нервов регистрировался статистически значимый прирост показателей качества жизни не только по разделу «смущение или чувство стыда» ( с 3.0 (1.7-3.3) до 3.3 (2.3-4.0);.р=0,01 ), но и по разделам «образ жизни» (с 3.0 (2.3-3.9) до 3.9 (3.3-4.0); .р=0,01), «адаптация / поведение» ( с 2.8 (2.2-3.9) до 3.7 (3.3-4.0) р <0,.01) по шкале FIQL. Выявленные благоприятные сдвиги характеризовались также статистически значимым снижением индекса тяжести недержания кала (шкала FISI - Fecal Incontinence Severity Index) с 32.5 (26.0-39.0) до 30.0 (12.0-40.0) .р=0,01 [14]. Вместе с тем, описанные изменения справедливы для выборки в целом и в работе не представлены результаты наблюдения за детьми с аноректальными пороками в анамнезе. Оценка эффективности применения нейромиогенной стимуляции перианальными электродами была проведена в 1-ом исследовании у 17 детей с нарушениями кишечного транзита, большинство из которых (64.7%) перенесли операций на аноректальной области [11]. Авторы выявили статистически значимое увеличение показателей шкалы Холшнейдера с 5,3 ± 3,2 баллов, соответствующих наличию явных ограничения в социальной жизни, до 12,4 ± 1,7 баллов (р = 0,002), характеризующих хорошую функциональную способность запирательного аппарата прямой кишки и отсутствие социальных ограничений. Анализ показателей аноректальной манометрии свидетельствовал об улучшении силы и длительности сокращений мышц внешнего анального сфинктера, что подтверждалось двукратным приростом максимального давления при волевом сокращении с 56,1 ± 16,7 см. вод. ст. до 100,7 ± 16,9 см. вод. ст.; р = 0,001. Катамнестические наблюдения показали значительное улучшение качества жизни таких пациентов до данным опросника QOL после проведенного лечения с 5,6 ± 2,3 до 11,6 ± 1,8 баллов (р = 0,01). Нужно отметить, что необходимым условием эффективной коррекции, описанным в более ранних работах Leung M.W. et al. является отсутствие повреждения сакральной нервной дуги [14]. Lecompte J.F., Hery G. оценивали эффективность применения тибиальной нейромодуляции у детей с энкопрезом и подтвердили ее значительным улучшением среднего балла по шкале Векснера у 75% больных с пороками развития аноректальной области. Научными работами Смирновой С.Н. [4] обосновано применение флюктуоризации области ануса у пациентов с аноректальными пороками. Исследование выполнено в сравнительном аспекте и с учетом принципов рандомизации. Клинические наблюдения были проведены у 105 детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки в возрасте 3-10 лет. Из них пациенты с атрезиями ануса составили группу из 25 (23,8%). В работе описано доказанное снижение показателя аккомодации с 1,59 ± 0,23 до 1,08 ± 0,04 усл. ед., уменьшение ответа на гальванический ток - с 6,2 ± 0,4 до 2,2 ± 0,3 мА, на экспоненциальный ток - с 7,4 ± 0,4 до 3,9 ± 0,3 мА, прямоугольный ток - с 9,9 ± 0,5 до 5,4 ± 0,5 мА, а также увеличение объема циркулирующей крови - с 0,08 ± 0,01 до 0,15 ± 0,02 усл. ед. [4]. В своей работе отечественные учёные Тараканов В.А., Струковский А.Е. и Страченко В.М. оценивают работу различных аппаратов электростимуляции в когорте пациентов из 245 детей, с аноректальными агенезиями и болезнью Гиршпрунга в возрасте от 8 месяцев до 15 лет [6]. Согласно представленным данным данная технология позволила сократить более чем в 2 раза продолжительность лечения функциональной недостаточности сфинктеров неоануса (до 11,29±1,07 месяцев, по сравнению с 23,48±1,95 месяцами в контрольной группе), при этом общая длительность реабилитационного процесса уменьшилась с 3-4 лет до 18-20 месяцев. Работами Шахтарина А.В. и Киргизова И.В. [7] проведена сравнительная оценка эффективности электростимуляции синусоидальными модулированными токами (I группа), проводимой с помощью ректального электрода и воздействия высокоинтенсивным магнитным полем (II группа) у пациентов с недержанием кала после первичной проктопластики. Исследование выполнено у 87 детей в возрасте от 2 до 15 лет. Отмечен выраженный прирост анального давления по данным профилометрии как при первой степени недостаточности заднего прохода (II гр.- 129,45±5,17 см. вод. ст. против I гр.- 112,32±4,13 см. вод. ст.; р<0,05), так и при второй степени (II гр.- 109,72±6,14 см. вод. ст, против I гр.- 93,14±5,06 см. вод. ст ; р<0,05). Отмечено полное исчезновение эпизодов энкопреза при недержании 1 степени у 39,1% пациентов, получавших воздействие высокоинтенсивным магнитным полем и 30,0%, которым проводилась электростимуляция. У детей с недостаточностью заднего прохода 2 степени уменьшение эпизодов каломазания отмечали 65,4% и 55,5% соответственно [7]. Caruso A.M. et al. в своей работе выявили выраженный положительный ответ на применение БОС-технологий у 44% детей, оперированных по поводу аноректальных мальформаций, умеренное улучшение регистрировалось - у 40%, отмеченные изменения характеризовались статистически значимым повышением давления при волевом сокращении и в покое по данным аноректальной манометрии [12]. Вместе с тем, опубликованы данные, свидетельствующие о том, что исходные значение аноректальной манометрии имеют прогностическое значение в отношении эффективности БОС-терапии у таких пациентов. Так, при значениях давления волевого сокращения более 80 мм рт. ст., частота благоприятных исходов была выше [12]. Следует отметить, что небольшое число участников, перенесших операции на аноректальной области, и отсутствие группы контроля в ряде работ [5, 9, 10, 11] снижают уровень доказательности этих исследований. Результаты, свидетельствующие об эффективности инвазивных методик [5, 9] и неинвазивных методик электростимуляции [4, 6, 7] получены в ряде отечественных и зарубежных исследований. В то же время, необходимо отметить, что частота осложнений инвазивных методик электростимуляции достигает от 17% до 24%, что обосновывает необходимость внедрения более щадящих технологий у детей. Lecompte J.F., Hery G. обосновали целесообразность применения тибиальной нейромодуляции у детей с энкопрезом, однако, небольшое число наблюдений, указывает на необходимость более подробного изучения данного вопроса [10]. Согласно полученным данным работы Lu P.L., Koppen I.J.N., Orsagh-Yentis D.K. et al. [9], при применении антеградных клизм в сочетании с физиотерапией наблюдается статистически значимое уменьшение доли детей в жалобами на недержание с 72% до 20% (р<0,01), что доказывает положительный терапевтический эффект их совместного применения. К числу методов медицинской реабилитации, хорошо переносимых детьми, относится стимуляция импульсными токами перианальной области, что позволяет улучшить функциональное состояние мышц внешнего анального сфинктера и повысить качество жизни таких пациентов [11]. В единственном отечественном рандомизированном исследовании доказано выраженное фибринолитическое действие на рубцово-измененные мышцы анального сфинктера при применении флюктуоризации у детей с аноректальными пороками, что при анализе результатов сопровождалось увеличением количества функционирующих миофибрилл и повышением их функциональных возможностей [4]. Российскими специалистами дано научное обоснование эффективности эндоректальных воздействий от аппаратов «Ультратон» и «Эндотон-01Б» у пациентов с нарушениями кишечного транзита после операций на аноректальной области [6]. Результаты, полученные в ходе сравнительного исследования, доказывают более высокую эффективность магнитной стимуляции наружного анального сфинктера и мышц тазового дна, по сравнению с электростимуляцией у детей [7]. Доказана стойкость терапевтического эффекта от применения высокоинтенсивного магнитного поля у больных после первичной аноректопластики заднесаггиатльным доступом. [7]. Массаж и кинезотерапия, направленные на повышение мышечного тонуса, укрепление мускулатуры брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы и спины, усиление моторики кишечника, улучшение нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов, укрепление организма, являются неотъемлемым компонентом комплексных программ медицинской реабилитации, находя свое отражение в большинстве рассмотренных работ [4, 6, 7]. Заключение Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей-детских хирургов и врачей-физиотерапевтов находятся как инвазивные, так и не инвазивные технологии электростимуляции у пациентов детского возраста. Данные зарубежной и отечественной литературы свидетельствуют о том, что технологии аппаратной физиотерапии являются эффективным методом коррекции диссенергической расстройств у пациентов, оперированных по поводу аноректальных пороков. Одной из сложных задач реабилитации детей с аноректальными мальформациями является выработка у пациента навыка самостоятельного акта дефекации, являющегося сложным рефлекторным процессом. Учитывая, что у детей имеются не только анатомические отклонения от нормы, но и рефлекторно-функциональные, важным является формирование условно-рефлекторных механизмов для регулярного опорожнения кишечника взамен утерянного безусловного рефлекса. С этой целью широко применяется простой, безопасный и эффективный метод лечения - биологическая обратная связь («биофидбэк» - терапия). Важным направлением исследований детской физиотерапии является разработка и научное обоснование сочетанных и комбинированных воздействий, позволяющих усилить принцип синергизма, сократить сроки медицинской реабилитации и повысить эффективность реабилитационных мероприятий, вследствие возможности усиления механизма действия каждого фактора, влияя на различные патогенетические звенья заболевания. Соблюдение этических норм Заявление о правах человека. Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам и проводились в соответствии с последней версией Хельсинкской декларации 1964 года. Информированное согласие Информированное согласие для исследования не требуется, так как статья не включает в себя идентифицируемую информацию о пациентах.
