Текст (PDF):
Читать
Скачать
Одной из задач реабилитации пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) является достижение оптимальных показателей липидного профиля. Согласно консенсусам и клиническим рекомендациям отечественных и зарубежных экспертов, четко определен лишь уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), достоверно снижающий риск сердечно-сосудистых катастроф. Целевой уровень других фракций холестерина до настоящего времени является нерешенной проблемой [1]. По данным многоцентровых исследований, состояние липидного обмена определяется многими факторами: ожирением, массой жировой ткани как эндокринного органа, инсулинорезистентностью [2,3]. В то же время обсуждается проблема «парадокса ожирения», заключающаяся в том, что кардиоваскулярный риск повышает не сколько сам факт избыточной массы тела, сколько фенотип ожирения. Метаболически нездоровый фенотип отличается, прежде всего, повышением массы висцеральной жировой ткани и признаками инсулинорезистентности (ИР), которая ухудшает течение и прогноз кардиоваскулярных заболеваний, повышает темп прогрессирования коронарного атеросклероза, риск развития сахарного диабета (СД) и его осложнений. В настоящее время недостаточно разработаны вопросы прогностического значения трофологических показателей, описывающих нарушение функции и распределения жировой ткани, а также инсулинорезистентности, для достижения целевых показателей липидного обмена в процессе реабилитации и последующего диспансерного наблюдения больных, перенесших ИМ. Цель исследования. Оценить значение трофологических факторов, в частности инсулинорезистентность, в достижении целевых показателей холестерина ЛПНП во время реабилитации и в течении диспансерного наблюдения пациентов, перенёсших инфаркт миокарда. Материал и методы. В исследование путем сплошной выборки было включено 68 мужчин, средний возраст пациентов составил 58,9 [55; 65] лет. Крупноочаговый (с формированием зубца Q) ИМ был диагностирован у 53% респондентов, экстренное стентирование было проведено у 16%, тромболизис - у 9%. В процессе реабилитации на базе клиники ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России проведена оценка липидного профиля и трофологического статуса пациентов при выписке из кардиологического отделения, через 1 месяц и 6 месяцев наблюдения. Реабилитация включала комплекс мероприятий, рекомендованный клиническими рекомендациями. Все пациенты получали максимально возможные с учётом переносимости дозы статинов в зависимости от развития нежелательных эффектов, согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ИМ [1]. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от индекса соотношения объема талии к объему бедер. В 1-ую группу вошло 15 человек, имеющих соотношение объема талии к объему бедер ≤ 0,9. 2-ую группу составили 53 человека, имеющих соотношение объема талии к объему бедер более 0,9. [4]. Проводилась оценка следующих показателей трофологического статуса: масса тела, индекс массы тела (ИМТ), объём талии (ОТ), индекс центрального ожирения (ИЦО), индекс висцерального ожирения (ИВО) (Visceral Adiposity Index, VAI), процентное содержание жировой ткани [2,3]. ИЦО определялся как отношение ОТ к росту [5]. ИВО (Visceral Adiposity Index, VAI) - показатель «функции висцеральной жировой ткани» и чувствительности к инсулину. Был рассчитан по формуле для мужчин: ИВО (VAI) = (ОТ / (39,68 + (1,88 * ИМТ))) * (ТГ / 1,03) * (1,31 / ХС ЛПВП) [6-10]. Процентное содержание жировой ткани было оценено с помощью уравнения Deurenberg: % жировой массы = 1,2 (ИМТ) + 0,23 (возраст) - 10,8 (пол) - 5,4, где возраст - число полных лет, а пол - коэффициент, равный 1 для мужчин. Процентное содержание жировой ткани более 25% у мужчин расценивается как патологические, показатели 21-25% являются пограничными [11,12]. Для оценки чувствительности тканей к инсулину был рассчитан метаболический индекс (МИ) по методике Г.Е. Ройтберг с соавт. [4], который определялся по формуле: триглицериды (ммоль/л) * глюкоза венозной крови (ммоль/л) / ХС ЛПВП 2 (ммоль/л). Наличие ИР определяется при значении МИ, равного или более 7,0. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Для описания количественных признаков рассчитывались медиана и интерквартильный размах (Ме [25%; 75%]). Оценка различий между группами в количественных признаках проводилась с помощью непараметрического теста Манна - Уитни. Качественные признаки были описаны абсолютными и относительными частотами (проценты). Для оценки межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам использовался критерий χ². Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при р <0,05. Так же была построена линейная модель множественной регрессии. Результаты Возраст пациентов 1-ой группы составил 56,5 [49,7; 58,3], 2-ой группы - 58,6 [55; 66] лет. Динамика показателей липидного обмена у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда оценивалась в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий на фоне терапии статинами (таблица 1). Таблица 1. Динамика показателей липидного обмена Table 1. Dynamics of lipid exchange indicators Сроки контроля / Timing of control 1-ая группа / 1 group Ме [25%; 75%] 2-ая группа / 2 group Ме [25%; 75%] ХС общий (ммоль/л) / Total cholesterol (mmol/L) Исходно / Initially 5,31 [4,30; 6,28] 5,99 [4,90; 6,90] 1 мес. / 1 month 3,74 [3,05; 4,33] 4,30 [3,40; 4,88] 6 мес. / 6 month 3,64 [3,03; 4,25]* 3,97 [3,16; 4,36]* ХС ЛПВП (ммоль/л) / HDL (mmol/L) Исходно / Initially 1,25 [0,99; 1,33] 1,13 [0,80; 1,30 ] 1 мес. / 1 month 1,14 [1,03; 1,25] 1,13 [0,95; 1,25] 6 мес 6 month. 1,23 [1,85; 1,34] 1,11 [0,81; 1,25 ] ХС ЛПНП(ммоль/л) / LDL (mmol/L) Исходно / initially 3,63 [2,91; 4,18] 4,26 [3,20; 5,40] 1 мес. / 1 month 2,18 [1,70; 2,45]* 2,92 [2,07; 3,39] *,** 6 мес. / 6 month 1,67 [1,50; 1,80]* 2,56 [1,99; 3,2] *, ** ТГ(ммоль/л) / triglycerides (mmol/L) Исходно / Initially 1,07 [0,84; 1,35] 1,67 [ 0,80; 2,24] 1 мес. / 1 month 1,12 [0,93; 1,30] 1,57 [ 1,01; 1,88] 6 мес. / 6 month 1,06 [0,83; 1,20] 1,52 [ 1,01; 1,66] ** Примечание: *различия достоверны, при динамическом наблюдении при сравнении с исходными показателями, при р <0,05; **различия достоверны при сравнении 1 и 2 групп, р <0,05 Note: *differences are valid, when observed dynamically when compared with initial values, at p < 0,05; **differences are valid when comparing groups 1 and 2, p < 0,05 Исходно липидный профиль двух групп статистически не имел отличий. В ходе динамического наблюдения в обеих группах достоверно снизился уровень общего ХС и ХС ЛПНП, тогда как средние показатели ТГ, ХС ЛПВП достоверно не изменились. Обращает на себя внимание тот факт, что во 2-ой группе средние показатели общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ оставались достоверно более высокими при сравнении с 1 группой. В качестве достижения целевых значений ХС ЛПНП расценивалось снижение на 50 % и более от исходного [1]. В 1-ой группе зафиксированы целевые значения ХС ЛПНП у 3 человек (20%) через 1 месяц и у 8 человек (53,3%) - через 6 месяцев. Во 2-ой группе достигли целевых значений ЛПНП на 50 % и более 5 человек (9,4%) через 1 мес. и 17 человек (32%) - через 6 мес. Таким образом, во 2-ой группе отмечена худшая динамика показателей липидного обмена. Целевых показателей ЛПНП не достигло 58,6% пациентов, тогда как в 1-ой группе целевых показателей не достигли только 26,7% больных. Исходно среднее значение индекса массы тела (ИМТ) во 2-ой группе составило 29,3 [26,3; 31,9], что было достоверно выше по сравнению с 1-ой группой - 25,7 [23,3; 27,6] (р <0,05). Нормальная масса тела была зафиксирована только у 19,1% всех обследованных, избыточная масса тела - у 47,1% ожирение 1 и 2 степени - у 32,9% больных (табл. 2). В 1-ой группе 60% больных имели избыточную массу тела и 1 и 2 степени ожирения, а во 2-ой группе пациенты с ожирением избыточной массой тела составили 84,8%. В настоящее время для оценки кардиометаболического риска принято рассматривать не столько факт избыточной массы тела, сколько фенотип ожирения. Выделяют прогностически неблагопрятный метаболически нездоровый фенотип ожирения (МНЗФ), который ассоциируется с более высокой долей висцеральной жировой ткани и инсулинорезистентностью, а также характеризуется сочетанием избыточной массы тела и соотношением объема талии к объему бедер более 0,9. Во 2-ой группе выявлено 46 пациентов, соответствующих критериям МНЗФ. Таким образом, 67,6 % из всех обследованных мужчин, имели признаки МНЗФ. К метаболически здоровому фенотипу (МЗФ) относят пациентов с более низким кардиоваскулярным риском. Их характеризует сочетание избыточной массы тела и соотношением объема талии к объему бедер менее 0,9. Таких пациентов в 1-ой группе было 9, они составляют 13,2% из всех обследованных мужчин (табл. 2). Таблица 2. Частота избыточной массы тела и ожирения у пациентов после ИМ Table 2. Incidence of overweight and obesity in patients after acute myocardial infarction Масса тела / Body weight 1-ая группа, абс. (%)/ 1 group, absolutely (%) 2-ая группа, абс. (%) / 2 group, absolutely (%) Итого, абс. (%) / Total, absolutely (%) Нормальная масса тела / Normal body weight 6 (40) 7 (13,2) 13 (19,1) Избыточная масса тела/ Excess body weight 7 (46,7) 25 (47,2) 32 (47,1) Ожирение 1 степени / Grade 1 obesity 2 (13,3) 17 (32,1) 19 (27,9) Ожирение 2 степени / Grade 2 obesity 0 (0) 4 (7,5) 4 (5,9) Ожирение 3 степени/ Grade 3 obesity 0 (0) 0 (0) 0 (0) Всего / In total 15(100) 53(100) 68 (100) Хотя не все пациенты имели избыточную массу тела, у всех пациентов зафиксирован повышенный ИЦО. Индекс центрального ожирения в 1-ой группе составил 0,52 [0,50; 0,56], во 2-ой группе - 0,60 [0,56; 0,62]. Средний показатель процента жировой массы ткани в 1-ой группе составил 26,0 [23,4; 30,6], во 2-ой группе - 32,5 [30,1; 35,4] (р <0,05). Таким образом, нормальное значение процента жировой массы ткани менее 25% было только у 4 пациентов (26,7%) 1-ой группы. Таким образом, нарушения трофологического статуса чаще встречаются и более выражены во 2-о группе. Но отдельные трофологические параметры у пациентов с 1-ой группы так же были выше нормы, как и у пациентов 2-ой группы. Выявлены прямые корреляционные связи (r=0,64 при р <0,05) между ИЦО и процентом жировой ткани. ИВО и ИЦО сопряжены с развитием инсулинорезитентности [2,3]. Поскольку по данным литературы, инсулинорезистентность ухудшает течение и прогноз кардиоваскулярных заболеваний, увеличивает риск прогрессирования коронарного атеросклероза и развития СД, у пациентов, перенесших ИМ и не страдающих СД, был рассчитан МИ. Динамика инсулинорезистентности у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда оценивалась по метаболическому индексу и отражена в таблице 3. Таблица 3. Динамика инсулинорезистентности Table 3. Dynamics of insulin resistance Сроки контроля / Timing of control 1-ая группа / 1 group Ме [25%; 75%] 2-ая группа / 2 group Ме [25%; 75%] МИ / Metabolic index Исходно / Initially 3,59 [1,96; 5,56] 9,78 [3,06; 13,16] * 1 мес. / 1 month 4,05 [2,36; 4,89] 9,04 [3,90; 12,03] * 6 мес. / 6 month 3,00 [1,76; 3,90] 9,94 [4,41; 13,03] * Примечание: *различия достоверны при сравнении 1-ой и 2-ой группы, р <0,05 Note: *differences are valid when comparing groups 1 and 2, p < 0,05 Исходно показатели МИ были достоверно выше у пациентов 2-ой группы. При проведении курса реабилитации и последующего диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими ИМ, уровень инсулинорезистентности в 1-ой группе оставался в диапазоне нормальных значений и имел тенденцию к снижению. Во 2-ой группе МИ более 7 исходно был выявлен у 27 человек (50,1%), через 1 месяц - у 29 человек (54,7%), через 6 месяцев - у 26 человек (49%). Таким образом, на фоне комплекса реабилитационных мероприятий, включающих липидснижающую терапию, коррекцию питания и программу физических тренировок в течение 6 месяцев, у 49% пациентов 2-ой группы были отмечены проявления инсулинорезистентности, а целевой уровень ХС ЛПНП не был достигнут у 41,4% этой группы. На основании изложенного выше, была выдвинута гипотеза о том, что показатели трофологического статуса имеют прогностическое значение в достижении целевых показателей ХС ЛПНП. Анализировались следующие показатели: ОТ/ОБ, ИЦО, ИВО, % жировой ткани, ИМТ, исходный уровень ХС ЛПНП, МИ. Полученные данные были использованы при построении регрессионной модели для выделения факторов, влияющих на достижение целевых показателей ХС ЛПНП. Проведенный анализ не продемонстрировал высокой прогностической значимости ОТ/ОБ, % жировой ткани, ИМТ. Согласно регрессионной модели наиболее значимыми факторами, определявшими дальнейший прогноз пациента относительно достижения целевого уровня ХС ЛПНП, явились: ИЦО, исходный уровень ХС ЛПНП, МИ. Достоверность полученных коэффициентов представлена в таблице 4. Уравнение регрессии: Y=0,15881 ×X1 + 0,336567× X2 + 0,964403× X3, где Y- уровень ХС ЛПНП через 6 месяцев наблюдения; X1- исходный уровень ХС ЛПНП; X2 - исходный МИ; X3 - исходный ИЦО. Таблица 4. Параметры уравнения множественной логистической регрессии в зависимости от достижения уровня ХС ЛПНП через 6 месяцев наблюдения Table 4. Parameters of multiple logistic regression equation depending on reaching LDL level after 6 months of follow-up Предиктор / Predictor Коэффициент В / Factor B Ст. ошибка / Hundred error t р ХС ЛПНП / LDL 0,15881 0,041752 3,829323 0,000409 МИ / Metabolic index 0,336567 0,178963 2,880649 0,046649 ИЦО / Central obesity index 0,964403 0,855132 2,127783 0,042655 Обсуждение В настоящее время для оценки кардиометаболического риска принято рассматривать не столько факт избыточной массы тела, сколько фенотип ожирения. Выделяют прогностически неблагопрятный метаболически нездоровый фенотип ожирения (МНЗФ), который ассоциируется с более высокой долей висцеральной жировой ткани и инсулинорезистентностью, а также характеризуется сочетанием избыточной массы тела и соотношением объема талии к объему бедер более 0,9. Согласно полученным результатам, у 80,6% мужчин, перенесших ИМ, зафиксирована избыточная масса тела или ожирение по индексу массы тела. Однако индекс массы тела не дифференцирует подкожный и висцеральный компоненты жировой ткани. На основании соотношения объема талии к объему бедер выделяют МЗФ ожирения с равномерным распределением жировой ткани и МНЗФ ожирения с преобладанием абдоминального распределения жировой ткани. К настоящему времени в качестве предикторов адипозопатии и сердечно-сосудистого риска используются несколько трофологических индексов, основанных на антропометрических и метаболических показателях, ИЦО (отношение ОТ / рост), ИВО, определение абсолютного содержания жира в массе тела и процентное содержание жировой ткани. Акцент делается на доступные в повседневной практике индексы, не требующие специальных методов обследования. Использование данных индексов в нашей работе показало, что у всех мужчин, перенесших ИМ, даже при отсутствии избыточной массы тела и МНЗФ ожирения, имеют место нарушения жирового обмена, которые могут указывать на развитие инсулинорезистенности. В России хорошо апробирован и используется оценка МИ, косвенно отражающая инсулинорезистентность. Его величина, превышающая пороговое значение 7, является патологической. В нашей работе подтверждена прямая корреляционная очень сильная связь между ИВО и МИ инсулинорезистентности у категории пациентов, перенесших ИМ. В группе с оптимальным соотношением ОТ/ОБ метаболический индекс оставался в диапазоне нормальных значений и имел тенденцию к снижению в ходе реабилитационного процесса. В группе пациентов с преобладанием висцерального расположения жировой ткани МИ более 7 исходно был выявлен у 50,1% и практически не снижался на фоне реабилитационных мероприятий в течение 6 месяцев. У всех пациентов, перенесших ИМ, был зафиксирован атерогенный тип дислипидемии с повышенным уровнем общего ХС, ХС ЛПНП и снижением ХС ЛПВП. У пациентов с повышенным соотношением ОТ/ОБ были выявлены признаки липидного спектра, сопряженные с инсулинорезистентностью. Он заключается в сниженном уровне ХС ЛПВП, повышенном - триглицеридов и ХС ЛПНП. Подобные изменения объясняются тем, что при ИР повышается выброс свободных жирных кислот (СЖК) из жировой ткани и печени в портальный кровоток, что является субстратом для повышенного синтеза ТГ, которые, в свою очередь, ведут к повышенному синтезу ХС ЛПНП. Патологический процесс усугубляет снижение активности липопротеин-липазы при ИР [5]. При сравнении результатов через 6 месяцев в обеих группах достоверно снизился уровень общего ХС и ХС ЛПНП, тогда как средние показатели ТГ, ХС ЛПВП достоверно не изменились. В ходе динамического наблюдения во 2-ой группе средние показатели ХС, ХС ЛПНП и ТГ оставались достоверно более высокими при сравнении с 1-ой группой. В группе пациентов с преобладанием висцерального расположения жировой ткани, целевого уровня ХС ЛПНП не достигло 58,6%, тогда как в группе с оптимальным соотношением ОТ/ОБ аналогичный показатель составил 26,7%. Полученные результаты соответствуют данным литературы о том, что у пациентов с ИР труднее контролировать холестериновый обмен, помимо применения статинов требуется назначение других липидснижающих препаратов, коррекции программы физических тренировок и питания [13-23]. Актуальной задачей при диспансерном наблюдении пациента, перенесшего ИМ, явился расчет прогноза вероятности достижения целевых значений уровня ХС ЛПНП в течении 6 месяцев для выбора терапевтической тактики. Выявление оптимального трофологического показателя, имеющего прогностическое значение и сроки его оценки, также представляются актуальной задачей. По результатам регрессионного анализа, проведенного в настоящем исследовании, наиболее значимыми факторами, определявшими прогноз пациента относительно достижения целевого уровня ХС ЛПНП, явились ИЦО, исходный уровень ХС ЛПНП и МИ . Таким образом, показана возможность применения оценки МИ в прогнозировании достижения контроля дислипидемии в течении 6 месяцев в сравнении с другими общепринятыми антропометрическими и трофологическими параметрами. Вместе с тем, следует отнестись к этим данным с некоторой осторожностью, поскольку оценивались только те параметры, которые были получены при обычном осмотре пациента и выполнении рутинных лабораторных анализов на сравнительно небольшой группе больных. Тем не менее, полученные результаты позволяют рекомендовать использовать в ходе кардиореабилитации и последующего динамического наблюдения пациентов, перенесших ИМ, метаболический индекс Ройтберга для оценки инсулинорезистентности и коррекции лечения. Заключение У значительной доли пациентов, перенесших ИМ - 67,6 %, зафиксирован метаболический нездоровый фенотип ожирения и признаки инсулинорезистентности. У всех обследованных были выявлены трофологические показатели, свидетельствующие о нарушении распределения и функции жировой ткани, которые могут увеличить риск повторных сердечно-сосудистых катастроф. На фоне комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий, включающих дозированную физическую нагрузку, контроль и коррекцию артериального давления, коррекцию питания и липидснижающую терапию в течение 6 месяцев целевой уровень ХС ЛПНП, являющийся фактором, определяющим прогноз у пациентов с ИБС, был достигнут у 73,3% пациентов без признаков инсулинорезистентности. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий оказалась ниже у пациентов с признаками инсулинорезистентности и составила 41,4%. Согласно регрессионной модели наиболее значимыми предикторами эффективности достижения целевого уровня ХС ЛПНП оказались исходные уровни ХС ЛПНП, ИЦО, МИ. Исходя из результатов исследования, в ходе реабилитации и последующего диспансерного наблюдения целесообразно выделять среди пациентов, перенесших ИМ, лиц с метаболически нездоровым фенотипом и инсулинорезистентностью. В случае, если зафиксировано повышение метаболического индекса и индекса центрального ожирения, возможно расценивать проявления инсулинорезистентности как предиктор неэффективности достижения целей липидснижающей терапии и корректировать лечебно-профилактические мероприятия.
