ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКОГО ТРЕНИНГА В КОМПЛЕКСЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Авторы:
1.
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России
2.
Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России
3.
Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России
Тип:
Статья
Страницы:
с 53
по 58
Статус:
Опубликован
Получено:
27.06.2021
Одобрено:
27.06.2021
Опубликовано:
27.06.2021
Классификаторы:
УДК 612.67-616.009.17
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
артериальная гипертония, пациенты пожилого и старческого возраста, синдром старческой астении, гериатрический синдром падений, стабилометрическое исследование, стабилометрический тренинг, реабилитация
Аннотация (русский):
Лечение и реабилитацию пожилых пациентов с АГ часто затрудняют имеющиеся у них гериатрические синдромы старческой астении и риска падений. Стабилометрический тренинг равновесия позволит сохранить уровень физического функционирования и поддержать автономность данной категории больных. Цель. Оценить возможности применения стабилометрического тренинга с биологической обратной связью для коррекции риска падений у пациентов 63 лет и старше с артериальной гипертонией. Материал и методы. На базе гериатрического отделения ОБУЗ «Ивановская клиническая больница им. Куваевых» проведено открытое исследование, в котором принимали участие 95 пациентов в возрасте от 63 до 92 лет с артериальной гипертонией и синдромом падений, диагностированным по результатам Краткой батареи тестов физической активности. При обследовании пациентов на стабилометрическом комплексе были получены показатели баланса и проведен пятидневный тренинг «Восстановление баланса». Результаты. По данным стабилометрии всех пациентов с АГ и риском падений был выявлен типичный симптомокомплекс нестабильности основной стойки. После тренинга зафиксировано улучшение количественных показателей и улучшение функции равновесия у 70 % пациентов. Заключение. Включение стабилометрического тренинга в комплекс лечения и реабилитации больных АГ с синдромами старческой астении и риска падений улучшает показатели баланса у лиц пожилого и старческого возраста.
Лечение и реабилитацию пожилых пациентов с АГ часто затрудняют имеющиеся у них гериатрические синдромы старческой астении и риска падений. Стабилометрический тренинг равновесия позволит сохранить уровень физического функционирования и поддержать автономность данной категории больных. Цель. Оценить возможности применения стабилометрического тренинга с биологической обратной связью для коррекции риска падений у пациентов 63 лет и старше с артериальной гипертонией. Материал и методы. На базе гериатрического отделения ОБУЗ «Ивановская клиническая больница им. Куваевых» проведено открытое исследование, в котором принимали участие 95 пациентов в возрасте от 63 до 92 лет с артериальной гипертонией и синдромом падений, диагностированным по результатам Краткой батареи тестов физической активности. При обследовании пациентов на стабилометрическом комплексе были получены показатели баланса и проведен пятидневный тренинг «Восстановление баланса». Результаты. По данным стабилометрии всех пациентов с АГ и риском падений был выявлен типичный симптомокомплекс нестабильности основной стойки. После тренинга зафиксировано улучшение количественных показателей и улучшение функции равновесия у 70 % пациентов. Заключение. Включение стабилометрического тренинга в комплекс лечения и реабилитации больных АГ с синдромами старческой астении и риска падений улучшает показатели баланса у лиц пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова:
артериальная гипертония, пациенты пожилого и старческого возраста, синдром старческой астении, гериатрический синдром падений, стабилометрическое исследование, стабилометрический тренинг, реабилитация
артериальная гипертония, пациенты пожилого и старческого возраста, синдром старческой астении, гериатрический синдром падений, стабилометрическое исследование, стабилометрический тренинг, реабилитация
Лечение и реабилитация пациентов старших возрастных групп, страдающих артериальной гипертонией (АГ) - сложная задача, поскольку контроль АГ и качество жизни пациентов зависят, в числе прочих факторов, от сочетания имеющихся осложнений АГ, множественной соматической патологии и гериатрических синдромов. Особое место в течении АГ у пожилых пациентов с АГ занимают гериатрические синдромы (ГС) старческой астении и падений, которые служат причиной травм, инвалидности, потребности в посторонней помощи, страха выхода из квартиры и социальной изоляции. Наличие данных синдромов, выявляемых при проведении комплексной гериатрической оценки, нарушает функционирование пациентов в доменах физического здоровья, функционального статуса, социального статуса и потребности в социальной помощи [1, 2]. В клинических рекомендациях по ведению пациентов с АГ на фоне синдрома старческой астении подчеркивается, что при назначении антигипертензивной терапии пациентам со старческой астенией возможно развитие ортостатической гипотонии, когнитивных нарушений, повышение риска падений, прогрессирование старческой астении. Поэтому проведение антигипертензивной терапии у гериатрических больных рекомендуется сочетать с мерами снижения риска падений [1, 2]. Всем пациентам АГ для профилактики падений рекомендованы упражнения, направленные на тренировку равновесия [3, 4]. В связи с изложенным выше, включение в комплекс лечения и реабилитации больных АГ с синдромом падений мероприятий по улучшению равновесия позволит решить одну из задач реабилитации гериатрических пациентов - повышения качества жизни, уровня физического функционирования, сохранения и поддержание автономности, снижения потребности в уходе. Причинами синдрома падений могут быть заболевания сердечно-сосудистой, костно-мышечной, нервной, вестибулярной и зрительной систем, сочетание которых приводит к нарушению баланса. В последние 20 лет для оценки равновесия, наряду с клиническими внедряются методы функциональной диагностики. С их помощью возможно не только выявить признаки нарушения сохранения равновесия, но и количественно оценить степень нарушения баланса. Одним из таких методов является стабилометрия, в основу которой положена запись проекции центра давления (ЦД) тела и его колебаний на плоскость опоры при различных положениях пациента и при проведении тестов. Исследование не инвазивное, не предполагает прикрепления датчиков к поверхности тела пациента. Его результаты дают возможность оценить функцию опорно-двигательной, нервной, вестибулярной систем по поддержанию равновесия, проанализировать работу зрительного и проприоцептивного анализаторов. Результаты обладают высокой чувствительностью и прогностической ценностью. В настоящее время стабилометрия используется в ортопедии, где она позволяет выявить асимметрию опорно-двигательного аппарата, поражения суставов и позвоночника. В травматологии стабилометрия позволяет оценить выраженность функциональных нарушений при травмах позвоночника или нижних конечностей, оценить дальнейший клинический и реабилитационный прогноз. Стабилометрия также используется в ревматологии, в частности, при системных заболеваниях (ревматоидный артрит) [5]. В неврологии с помощью стабилометрии проводят диагностику и оценку выраженности чувствительных и двигательных нарушений после инсультов, при миодистрофии, дегенеративно-дистрофических заболеваниях, дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых и др. [6, 7]. В оториноларингологии стабилометрия позволяет оценить состояние вестибулярного аппарата, а также проводить его направленное лечение и стабилометрические тренинги [8]. В офтальмологии стабилометрия помогает выявить ухудшение баланса, возникшее в результате проведения мероприятий по коррекции остроты зрения, которое вызывает синдромы хронического головокружения [9]. У подавляющего большинства пожилых пациентов с риском падений имеются заболевания сердечно-сосудистой системы и хроническое нарушение кровоснабжения головного мозга, которые значительно ухудшают функцию равновесия и повышают вероятность падений. Таким образом, стабилометрия может дать ценную информацию о степени нарушения баланса у данной категории пациентов. В реабилитологии апробирована и внедрена оценка эффективности проведенного, медикаментозного и немедикаментозного лечения с помощью стабилометрии. Показано, что лучшие результаты восстановительного лечения пациентов с нарушениями равновесия получены с помощью стабилометрического тренинга с использованием биологической обратной связи (БОС) [10]. Разработаны тренинги, направленные на восстановление баланса, коррекцию двигательных стереотипов, восстановление и развитие координации движений, а так же коррекцию сенсорных и психоэмоцианальных расстройств. Апробация стабилометрического тренинга позволит сделать заключение о целесообразности включения данного метода лечения в комплекс коррекции синдрома падений у пожилых пациентов с АГ. Цель. Оценить возможности применения стабилометрического тренинга с биологической обратной связью (БОС) для коррекции риска падений у пациентов 63 лет и старше с артериальной гипертонией. Материал и методы. В открытое исследование было включено 95 пациентов в возрасте от 63 до 92 лет, проходящих лечение и реабилитацию по поводу артериальной гипертонии (АГ) в гериатрическом отделении ОБУЗ «Ивановская клиническая больница им. Куваевых». Средний возраст обследованных составлял 76,1±7,2 года, среди них было 86,4% женщин. Диагноз АГ был верифицирован в соответствии с современными стандартами клинического обследования, подобрана гипотензивная терапия. Наличие гериатрических синдромов было зафиксировано по результатам комплексной гериатрической оценки. Основным критерием включения в исследование было выявление синдрома падений по оценке равновесия, определении скорости ходьбы на 4 метра и способности или неспособности пациента 5 раз подняться со стула без помощи рук. Данные клинические тесты были выбраны, поскольку они входят в широко применяемую в геронтологии Краткую батарею тестов физической активности [11]. С помощью стабилометрического комплекса «ST-150» (производитель ООО «Мера-ТСП», Россия), представленного стабилометрической платформой, монитором и компьютерной системой, были получены показатели баланса и проведен пятидневный тренинг «Восстановление баланса». Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ «Statistica» версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Результаты. На первом этапе исследования была проведена оценка коморбидного фона пациентов с АГ и риском падений. Сердечно-сосудистые и костно-мышечные заболевания, нарушения походки, ухудшение зрения и слуха, неврологическая патология, когнитивные расстройства способствуют нарушению баланса и в гериатрии считаются «внутренними» факторами риска падений, в отличие от «внешних» факторов риска, связанных с условиями жизни пациентов. Длительность наличия АГ у пациентов в среднем составила 18,2 ±11,2 года. Высокий (у 12,5%) и очень высокий (у 82,5%) риск развития осложнений в исследованной группе больных обусловлен наличием поражения органов-мишеней, подтверждённых результатами инструментальных и лабораторных исследований, выявлением ассоциированных клинических состояний. У 5,5% пациентов был выявлен средний риск развития осложнений. Перед началом тренинга медикаментозно достигнутый уровень АД составил 135,9 ± 9,8 / 76,6± 6,6 мм рт.ст. После проведения ортостатической пробы у 68,5% обследованных была зафиксирована ортостатическая гипотония, при этом 34,5% пациентов предъявляли жалобы на головокружение, а у 34,5% пациентов жалоб на головокружение не было. Среди обследованных 21,2% составили лица, у которых систолическое АД при проведении ортостатической пробы снижалось менее, чем на 20 мм рт.ст., тем не менее, 9,6% из них также предъявляли жалобы на головокружение. В процессе оценки коморбидного фона пациентов с АГ и риском падений у каждого из них диагностировано более 3 хронических заболеваний. Таким образом, характерной особенностью пациентов данной категории является синдром полиморбидности. Согласно критериям включения в исследование, артериальная гипертония имела место у всех обследованных пациентов. Часто встречались различные формы ИБС: хроническая сердечная недостаточность у 61 пациента (64,2%), стенокардия напряжения у 46 человек (48,4%), постинфарктный кардиосклероз - у 10 человек (10,5%), постоянная форма фибрилляции предсердий - у 26 (27,3%). У 42 обследованных (44,2%) была выявлена хроническая болезнь почек, у 12 пациентов (12,6%) - хроническая обструктивная болезнь легких, у 56 больных (58,9%) - патология желудочно-кишечного тракта. Наличие сахарного диабета 2 типа отмечено у 38 обследованных (40,0%). У половины пациентов выявлены заболевания опорно-двигательной системы: остеоартроз у 48 человек (50,5%), остеопороз (по данным денситометрии) - у 9 человек (9,5%). Хроническая ишемия головного мозга зафиксирована у большинства обследованных - у 86 человек (90,5%), инсульт в анамнезе имели 11 больных (11,6%). Кроме синдромов полиморбидности и риска падений, состояние обследованных пациентов с АГ отягощалось наличием других гериатрических синдромов (табл. 1). Таблица 1. Частота гериатрических синдромов Table 1. Frequency of geriatric syndromes Гериатрический синдром / Geriatric syndromes Доля пациентов / Proportion of patients Abs. (%) Синдром старческой астении / Senile asthenia syndrome 95 (100%) Синдром депрессии / Depression syndrome 2 (2,1%) Синдром мальнутриции / Malnutrition syndrome 13 (13,7%) Синдром снижения слуха и зрения / Hearing and Vision Loss Syndrome 95 (27,3%) Синдром когнитивных нарушений / Cognitive impairment syndrome 14 (14,7%) Оценка риска падений по данным стабилометрии совпала с результатами Краткой батареи тестов физической активности. Кроме того, стабилометрическое исследование позволило уточнить, что выраженное нарушение функции равновесия имеется у 37% пациентов, а умеренное нарушение функции равновесия - у 59% пациентов. Исходно у всех пациентов с АГ и риском падений зафиксировано увеличение амплитуды колебаний центра давления (ЦД) и площади статокинезиограммы (S(о) и S(з)), повышение скорости движения ЦД (V(о) и V(з)) и индекса энергозатрат на поддержание равновесия (Av(о) и Av(з)) по сравнению с нормативными показателями. Данный симптомокомплекс является типичным для нестабильности основной стойки (табл. 2). Таблица 2. Эффективность стабилометрического тренинга Table 2. The effectiveness of stabilometric training Этап оценки / Evaluation phase Параметры / Parameters S(о) мм@² S(з) мм@² V(о) мм/с V(з) мм/с Av(о), мДж/с Av(з), мДж/с Исходно / Initially Ме [25%; 75%] 411,4 [93,2; 3346,0] 424,7 [10,4; 1891,2] 17,05 [72,0; 45,3] 20,6 [8,7; 358,6] 267,3 [36,0; 3600,9] 344,0 [39,7; 4247,9] После тренинга / After the training Ме [25%; 75%] 391,6 [12,6; 3346,0] 276,35 [18,0; 2825,1] 16,15 [-160,9; 45,3] 17,4 * [-154,0; 43,0] 344,0 [39,7; 4247,9] 321,3 [0,8; 2755,7] Примечание: Различия достоверны при р< 0,05; (о) - положение с открытыми глазами; (з) - положение с закрытыми глазами; S - площади статокинезиограммы; V - скорость движения центра давления; Av - энергозатраты на поддержание равновесия Note: Differences are reliable at p <0,05; (о) - open-eyed position; (з) - closed eyes position; S - area of statokinesiogram; V - the speed of the center of pressure; Av - energy consumption for maintaining equilibrium После тренинга уменьшились S(о) и S(з) (площадь статокинезиограммы с открытыми и закрытыми глазами), Av(о) и Av(з) (индекс энергозатрат пациента на поддержание состояния равновесия) и V(о) и V(з) (средняя скорость перемещения ЦД), выявлена достоверная динамика V(з). Таким образом, зафиксировано улучшение балансировочных параметров, хотя показатели и не достигли нормативных. После проведения тренинга с биологической обратной связью (БОС) была зафиксирована положительная динамика: улучшение общей результативности у 82 % пациентов (от 4% до 92%, в среднем на 48±7,9%); улучшение функции равновесия у 70 % пациентов (от 9 до 62%, в среднем на 35,5±5,2%); улучшение когнитивного контроля у 53% пациентов (от 18% до 179%, в среднем на 98±15,0%); улучшение времени реакции у 82% пациентов (от 8% до 55%, в среднем на 31.5±5,2%); улучшение координации движения у 53% пациентов (от 5% до 83 %, в среднем на 44±6,6%). Обсуждение У больных пожилого и старческого возраста, длительно страдающих АГ, зафиксирована высокая частота так называемых «внутренних» факторов риска падений, которые увеличивают вероятность ухудшения баланса [12, 13]. Повышение риска падений у данной категории больных в значительной степени особенностями АГ у гериатрических больных: длительный анамнез заболевания, наличие ассоциированных клинических состояний, ортостатическая гипотония, отягощенный коморбидный фон и высокая частота гериатрических синдромов. Стабилометрическое обследование пациентов с АГ пожилого и старческого возраста показало свое значение для диагностики нарушений риска падений и позволило получить количественные показатели состояния баланса в дополнение к клиническим тестам, а также зафиксировать динамику показателей баланса в процессе вмешательства. При включении в схему лечения больных АГ с риском падений стабилометрического тренинга БОС зафиксировано улучшение постурального баланса, причем снижение V(з) достоверно. Полученные результаты соответствуют данным современной литературы, в которых было доказана возможность проведения стабилометрических тренингов с методикой БОС, которые могут быть использованы для различных групп пациентов. Есть данные об использовании стабилометрического тренинга в таких областях медицины как: неврология, ортопедия, травматология, оториноларингология, офтальмология. Так, например, в ортопедии-травматологии с помощью стабилометрического тренинга проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение или восстановления опорной функции суставов [6, 8, 14]. В неврологии также активно используются методы БОС и стабилометрического тренинга и было показано, что после тренинга улучшается состояние баланса после инсульта и травм головного и спинного мозга, при детском церебральном параличе, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе [6]. Функциональное исследование баланса позволяет оценить состояние вестибулярного аппарата, а также проводить направленное лечение и стабилометрические тренинги для его тренировки [13]. Исходя из упомянутых литературных данных, наибольшее применение эти стабилометрические тренинги нашли на этапе реабилитации. Результаты проведенного пилотного исследования позволяют говорить, что применение стабилометрического тренинга баланса с биологической обратной связью эффективно в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий у пожилых пациентов с сочетанием АГ и риска падений. Заключение Для гериатрических пациентов, страдающих АГ и риском падений, характерно сочетание сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, которые повышают вероятность нарушений равновесия и падений, что значительно затрудняет лечение и реабилитацию. Стабилометрия позволяет более детально по сравнению с клиническими тестами оценить состояние баланса и получить количественные показатели. По данным стабилометрии у всех пожилых больных АГ с риском падений был выявлен типичный симптомокомплекс нестабильности основной стойки. В рамках данного исследования продемонстрирована возможность оценить изменения постурального баланса при помощи стабилометрического обследования, чтобы получить количественные показатели эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у данной категории больных. Включение стабилометрического тренинга баланса с БОС в комплексное лечение пациентов АГ с риском падений улучшает показатели баланса у лиц пожилого и старческого возраста.
1. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Остапенко В.С. Особенности клинических подходов к ведению пациентов со старческой астенией. Российский медицинский журнал. 2017; (25): 1823-1825
2. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., Воробьева Н.М., Остапенко В.С., Мхитарян Э.А., Шарашкина Н.В., Тюхменев Е.А., Переверзев А.П., Дудинская Е.Н. Клинические рекомендации «Старческая астения». Российский журнал гериатрической медицины. 2020; (1): 11-46. https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2020-11-46
3. Gine-Garriga M., Roque-Figuls M., Coll-Planas L. Physical Exercise Interventions for Improving Performance-Based Measures of Physical Function in Community-Dwelling, Frail Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2014; (95): 753-769. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2013.11.007
4. Izquierdo M., Lusa Cadore E. Muscle Power Training in the In stitutionalized Frail: A New Approach to Counteracting Functional Declines and Very Late-Life Disability. Current Medical Research and Opinion. 2014; (30): 1385-1390. https://doi.org/10.1185/03007995.2014.908175
5. Кирпичев И.В., Бражкин С.Е., Бережков И.В. Эффективность различных схем реабилитационных мероприятий после первичного протезирования тазобедренного сустава. Вестник Ивановской медицинской академии. 2016; (1): 50-55.
6. Ястребцева И.П. Факторы, сопутствующие нарушениям постурального баланса у пациентов с хронической ишемией мозга. Доктор.ру. 2018; (9): 31-35. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2018-153-9-31-35
7. Цыкунов М.Б., Нигамадьянов Н.Р., Лукьянов В.И., Иванова Г.Е., Безобразов В.Д. Диагностика постуральных нарушений методом компьютерной стабилометрии у детей с патологией позвоночника. Вестник восстановительной медицины. 2017; 4(80): 10-16.
8. Юткачева А.А. Перспективы применения метода стабилометрии в реабилитации пациентов с вестибулярным синдромом. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2018; (4): 259 c.
9. Скворцов Д.В. Стабилометическое исследование. Москва. Мера. ТСП. 2010: 171 с.
10. Рудь И.М. Стабилометрия и стабилотренинг в реабилитации. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация. Спортивная медицина. 2017: 117 c.
11. Rockwood K. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Canadian Medical Association Journal. 2005; (173): 489-495. https://doi.org/10.1503/cmaj.050051
12. Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Российская ассоциация по остеопорозу. Падения у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации 2020. Доступно на: https://rgnkc.ru/images/metod_materials/KR_Padeniya.pdf (Дата обращения 13.04.2021)
13. Сафонова Ю.А., Зоткин Е.Г. Синдром падений в пожилом и старческом возрасте. Успехи геронтологии. 2016; (2): 342-346.
14. Цыкунов М.Б. Эффективность тренировки с биологической обратной связью при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава. Вестник восстановительной медицины. 2018; 4(86): 29-33.
