ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В СПИНЕ
Рубрики: НАУЧНАЯ ЖИЗНЬ
Авторы:
1.
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
2.
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Тип:
Статья
Страницы:
с 94
по 103
Статус:
Опубликован
Получено:
27.04.2021
Одобрено:
27.04.2021
Опубликовано:
27.04.2021
Классификаторы:
УДК 616.009.7-617.559-009.76
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
боль в спине, реабилитация, восстановительное лечение, механотерапия, оценка фазических и тонических мышц, механотерапия, тренажёры блокового типа, постуральные тренировки, оборудование с нестабильной опорой, слинг-оборудование, Swiss ball, балансировочная подушка, проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF-терапия), кинезиотерапия, мягкая мануальная терапия
Аннотация (русский):
Боль в спине является одной из наиболее частых проблем, с которой встречаются врачи различных специальностей - от педиатра и терапевта до спортивного врача, работающего с профессиональными спортсменами. Боли в шее и спине могут возникать не зависимо от возраста и уровня физической подготовки. Цель. Создание оптимального реабилитационного алгоритма при лечении пациентов с болью в спине. Материалы и методы. Обследовано 249 пациентов с подтвержденной неспецифической болью в спине, которые были разделены на пять групп для проведения реабилитации с применением различных методик: лечебной физкультуры, механотерапии, мануальной терапии K. Lewit, постуральных тренировок, разделенных на подгруппы в зависимости от функционального состояния фазических и тонических мышц и группы комплексной реабилитации. Все пациенты обследованы по разработанному авторами диагностическому реабилитационно-диагностическому алгоритму с проведением многоуровневого функционального мышечного тестирования. В последующем проведен анализ эффективности предложенных методик в зависимости от состояния скелетно-мышечной системы. Результат. Разработан реабилитационный алгоритм, с помощью которого формируется персонифицированная программа реабилитации в зависимости от индивидуальных особенностей, выявленных при диагностическом обследовании. Выявлены основные причины неспецифических болей в спине и разработаны способы их коррекции. Заключение. Применение предлагаемого реабилитационно-диагностического алгоритма упрощает выявление причин болевого синдрома и позволяет подобрать наиболее эффективную реабилитационную методику.
Боль в спине является одной из наиболее частых проблем, с которой встречаются врачи различных специальностей - от педиатра и терапевта до спортивного врача, работающего с профессиональными спортсменами. Боли в шее и спине могут возникать не зависимо от возраста и уровня физической подготовки. Цель. Создание оптимального реабилитационного алгоритма при лечении пациентов с болью в спине. Материалы и методы. Обследовано 249 пациентов с подтвержденной неспецифической болью в спине, которые были разделены на пять групп для проведения реабилитации с применением различных методик: лечебной физкультуры, механотерапии, мануальной терапии K. Lewit, постуральных тренировок, разделенных на подгруппы в зависимости от функционального состояния фазических и тонических мышц и группы комплексной реабилитации. Все пациенты обследованы по разработанному авторами диагностическому реабилитационно-диагностическому алгоритму с проведением многоуровневого функционального мышечного тестирования. В последующем проведен анализ эффективности предложенных методик в зависимости от состояния скелетно-мышечной системы. Результат. Разработан реабилитационный алгоритм, с помощью которого формируется персонифицированная программа реабилитации в зависимости от индивидуальных особенностей, выявленных при диагностическом обследовании. Выявлены основные причины неспецифических болей в спине и разработаны способы их коррекции. Заключение. Применение предлагаемого реабилитационно-диагностического алгоритма упрощает выявление причин болевого синдрома и позволяет подобрать наиболее эффективную реабилитационную методику.
Ключевые слова:
боль в спине, реабилитация, восстановительное лечение, механотерапия, оценка фазических и тонических мышц, механотерапия, тренажёры блокового типа, постуральные тренировки, оборудование с нестабильной опорой, слинг-оборудование, Swiss ball, балансировочная подушка, проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF-терапия), кинезиотерапия, мягкая мануальная терапия
боль в спине, реабилитация, восстановительное лечение, механотерапия, оценка фазических и тонических мышц, механотерапия, тренажёры блокового типа, постуральные тренировки, оборудование с нестабильной опорой, слинг-оборудование, Swiss ball, балансировочная подушка, проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF-терапия), кинезиотерапия, мягкая мануальная терапия
Распространенность боли в спине (БС) в течение жизни достигает 85% и более. При этом, у большей части из этих больных (90-95%) выявляются неспецифические болевые синдромы, возникшие на фоне скелетно-мышечной патологии [1-4]. Несмотря на высокую актуальность БС, разработку современных лечебных и реабилитационных технологий, включая роботизированное оборудование и аппараты с биологической обратной связью (БОС), эффективность лечения остается недостаточной [5]. Существует большое количество методик, применяемых при реабилитации данной группы пациентов. Среди них классическая лечебная физкультура (ЛФК), проводимая в активном и пассивном режиме, с дополнительным включением дыхательных, расслабляющих и растягивающих упражнений, направленных на уменьшение выраженности болевого синдрома. При неспецифической боли в спине у пациентов с малоактивным образом жизни назначаются спортивно-прикладные упражнения, включающие ходьбу, бег, плавание, греблю и даже скалолазание [6]. Широкое применение нашла механотерапия. Существуют разделение тренажеров на три основных типа: работающих по принципу двуручного рычага, с применением принципа маятника и основывающихся на принципе блока. Отдельно можно выделить подвесные системы для проведения нейромышечной активации. Для данной группы систем введен термин слинг-терапия. Первую кабину с применением подвесов в 1950-х гг. создал польский травматолог-ортопед Виктор Дега. Позднее во многих странах появились аналогичные усовершенствованные системы, такие как «Red cord», «Экзарта» и другие. При реабилитации спортсменов используется упрощенное подвесное оборудование, требующее наличия хорошей физической формы - это TRX (total resistance exercise), aero-Sling, Bodhi и другие аналоги. При работе на подвесной системе активизируются короткие мышцы позвоночника, плече-лопаточной и тазовой областей. Данный вид терапии помогает активизировать тонические мышцы всего тела, приводя к снижению мышечного напряжения в фазической мускулатуре любой локализации за счет восстановления баланса этих двух групп мышц. Поддержание правильного положения тела осуществляется с помощью постуральных мышц, функционирующих бессознательно. В свое время Рудольф Магнус выделил группу статических рефлексов, обеспечивающих сохранение позы и статокинетические рефлексы, с помощью которых осуществляется движение [7]. В начале XX века И.Ф. Цион [8] обосновал значимость согласованной работы внутреннего уха, проприорецепторов мышц шеи и сетчатки глаза в поддержании равновесия. Н.А. Бернштейн [9] один из первых ввел понятие «обратной связи» в физиологии движений. В.С. Гурфинкель с соавторами [10] доказал важность «внутренней схемы тела», показав, что важно не столько истинное положение тела, сколько субъективное представление о его положении. Поза человека контролируется системой локальных миотатических рефлексов (рефлексов на растяжение, стрейч-рефлексов), управляемых на основе поступающей зрительной информации, вестибулярных и шейно-тонических рефлексов [11]. Гравитационными мышцами являются: мышцы спины, прямая мышца живота, четырехглавая и двуглавая мышца бедра, камбаловидная мышца. Общепринято деление мышц на постуральные и фазические мышца. V. Janda и K. Lewit предложили классификацию с указанием преимущественно постуральных и преимущественно фазических мышц, выделив мышцы, наиболее склонные к гипертонусу и к торможению [12]. J. Skladal [13], на основании многочисленных работ, отнёс диафрагму и мышцы живота к постуральной мускулатуре за счет их доказанного участия в стабилизации тела. При этом, постуральная активность связана с типом и глубиной дыхания. При поддержании позы должны активизироваться медленные, устойчивые к утомлению двигательные единицы. Постуральную стабильность помогают обеспечивать зрение, вестибулярный аппарат и проприоцептивная система. К постуральным тренировкам можно отнести некоторые методики, активизирующие тоническую мускулатуру и восстанавливающие мышечный контроль как за счет включения нестабильной опоры, так и при рефлекторном воздействии. К данному типу тренировок относятся: PNF-терапия (проприоцептивная нейромышечная фасилитация), Войта-терапия, Бобат-терапия, отдельные виды йоги, аппаратные методики (слинг-терапия, упражнения в системе нестабильности на различном оборудовании) [14]. Оказывают влияние на устойчивость тела и мягкая мануальная терапия, и остеопатические техники. При лечении боли в спине эффективны мануальные техники K. Lewit, V. Janda, J. Cyriax, F. Kaltenborn, S. Paris, манипулятивная физиотерапия G. Maitland, R. Mackenzi, B. Malligan, нейромобилизация Shacklock и др. [15-22]. Мануальные техники с использованием специальных приспособлений применяются в таких методиках, как чрескожный миофасциальный инструментальный фибролиз при работе с крючком (FIM), предложенная K. Ekman, инструментальная мобилизация мягких тканей (IASTM) Дэвида Грэстона как аналог китайской традиционной методики «гуаша» (Scott W. Cheatham, Nicol Nelson, Warren Hammer) [23, 24]. Важно помнить, что при проведении мануальной терапии необходимо проводить не только стартовую, но и динамическую диагностику, т.е. знать когда, как и какие техники выполнять. Цель исследования Создание оптимального реабилитационного алгоритма при лечении пациентов с болью в спине. Материалы и методы На базе Сеченовского университета проведено исследование 249 пациентов. Все пациенты прошли обследование по разработанной диагностической системе, включающей тестирование по системе знаков угрозы. Также произведена оценка степени интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), неврологический и нейроортопедический осмотр, включающий тесты Педалью, Джиллета, Томайера [25, 26], определялся аналог симптома Ласега. За относительную норму был принят результат при подъёме прямой ноги в положении лёжа на спине до 90 градусов и выше. Произведено многоуровневое функциональное мышечное тестирование с определением силы по системе MRC (Medical Research Council Weakness Scale), эластичности и ригидности как локальных мышц, так и мышечных лент с определением мышечного тонуса по Хабирову (индекс мышечного синдрома - ИМС) [27]. Акцентировалось внимание на ключевые мышцы, изменения которых характерны для пациентов с болью в спине (подвздошно-поясничная, передняя зубчатая и др.). Отдельно производилась оценка функциональной активности постуральной мускулатуры по разработанной шкале в горизонтальной и вертикальной системе тестирования. Фиксировались нарушения осанки и биомеханического статуса при визуальном осмотре с фото- и видеофиксацией. Всем пациентам проводилось стартовое обследование до начала курса реабилитации и динамическое обследование на 10, 20, 30 сутки от начала реабилитации. Случайным образом произведено распределение на группы для проведения различных методов реабилитации. I группа (52 пациента): в комплекс ЛФК включены щадящие упражнения суставной гимнастики и упражнения, направленные на увеличение эластичности паравертебральных мышц и на укрепление мышц спины, живота и ягодиц. II группа (48 пациентов): механотерапия проводилась на тренажерах блокового типа с применением упражнений, направленных на увеличение эластичности мышц задней поверхностной ленты (паравертебральная и ишиокруральная мускулатура, в меньшей степени - икроножные и камбаловидные мышцы). Также применялись силовые упражнения для укрепления ключевых зон - межлопаточной области и ягодичных мышц. III группа (75 пациентов): постуральные тренировки подбирались индивидуально в зависимости от особенностей фазических и постуральных мышц, выявленных при тестировании. В связи с существенными индивидуальными особенностями были выделены три подгруппы по уровню сложности упражнений: подгруппа IIIа из 25 пациентов - для проведения PNF-терапии при недостаточности фазической и тонической мускулатуры или сниженном мышечном контроле; подгруппа IIIб из 25 пациентов - для проведения слинг-терапии на подвесной системе «Экзарта» при средней физической подготовке. При этом тренировки проводились, как в облегченном режиме со снижением массы тела, так и с полным весом. Подгруппа IIIв (25 пациентов) предназначалась для проведения тренировок на оборудовании с нестабильной опорой (Swiss ball, балансировочные подушки). В данную подгруппу включались пациенты со средним и высоким уровнем физической подготовки. Все упражнения вводились постепенно в соответствии с принципом постепенного увеличения нагрузки (gradual increase). IV группа (37 пациентов): мануальная терапия по методике, рекомендованной K. Lewit [15]. V группа (37 пациентов): комплексная терапия, где мягкая мануальная терапия предшествовала постуральной комплексной терапии и механотерапии. Всем пациентам, не зависимо от распределения по группам, реабилитация проводилась с соблюдением принципа первоочередности задач: 1. Точная диагностика и выявление дисфункции; 2. Обезболивание (мануальная коррекция суставной дисфункции во всех группах, медикаментозная и интервенционная терапия по показаниям); 3. Восстановление мобильности; 4. Работа, направленная на восстановление стабильности при выполнении движений. Оценка эффективности реабилитации проводилась при динамическом обследовании с применением нейроортопедических и реабилитационных тестов, представленным в 1 таблице. Таблица 1. Основные критерии эффективности реабилитационных методик Table 1. The main criteria for the rehabilitation techniques effectiveness Нарушение / Disorder Показатель / Indicator Тест / Test Боль / Pain Интенсивность боли / Pain intensity ВАШ / Visual analogue scale (VAS) Суставные дисфункции / Joint dysfunction Крестцово-подвздошные суставы / Sacroiliac joint Тест Педалью / Standing Flexion Test Тест Джиллета / Gillet’s test Фасеточные суставы / Facet joints Метод Киблера / Kibler’s method Косое сидение / Oblique sitting test Суставы конечностей / Limb joints Флексия / Экстензия Flexion / Extension, Приведение / Отведение Adduction / Abduction, Внутренняя и наружная ротация / Internal and external rotation; Лигаментарные тесты / Ligament tests (lig. iliolumbalis, lig. iliosacralis, lig. sacrotuberalis) Миофасциальные дисфункции / Muscle and fascial disorders Ригидность мышечных лент / Stiffness of muscle bands Тест Ласега / Lasegue’s test Тест Томайера / Thomayer's test Тест Обера / Ober’s test (iliotibial band tightness) Локальная мышечная ригидность / Local muscle stiffness Тест Томаса / Thomas iliopsoas test Тест на переднюю зубчатую мышцу, тест на подлопаточную мышцу и др. / Serratus anterior test, subscapularis test and other Мышечная слабость / Muscle weakness Тест MRC для межлопаточных, ягодичных и ишиокруральных мышц / Test for the interscapular, gluteal and ischiocrural muscle groups (MRC scale) Постуральная недостаточность / Postural failure Горизонтальная система оценки / Horizontal grading system Вертикальная система оценки / Vertical grading system Фасциальные нарушения / Fascial disorders Ключевые зоны / Key areas Биомеханические нарушения / Biomechanical disorders Верхний перекрёстный синдром / Upper cross syndrome Визуальная оценка и фотофиксация / Visual assessment and photographic recording Нижний перекрёстный синдромом / Lower cross syndrome Визуальная оценка и фотофиксация / Visual assessment and photographic recording Результат При анализе результатов по перечисленным критериям получены данные, свидетельствующие о различной эффективности применяемых методик. Интенсивность боли, определяемая по ВАШ (рис. 1), существенно снижалась на первой неделе реабилитации при применении мануальной терапии и комплексной методики реабилитации. К десятому дню выявлялось значимое снижение интенсивности болевого синдрома при проведении постуральных тренировок. При этом важное значение имел правильный принцип подбора подтипа постуральной тренировки, так как при проведении упражнений, не соответствующих уровню функциональной активности постуральных мышц у конкретного пациента, могло произойти ухудшение его состояния из-за усиления спазма фазических мышц. При механотерапии подтверждено значимое снижение боли в спине; в то же время, отмечались случаи полного регресса боли в спине у пациентов с малоподвижным образом жизни. А в исключительных случаях, обусловленных специфическими особенностями болевого синдрома, происходило усиление боли, требующее мануальной терапии по Левиту или медикаментозной коррекции. В основном это были пациенты с дисфункцией крестцово-подвздошного сустава (КПС) или фасеточных суставов или при наличии выраженного асимметричного мышечно-тонического синдрома подвздошно-поясничной и передней зубчатой мышц. Также были случаи увеличения интенсивности боли в области шеи, включая цервикалгии, которые возникали при выполнении упражнений с неправильной техникой - при поднятии плеч и лопаток. Данная симптоматика легко нивелировалась с помощью мягких мануальных техник и коррекцией техники выполнений или подбором дополнительных движений с опусканием лопаток. Рис. 1. Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ Fig. 1. Dynamics of pain intensity on a VAS Важной причиной низкой эффективности реабилитации пациентов с болью в спине является сохраняющаяся ригидность мышц задней поверхностной ленты, включающей паравертебральные и ишиокруральные мышцы. Отмечено, что одной из причин, усиливающей болевой синдром, является недостаточная эластичность данной группы мышц и при её восстановление снижается интенсивность боли. Наилучший результат из списка задействованных методик был получен при проведении механотерапии и комплексной реабилитации (рис. 2). При этом, у подавляющего большинства пациентов отмечались технические ошибки при выполнении упражнений на тренажере блокового типа, что приводило к снижению эффективности данной методики. Наиболее частой ошибкой было несоблюдение правильного положения корпуса и конечностей или не оптимально подобранный вес, приводящий к компенсаторным неправильным движениям (рис. 3). При проведении постуральных тренировок были также получены удовлетворительные результаты, что объясняется восстановлением баланса фазических и тонических мышц. На фоне мануальной коррекции отмечалось увеличение амплитуды движений вследствие восстановления суставных взаимоотношений и снятия мышечного спазма. При проведении стандартного комплекса ЛФК существенной разницы результатов не было выявлено, что объясняется применением стандартного комплекса без значимой индивидуальной коррекции. Рис. 2. Оценка ригидности по аналогу симптома Ласега Fig. 2. Muscle Stiffness Assessment (similar to Lasegue simptome) Рис. 3. Выполнение упражнения на тренажёре блокового типа с соблюдением правильной техники выполнения Fig. 3. Exercise on a block type multifunctional machine (Technogym). Compliance with the correct execution technique Рис. 4. Выполнение упражнения на тренажере блокового типа с гиперэкстензией в шейном отделе и кифозированием поясничного отдела позвоночника Fig. 4. Exercise on a block type multifunctional machine (Technogym). Hyperextension in the cervical spine and kyphosis of the lumbar spine Рис. 5. Выполнение упражнения с кифозированием грудного и поясничного отделов Fig. 5. Exercise on a block type multifunctional machine (Technogym). Kyphosis of the thoracic and lumbar regions По результатам исследования было выявлено, что существует определённая группа мышц, недостаточность функционирования которых приводит к усилению боли в спине. В связи с этим проводилась оценка изменения мышечного тонуса (ИМС) и силы (MRС) перечисленных мышц (табл.1, рис. 6). Таблица 2. Сравнительный анализ индекса мышечного синдрома Table 2. Comparative analysis of muscle syndrome index ПЗМ / Serratus anterior МПЛ / Levator scapulae Дфр / Diaphragm ППМ / Iliopsoas muscle КвМП / Quadratus lumborum БЯ / Gluteus maximus СЯ / Gluteus medius ТФЛ / Tensor fasciae latae Средние значения до реабилитации / Average values before rehabilitation 9.91 ± 2.26 10.57 ± 2.22 9.84 ± 1.77 11.26 ± 2.13 9.54 ± 2.27 8.24 ± 2.07 8.18 ± 2.03 10.43 ± 1.77 ЛФК / Physiotherapy 6.92 ± 1.58 8.76 ± 1.85 9.50 ± 1.71 9.70 ± 1.83 7.99 ± 1.91 5.97 ± 1.50 7.09 ± 1.77 8.89 ± 1.52 Механотерапия / Mechanotherapy 5.68 ± 0.96 5.59 ± 0.94 8.70 ± 1.12 8.50 ± 1.65 5.41 ± 1.99 5.84 ± 0.90 5.86 ± 1.21 7.56 ± 1.78 Постуральная тренировка / Postural training 4.35 ± 0.74 3.02 ± 0.51 7.21 ± 0.93 6.50 ± 1.26 3.67 ± 1.35 4.53 ± 0.70 3.79 ± 0.82 5.19 ± 1.22 Мануальная терапия / Manual therapy 2.57 ± 0.44 1.75 ± 0.29 4.03 ± 0.52 3.46 ± 0.67 2.99 ± 1.10 2.02 ± 0.31 1.93 ± 0.40 2.41 ± 0.57 Комплексные реабилитационные программы / Comprehensive rehabilitation program 1.48 ± 0.25 1.26 ± 0.21 1.68 ± 0.22 1.82 ± 0.35 1.98 ± 0.73 1.64 ± 0.25 1.30 ± 0.27 1.74 ± 0.41 Примечание: F > F кр., принимаем гипотезу о различии выборок и влиянии фактора. P<0,05, что подтверждает значимость гипотезы Note: F> F cr., accepting the hypothesis about the difference in the samples and the influence of the factor. P<0,05, which confirms the significance of the hypothesis Выявлено, что не все перечисленные мышцы активизируются при проведении стандартного комплекса ЛФК, что связано с наличием биомеханических нарушений у большинства пациентов, приводящих к неправильному техническому выполнению подобранных упражнений. Также, факт назначения щадящих упражнений несколько снизил эффективность данного метода. Это объясняет самую низкую эффективность применения лечебной физкультуры именно в этой группе. При проведении комплекса упражнений из других методик выявлено более значимое улучшение. Наилучшие результаты были получены при проведении комплексной реабилитации за счёт комбинации нескольких методик с включением упражнений на нормализацию мышечного тонуса, увеличение эластичности и восстановления баланса постуральной и фазической мускулатуры, что привело к более выраженному увеличению мышечной силы. Рис. 6. Динамика силы мышц, оказывающих влияние на развитие боли в спине Fig. 6. Dynamics of muscle strength. Testing a group of muscles associated with back pain При определении постурального статуса выявлено снижение функциональной активности постуральных мышц разной степени выраженности у 82% пациентов. У этих же пациентов наблюдались наиболее выраженные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы различной локализации. Постуральные мышцы активизировались, а их функция восстанавливалась преимущественно при целенаправленной работе в группах с применением постуральных тренировок - PNF-терапия, Sling-терапия и работа на оборудовании с нестабильной опорой (Swiss ball, балансировочные подушки и др.) (рис. 7.) Интересные результаты были получены при анализе воздействия мягкой мануальной терапии на фоне проведения техник, направленных на нормализацию мышечного тонуса диафрагмы и других постуральных мышц, что приводило к улучшению постурального статуса, даже без проведения специфических тренировок. Такие результаты были получены в группе пациентов с хорошо развитыми фазическими мышцами. Рис. 7. Динамика функциональной активности постуральных мышц Fig. 7. Dynamics of functional activity of postural muscles Положительная динамика при костно-суставных дисфункциях была выявлена только в группах с проведением мануальной терапии и комплексной терапии, включающей PNF-коррекцию и мануальные манипуляции. Некоторое улучшение отмечалось при проведении постуральных тренировок за счёт восстановления баланса глубоких и поверхностных мышц. Аналогичная ситуация была при выявлении изменений в постстрессовых мышцах. Корректировка биомеханические нарушений производилась при мануальной терапии, частично при механотерапии и при постуральных тренировках. При ЛФК - только при составлении персонифицированного комплекса упражнений. На базе полученных данных был создан реабилитационный алгоритм, позволяющий выбрать наиболее эффективную методику в зависимости от выявленных нарушений (рис. 8). БС - боль в спине / Back pain СБС - специфическая боль в спине / Specific back pain НБС - неспецифическая боль в спине / Nonspecific back pain СД - суставная дисфункция / Joint dysfunction МФН - миофасциальные нарушения / Muscle and fascial disorders БМх - биомеханические нарушения / Biomechanical disorders Псх - психогенные боли в спине / Psychogenic back pain КПС - крестцово-подвздошные суставы / Sacroiliac joint ФСС - фасциальные суставы / Facet joints Др.Д - другие суставные дисфункции / Other joint dysfunctions рзПЛ - ригидность мышц задней поверхностной ленты / Stiffness of muscle bands рЛОК - мышечная ригидность локальная / Local muscle stiffness СлКл - слабость ключевых мышц / Muscle weakness СлПм - слабость постуральной мускулатуры / Postural failure ВтНО - верхний тип нарушения осанки / Upper cross syndrome НтНО - нижний тип нарушения осанки /Lower cross syndrome ППМ - подвздошно-поясничная мышца / Iliopsoas muscle Дфр - диафрагма / Diaphragm ПЗМ - передняя зубчатая мышца / Serratus anterior мPNF- модифицированная PNFтерапия / Modified PNF therapy МнТ - мануальная терапия / Manual therapy сМНТ - самомануальная терапия / Self-manual therapy ЛФК - лечебная физкультура / Physical exercise therapy МхТ механотерапия / Mechanotherapy ПсТр - постуральные тренировки / Postural training Рис. 8. Блок-схема реабилитационного алгоритма Fig. 8. Flowchart for rehabilitation algorithm Также была создана таблица эффективности методик реабилитации при неспецифической боли в спине (табл. 3), в которой представлены основные клинические признаки, без регресса которых сохраняется выраженный болевой синдром. По полученным данным видно, что наиболее эффективными оказались мануальные методики в сочетании с постуральными тренировками. При выраженной ригидности значимой представляется механотерапия. На основании полученных результатов было создан комплекс реабилитации, включивший перечисленные методы в определенном порядке. При наличии жалоб на высокоинтенсивные и среднеинтенсивные боли в области шеи и спине необходимо проведение обезболивающих техник с одновременной коррекцией биомеханических нарушений. При регрессе болевого синдрома возможно постепенное введение постуральных тренировок, подбираемых с учётом постурального статуса. И для восстановления эластичности и мышечной силы эффективны упражнения механотерапии, которые вводятся в последующем для закрепления результата. Таблица 3. Степень эффективности методик при боли в спине Table 3. The degree of effectiveness of the techniques for back pain ЛФК / Physiotherapy Механо-терапия / Mechanotherapy Постуральные тренировки / Postural training Мануальная терапия / Manual therapy Комплексная реабилитация / Comprehensive rehabilitation program PNF-терапия / PNF-therapy Слинг-терапия / Sling-therapy Баланс-терапия / Balance-therapy Суставные дисфункции / Joint dysfunction - - - - - + + Ригидность мышц задней поверхностной ленты / Stiffness of muscle bands ± + ± ± ± ± + Слабость ключевых мышц / Muscle weakness ± + ± ± ± ± + Слабость постуральной мускулатуры / Postural failure - - + + + ± + Фасциальные дисфункции Fascial / disorders - - - - - + + Постстрессовые болевые синдромы/ Post-stress pain syndromes - - ± ± ± + + Биомеханические нарушения / Biomechanical disorders - ± - - - + + Заключение Определены преимущества проводимых методик в зависимости от выявленной при диагностике патологии. Доказана недостаточная эффективность моно-методик. Выявлен важный вклад постуральных тренировок при реабилитации пациентов с болью в спине, обеспечивающих пролонгацию безболевого периода, что позволяет включать данный тип тренировок в восстановительные комплексы с профилактической целью. Подтвержден существенный вклад мягких мануальных техник, позволяющих корректировать биомеханические нарушения и нормализовать мышечный тонус подвздошно-поясничной, передней зубчатой мышц и диафрагмы, труднее поддающихся восстановлению без мануальной коррекции. Выявлен принцип постановки задач при проведении курса реабилитации с необходимостью первоначального регресса болевого синдрома и биомеханической коррекции с последующим проведением двигательной терапии, так как в обратном порядке снижается эффективность с увеличением временных затрат на восстановление. Разработан оптимальный комплексный реабилитационный алгоритм, включающий наиболее эффективные методики - постуральные тренировки с делением на группы по уровню сложности, мануальная терапия по K. Lewit и элементы механотерапии. Выводы Применение предлагаемого реабилитационно-диагностического алгоритма упрощает выявление причин болевого синдрома и позволяет подобрать наиболее эффективную реабилитационную методику.
1. Saeid Safiri, Ali-Asghar Kolahi, Damian Hoy et al. Global, regional, and national burden of neck pain in the general population, 1990-2017: systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2017. British Medical Journal. 2020; (368). https://doi.org/10.1136/bmj.m791
2. Aimin Wu, Lyn March, Xuanqi Zheng et al. Global low back pain prevalence and years lived with disability from 1990 to 2017: estimates from the Global Burden of Disease Study 2017. Annals of Translational Medicine. 2020; 8(6): 299 p. https://doi.org/10.21037/atm.2020.02.175
3. Парфенов В.А. Причины болей в нижней части спины. Российский неврологический журнал. 2019; 24(5):14-20.
4. Цыкунов М.Б., Шмырев В.И., Мусорина В.Л. Эффективность изокинетического 3d тестирования мышц-стабилизаторов позвоночника при планировании реабилитации пациентам с болями внизу спины. Вестник восстановительной медицины. 2018; (4): 21-28.
5. Eun-Kyung Koh, Kyue-Nam Park, Do-Young Jung. Effect of feedback techniques for lower back pain on gluteus maximus and oblique abdominal muscle activity and angle of pelvic rotation during the climb exercise. Physical therapy in sport: official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine. 2016; (22): 6-10. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2016.04.004
6. Хабиров Ф.А., Галиуллин Н.И., Хабирова Ю.Ф. Профилактика и лечение болей в спине: руководство для врачей. Казань. Медицина. 2010: 208 с.
7. Магнус Р. Установка тела. Москва. 1962: 624 с.
8. Цион И.Ф. Об отправлениях полукружных каналов и об их роли при образовании наших представлений о пространстве. Военно-медицинский журнал. 1879; 5(135).
9. Бернштейн Н.А. О построении движений. М. 1947: 254 с.
10. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. Москва. Наука. 1965: 256 с.
11. Шеррингтон Ч. Рефлекторная деятельность спинного мозга. Л. 1935: 300 с.
12. Janda V., Jull G. Muscles and motor control in low back pain. Assessment and Management, Physical Therapy of the Low Back. New York, Churchill Livingstone. 1987: 253-278.
13. Skládal J., Skarvan K., Ruth C., Mikulenka V. Postural function of diaphragm in man. Ceskoslovenská fysiologie. 1970; 19(4): 279-285.
14. Ji Hae Kim, Young Eok Kim, Sea Hyun Bae, Kyung Yoon Kim. The Effect of the Neurac Sling Exercise on Postural Balance Adjustment and Muscular Response Patterns in Chronic Low Back Pain Patients. Journal of Physical Therapy Science. 2013; 25(8): 1015-1019. https://doi.org/10.1589/jpts.25.1015
15. Lennard Т., Vivian D., Walkowski S., Singla A. Pain Procedures in Clinical Practice. 3rd Ed. Philadelphia. Elsevier Saunders. 2011: 652 p.
16. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. Москва, Медицина, 1993: 512 с.
17. Cyriax J.H., Cyriax P.J. Cyriax's Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine. 2nd Ed. Oxford. Butterworth-Heinemann Ltd. 1996: 267 p.
18. Kaltenborn F.M. Manual Mobilization of the Joints. The Extremities, 6th Ed. Oslo. Norli. 2002; V.1: 333 p.
19. Maitland G.D. Vertebral Manipulation. 5th Ed. Oxford. Butterworth-Heinemann. 1986: 390 p.
20. McKenzie R.A. Treat Your Own Neck. 5th Ed. Orthopedic Physical Therapy Product. 2011: 65 p.
21. Hing W., Hall T., Mulligan B. The Mulligan Concept of Manual Therapy. 2nd Ed. Philadelphia. Elsevier. 2019: 411 p.
22. Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A New System of Neuromusculoskeletal Treatment. 1st Ed. Oxford. Butterworth-Heinemann. 2005: 268 p.
23. Cheatham S.W., Baker R., Kreiswirth E. Instrument assisted soft-tissue mobilization: a commentary on clinical practice guidelines for rehabilitation professionals. International journal of sports physical therapy. 2019; 14(4): 670-682.
24. Hammer W. The effect of mechanical load on degenerated soft tissue. Journal of bodywork and movement therapies. 2008; 12(3): 246-256. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2008.03.007
25. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины. Москва. Воениздат. 1992: 191 с.
26. Клиланд Д.А., Коппенхейвер Ш., Су Дж. Клиническое обследование в ортопедии с иллюстрациями Неттера. Доказательный подход. Москва. Издательство Панфилова. 2018: 624 с.
27. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. Казань. Книжный дом. 1995: 206 с.
