Текст произведения
(PDF):
Читать
Скачать
Качество жизни (КЖ) представляет собой интегральный показатель, характеризующий субъективное соматическое и психоэмоциональное благополучие пациента. Данные об уровне КЖ имеют особое значение для оценки эффективности методов лечения, профилактики и реабилитации, исследования социальной значимости заболевания, построения экономических моделей, характеризующих соотношение «стоимость-эффективность» [1, 2], в том числе у пациентов с остеопорозом (ОП), осложненным компрессионными переломами тел позвонков. ОП - обменное заболевание скелета, характеризующееся снижением минерализации и прочности костной ткани и повышением риска развития переломов. Высокая значимость ОП в социальном и медицинском аспектах обусловлена его осложнениями - малотравматичными (низкоэргическими) переломами костей. Одними из наиболее распространённых остеопоротических переломов являются компрессионные переломы позвонков (ПП): в 50-летнем возрасте ОП выявляется у 75% пациентов, госпитализированных по поводу клинического ПП, а в 90 лет - уже у 100% таких пациентов [3]. Компрессионные ПП у пациентов с ОП приводят к формированию патологических деформаций позвоночника, возникновению интенсивной боли в спине, ухудшению осанки, значительной потере роста, двигательным и функциональным нарушениям [3]. Около 14% женщин с клиническими компрессионными ПП на фоне ОП ограничены в повседневной активности, и в наиболее тяжелых случаях могут утратить способность к самостоятельному передвижению [4]. Есть данные, что ПП снижают КЖ пожилых женщин, сопоставимо с переломами бедренной кости [5]. Для оценки КЖ при ОП применяют, как общие, неспецифические шкалы (SF-36, EQ-D5-L5, WHO-QOL), так и специальные, разработанные целенаправленно для пациентов с ОП - QUALEFFO-41, OPAQ, QUALIOST и другие [6-7]. Медицинская реабилитация играет ключевую роль в восстановлении функциональности, социальной активности, а также как физического, так и психологического аспектов КЖ пациентов с патологическими переломами на фоне ОП. Наиболее перспективным представляется исследование влияния на показатели КЖ новых комплексов физической терапии с использованием разных методов лечебной физкультуры и механотерапевтических технологий у пациентов с ОП, осложнённым компрессионными ПП. Цель исследования: изучить изменения КЖ у пациентов с ОП, осложнённым компрессионными ПП, поступающих в стационар для проведения реабилитации, и оценить эффективность нового комплексного метода физической реабилитации с включением технологий механотерапии в коррекции выявленных нарушений КЖ. Методы Исследование проводилось на базе ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России и состояло из двух этапов. I этап работы представил собой одномоментное исследование поперечного среза в 2-х группах с целью оценки показателей КЖ у пациентов с ОП, осложнённым компрессионными ПП, в сравнении с лицами с неосложненным ОП. Выборку составили 120 женщин в возрасте 40-80 лет в периоде постменопаузы с установленным диагнозом системного ОП. В исследуемую группу вошло 60 пациенток с диагнозом ОП, осложненным ПП. Группа сравнения (n=60) формировалась из пациенток с системным ОП, без остеопоротических переломов в анамнезе, подобранных к участникам исследуемой группы методом близнецовых пар по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и показателю Т-критерия минеральной плотности кости (МПК) в позвоночнике. Все пациенты были отобраны на моменте поступления в стационар ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России для прохождения курса медицинской реабилитации. II этап проведен в виде проспективного открытого контролируемого исследования в двух параллельных группах с целью оценки эффективности нового комплексного метода физической реабилитации в коррекции нарушений КЖ у пациентов с ПП. В основную группу на II этапе работы вошли 120 женщин в постменопаузе в возрасте 40-80 лет с системным ОП и наличием как минимум одного компрессионного ПП. Методом рандомизации пациенты были разделены на группу вмешательства (группа 1, n=60) и контроля (группа 2, n=60). Пациенты группы 1 в течение 20 дней получали новый комплекс физической терапии. Пациентам группы 2 (контрольной) также на 20 дней был назначен только специальный комплекс лечебной физкультуры (групповые занятия в зале). Динамическое обследование проводилось у всех пациентов сразу после окончания курса реабилитации (на 21-й день ±1 день) и через 4 недели после завершения лечения (на 70-й день после начала исследования ±3 дня). Дизайн второго этапа исследования представлен на рис. 1. Рис. 1. Дизайн второго этапа исследования Fig. 1. Design of the second study stage Критерии не включения в исследование: · Хронические заболевания или медикаментозная терапия, отрицательно влияющие на костной обмен и являющиеся причинами развития вторичного ОП; · Кахексия любого происхождения; · Доброкачественные новообразования, нуждающиеся в уточнении диагноза и динамическом наблюдении; · Злокачественные новообразования, нуждающиеся в радикальном лечении, проведении химиотерапии или лучевой терапии; · Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и нуждаются постоянно в специальном уходе; · Психические заболевания с симптомами острого психического расстройства, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, болезнь Альцгеймера, деменция, выраженные расстройства поведения и социальной адаптации; · Все формы наркомании и хронический алкоголизм; · Судорожные припадки и их эквиваленты, умственная отсталость, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения; · Беременность и лактация ; · Отказ или неспособность самостоятельно подписать форму добровольного информированного согласия на участие в исследование. Пациенты основной группы (группа 1, n=60) получали новую реабилитационную программу, включающую: 1) тренировку мышц спины по специальной программе на комплексе тренажеров «Back Therapy Center» (Dr. Wolff, Германия) с биологической обратной связью, №10 процедур; 2) сенсомоторную тренировку на двойной нестабильной платформе КОБС («Physiomed», Германия) с биологической обратной связью, №10 процедур; 3) кинезогидротерапию в спортивном бассейне по специальной программе, направленной на укрепление мышц туловища, №15; 4) лечебную физкультуру в зале, в группе, по методике Гориневской-Древинг, адаптированной для пациентов с ОП, №15. Исследуемая реабилитационная программма с использованием механотерапии зарегистрирована патентом на изобретение №2709843 от 23.12.2019 (авторы: Марченкова Л.А., Еремушкин М.А., Макарова Е.В., Гусарова С.А.). Пациенты контрольной группы (группа 2, n=60) получали только групповые занятия лечебной физкультурой по адаптированной методике Гориневской-Древинг, №15. Комплекс базового обследования пациентов во всех группах на I и II этапах исследования включал: · клинический осмотр; · сбор анамнеза; · расчет абсолютного 10-летнего риска переломов при помощи международного инструмента-расчета FRAX® [8]; · рентгенографию поясничного и грудного отделов позвоночника в боковой проекции; · проведение костной денситометрии на двух-энергетическом рентгеновском абсорбциометре «Lunar Prodigy» (General Electric) с определением МПК в поясничном отделе позвоночника (сегмент L1-L4) и проксимальном отделе бедренной кости, выраженной в виде Т-критерия в стандартных отклонениях (CO); · оценку выраженности болевого синдрома в спине по 5-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ); · оценку показателей КЖ. Исследование КЖ и уровня боли по ВАШ проводили также в динамике на 21-й и на 70-й день у всех пациентов, включенных во II этап исследования, для оценки эффективности исследуемого нового комплекса физической реабилитации (рис. 1). Для оценки КЖ использовали специальный опросник Международного фонда ОП - QUALEFFO-41 (Quality of Life questionnaire in patients with vertebral fractures) [9-10], разработанный IOF для исследования показателей КЖ у взрослых пациентов с ПП на фоне ОП. Использовалась русскоязычная валидированная версия опросника. QUALEFFO-41 состоит из семи доменов физического и психического благополучия и позволяет рассчитать количество баллов как по каждому домену отдельно, так и вычислить интегральный показатель КЖ. Результат может находиться в интервале от 0 до 100%, чем ниже балл, тем выше КЖ [9-10]. Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Statistica 10.0. При нормальном распределении параметры приводятся в виде средних значений и квадратичного стандартного отклонения - М±s, при ненормальном распределении - в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей - Ме [Q1;Q3]. Для попарных сравнений применяли параметрический Т-критерий Стьтюдента или непараметрический Т-критерий Манна-Уитни в независимых выборках. В зависимых выборках статистически значимые различия показателей устанавливались с помощью Т-критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона. При проверке статистических гипотез критическим считался уровень значимости равный 0,05. Результаты Основная группа и контрольная группа, сформированные на I этапе исследования, достоверно не различались по возрасту, ИМТ и показателям МПК в просимальном отделе бедренной кости или поясничном отделе позвоночника. Пациенты в основной группе, тем не менее, имели более высокий абсолютный риск развития новых переломов по FRAX® в сравнении с контрольной группой, как для всех остеопоротических переломов в целом, так и для перелома бедренной кости (р<0,00001). Данные различия объясняются наличием перенесенных ПП в первой группе, повышающих риск последующих переломов и прямо влияющих на величину показателя FRAX® [11] (табл. 1). Таблица 1. Базовые характеристики пациентов на I этапе работы Table 1. Basic characteristics of the patients on the firs study stage Показатели / Parameters Исследуемая группа / Study group n=60 Группа сравнения / Control group n=60 p Возраст (годы) / Age (years) 65,6±9,0 64,8±7,3 0,38 ИМТ (кг/м2) / BMI (kg/m2) 26,3±4,9 27,3±5,0 0,89 Среднее количество ПП / Number of VF’s 2,0 [1,0;7,0] 0 0,00000 Абсолютный 10-летний риск основных остеопоротических переломов по FRAX (%) / Absolute 10-year fracture risk of all osteoporotic fractures by FRAX model (%) 23,5±7,1 12,9±5,2 0,00000 Абсолютный 10-летний риск перелома бедренной кости по FRAX (%) / Absolute 10-year fracture risk of osteoporotic hip fractures by FRAX model (%) 6,90±4,67 2,48±1,5 0,0000 МПК по Т-критерию в сегменте L1-L4 (СО) / BMD according T-score in L1-L2 (SD) -2,43±0,87 -2,57±0,96 0,24 МПК по Т-критерию в шейке бедра (СО) / BMD according T-score in femoral neck (SD) -1,99±0,64 -1,85±0,93 0,19 Анализ изменений показателей КЖ у пациентов с ПП на фоне остеопороза, поступающих на медицинскую реабилитацию, в сравнении пациентами с неосложненным ОП, показал, что у первых отмечается статистически значимое повышение балльных значений, то есть ухудшение КЖ, по шкалам анкеты QUALEFFO-41 - «Боль», «Подвижность», «Работа по дому», «Общее состояние здоровья» и «Душевное состояние (табл. 2). Также наблюдался более высокий балльный уровень общего показателя КЖ, что свидетельствует о снижении КЖ жизни в целом в сравнении с мужчинами и женщинами аналогичного возраста, ИМТ и МПК, но без переломов (табл. 2). Уровень боли по шкале ВАШ также был выше в группе с ПП 5,0 [1;9] против 3 [0;7] баллов, р <0,000. Таблица 2. Показатели КЖ у женщин с ПП на фоне ОП и с неосложненным ОП Table 2. QoL indicators in women with osteoporotic VF’s and osteoporosis without fractures Домены качества жизни / Quality of life domains Исследуемая группа / Study group, n=60 Группа сравнения / Control group, n=60 p Боль, Pain 54,7±23,1 28,8±17,3 0,00000 Повседневная активность / Activities of daily living 31,3±17,4 34,5±19,5 0,15 Работа по дому / Jobs around the house 39,8±18,3 27,6±17,7 0,00000 Подвижность / Mobility 42,1±16,9 58,7±20,7 0,00000 1. Отдых, общение / Leisure, Social activities 63,1±22,2 64,9±20,4 0,49 Общее состояние здоровья / General health perception 62,4±14,5 46,7±14,3 0,00000 Душевное состояние / Mental function 52,8±14,9 44,8±14,7 0,00005 Общий показатель КЖ по шкале QUALEFFO-41 / Total score 46,4±12,8 42,7±14,0 0,047 Характеристики исследуемых групп на II этапе работы представлены в таблице 3. Группы были равнозначны по возрасту, ИМТ, среднему числу ПП, степени потери МПК и абсолютному риску новых переломов (р>0,05). Таблица 3. Базовые характеристики пациентов на II этапе работы Table 3. Basic characteristics of the patients on the second study stage Показатели / Parameters Группа 1 / Group 1 n=60 Группа 2 / Group 2 n=60 р Возраст (годы) / Age (years) 65,4±7,1 65,5±7,8 0,94 ИМТ (кг/м2) / BMI (kg/m2) 26,7±4,3 27,1±6,2 0,74 Среднее количество ПП / Number of VF’s 2,0 [1,0;9,0] 2,0 [1,0;7,0] 0,43 Абсолютный 10-летний риск основных остеопоротических переломов по FRAX (%) / Absolute 10-year fracture risk of all osteoporotic fractures by FRAX model (%) 23,0 [17,5;28,0] 20,4 [11,3;25,0] 0,15 Абсолютный 10-летний риск перелома бедренной кости по FRAX (%) / Absolute 10-year fracture risk of osteoporotic hip fractures by FRAX model (%) 6,9 [3,6;9,3] 5,1 [2,2;7,9] 0,56 МПК по Т-критерию в сегменте L1-L4 (СО) / BMD according T-score in L1-L2 (SD) -2,5±0,86 -2,2±1,5 0,77 МПК по Т-критерию в шейке бедра (СО) / BMD according T-score in femoral neck (SD) -2,1±0,57 -2,0±0,84 0,93 Перед началом курса реабилитационного лечения в рамках II этапа исследования, средние значения всех доменов анкеты QUALEFFO-41 в группах 1 и 2 статистически значимо не различались (p>0,05) (табл. 4). На 21-й день исследования, после завершения курса реабилитации, у пациентов в обеих группах улучшились показатели КЖ по доменам анкеты QUALEFFO-41 «Боль» (с 52,4±23,3 до 39,1±20,4 в группе 1, р=0,0002 и с 55,0±23,9 до 41,1±21,3 в группе 2, р=0,007), «Подвижность» (с 40,9±17,5 до 25,0±17,7 баллов, р=0,0051 и с 38,1±18,4 до 27,5±15,9 баллов, р=0,023, соответственно) и «Душевное состояние» (с 51,3±15,69 до 43,2±14,2 баллов, р=0,021 и с 47,1±17,8 до 39,2±18,1 баллов, р=0,37, соответственно). Однако общий показатель КЖ по шкале QUALEFFO-41 значимо изменился только в группе 1 (с 48,4±13,3 до 41,4±21,1 баллов, р=0,043). Кроме того, у пациентов, получавших новый исследуемый комплекс физической реабилитации, после завершения терапии были значимо лучше, в сравнении с контролем, средние значения КЖ по доменам «Боль» (р=0,005) и «Душевное состояние» (р=0,007, табл. 4). Таблица 4. Изменение показателей КЖ по опроснику QUALEFFO-41 на фоне применения новой программы физической реабилитации Table 4. Changes in QoL indicators according to QUALEFFO-41 questionnaire after new physical rehabilitation program application Домены качества жизни / Quality of life domains Этап исследования / Study stage Группа 1 / Group 1 n=60 Группа 2 / Group 2 n=60 Боль / Pain исходно / baseline 52,4±8,3 55,0±10,9 через 20 дней / 20 days 39,1±9,4† * 41,1±11,3†† через 70 дней / 70 days 38,9±12,0† * 50,0±10,1 Повседневная активность / Activities of daily living исходно / baseline 30,1±10,2 28,3±7,3 через 20 дней / 20 days 22,9±6,4 27,4±9,2 через 70 дней / 70 days 22,5±6,3 25,6±8,0 Работа по дому / Jobs around the house исходно / baseline 41,3±8,5 39,8±11,3 через 20 дней / 20 days 38,4±8,6 39,6±11,2 через 70 дней / 70 days 30,3±10,1 † * 40,5±12,5 Подвижность / Mobility исходно / baseline 40,9±7,5 38,1±9,4 через 20 дней / 20 days 25,0±10,7† 27,5±7,9† через 70 дней / 70 days 22,9±8,8†* 36,3±8,6 Отдых, общение / Leisure, Social activities исходно / baseline 62,9±13,5 65,8±14,8 через 20 дней / 20 days 58,1±13,8 60,9±15,8 через 70 дней / 70 days 58,5±12,5 66,1±12,9 Общее состояние здоровья / General health perception исходно / baseline 64,1±13,2 62,8±14,9 через 20 дней / 20 days 60,4±12,1 61,1±12,2 через 70 дней / 70 days 61,2±15,8 57,7±11,3 Душевное состояние / Mental function Исходно / baseline 51,3±11,69 47,1±10,8 через 20 дней / 20 days 43,2±9,2† * 39,2±8,1† через 70 дней / 70 days 49,7±11,2 43,5±9,4 Общий показатель КЖ по шкале QUALEFFO-41 / Total score исходно / baseline 48,4±13,3 50,1±13,1 через 20 дней / 20 days 41,4±21,1† 46,4±12,6 через 70 дней / 70 days 40,3±12,3† * 51,1±18,5 Примечания: Различия между группами статистически значимы † p<0,05, в сравнении с исходным уровнем; * p<0,05, в сравнении с группой 2 Notes: Differences between groups are statistically significant. † p <0.05, compared to baseline; * p <0.05, compared with group 2 При контрольном обследовании пациентов через 4 недели после завершения терапии (на 70-й день исследования), в основной исследуемой группе сохранялась положительная динамика КЖ, достигнутая на фоне нового комплексного метода реабилитации. Как видно из таблицы 4, средние значения баллов по опроснику QUALEFFO-41 были значимо хуже в сравнении с результатами до лечения (то есть характеризовали лучший уровень КЖ) по доменам «Боль» (р=0,00053), «Работа по дому» (р=0,026), «Подвижность» (р=0,003) и «Общий показатель КЖ» (р=0,0005). У пациентов контрольной группы при отсроченном наблюдении (на 70-й день исследования) все показатели КЖ не отличались от исходных до лечения (p>0,05). Кроме того, в группе 2 параметры КЖ были достоверно хуже, чем в группе 1, по доменам «Боль» (р=0,0003), «Работа по дому» (р=0,026), «Подвижность» (р=0,008) и «Общий показатель КЖ» (р=0,015, табл. 4). По степени регрессии болевого синдрома в спине новая реабилитационная программа также продемонстрировала преимущества по сравнению со стандартным комплексом физических упражнений у пациентов с остеопоротическими ПП. Непосредственно после завершения реабилитационного лечения уровень боли по ВАШ достоверно уменьшился в обеих группах: с 5,0 [1;9] до 3,0 [0;9] баллов в группе 1 (р=0,009) и с 5,0 [2;10] до 4,0 [1;9] баллов в группе 2 (р=0,03). На 70-й день исследования выраженность болевого синдрома в группе 1 соответствовала 2,0 [0;8] баллам (р=0,0003 по сравнению уровнем до начала терапии и р=0,0002 в сравнении со значением в группе 2). При этом у пациентов в группе контроля средняя интенсивность боли в спине вновь возросла до исходного показателя, составив 5 [0;9] баллов (рис. 2). Рис. 2. Влияние исследуемого комплекса реабилитации на интенсивность болевого синдрома в спине по ВАШ Fig. 2. Influence of rehabilitation complex on back pain intensity according to VAS Примечания: Различия между группами статистически значимы † p<0,05, в сравнении с исходным уровнем; * p<0,05, в сравнении с группой 1 Notes: Differences between groups are statistically significant. † p <0.05, compared to baseline; * p <0.05, compared with group 1 Обсуждение Согласно результатам, полученным в ходе работы, можно утверждать, что у пациентов с ПП на фоне ОП, поступающих на медицинскую реабилитацию, наблюдается значительное снижение основных доменов КЖ, как физических (выраженность болевого синдрома, активность при выполнении работы по дому, подвижность), так и психологических (душевное состояние), кроме того, интегральных шкал (общее состояние здоровья, общий показатель КЖ по шкале QUALEFFO-41). Независимо от сопутствующих заболеваний, КЖ снижается с возрастом, в первую очередь, страдают домены, относящиеся к соматическому благополучию [12-13]. Однако, в нашей работе фактор возраста значимо не влиял на изменения КЖ у пациентов с ПП, что можно объяснить тем, что пациенты контрольной группы без ПП были сопоставимы по возрасту. Другие исследования зарубежных авторов, применявших анкету QUALEFFO-41 у пациентов с остеопоротическими ПП в своих работах, приводят результаты, сходные с нашими, и демонстрировавших негативное влияние случаев ПП у лиц ОП на шкалы «работа по дому», «подвижность», «физическая активность», «отдых, социальная активность», «боль», «общий показатель» [13-17]. Особое внимание следует уделить тому факту, что субклинические ПП, не имеющие острых проявлений и потому долгое время остающиеся не диагностированными, оказывают серьёзное отрицательное влияние на уровень КЖ пациентов с ОП [18-19]. Таким образом, своевременная и полноценная диагностика болевого синдрома в спине у пациентов старшей возрастной группы крайне важна. Помимо того, доказано, что переломы позвонков поясничного отдела оказывают более выраженное отрицательное влияние на КЖ, в сравнении с переломами, локализованными в грудном отделе позвоночника [20]. В предыдущих работах, выполненных в нашем центре, описаны характерные нарушения двигательных способностей, встречающиеся у лиц с ОП, осложненным ПП. У данной категории лиц отмечается снижение силы мышц сгибателей и разгибателей туловища, мышечного объема, гибкости, выносливости, а также координационных способностей, что проявляется в смещении центра тяжести вперед, замедлении реакции на перемену положения тела, неустойчивости в статическом положении и при ходьбе [21-22]. Эти объективные изменения, наряду с субъективным снижением психических и физических аспектов КЖ, подчёркивают важность применения методов медицинской реабилитации с включением занятий на современном механотерапевтическом оборудовании. Полученные результаты доказывают эффективность нового комплексного метода физической реабилитации с использованием механотерапии с биологической обратной связью в отношении улучшения КЖ у лиц с патологическими ПП. Новая программа реабилитации способствует уменьшению болевого синдрома и улучшению таких показателей КЖ по опроснику QUALEFFO-41 как «подвижность», «работа по дому», и «душевное состояние» у пациентов с остеопоротическими ПП. При этом не было обнаружено значимой динамики по доменам «повседневная активность» и «отдых, общение», которые исходно не были существенно изменены у пациентов с перенесенными ПП, в сравнении с лицами без переломов. Следует отметить, что лица с неосложненным ОП исходно лучше оценивали свое общее состояние здоровья, в сравнении с пациентами, перенесшими ПП. Эффект лечения в отношении купирования болевого синдрома, повышения активности при выполнении бытовых задач, улучшения подвижности и общей оценки КЖ, сохраняется, как минимум, в течение 4-х недель после окончания реабилитационного курса. Таким образом, новая программа физической терапии с использованием механотерапии с биологической обратной связью и специальных комплексов физических упражнений в зале и в бассейне может быть рекомендована на этапе реабилитации пациентам с ОП, осложнённым ПП, с целью повышения их КЖ и купирования болевого синдрома в спине. Заключение У пациентов с системным ОП, осложненным ПП, которые поступают в стационар для проведения реабилитации, наблюдается значительное снижение основных аспектов КЖ: физических (выраженность болевого синдрома, активность при выполнении работы по дому, подвижность), психологических (душевное состояние) и общих (общее состояние здоровья, общий показатель КЖ) при оценке КЖ с помощью специального инструмента QUALEFFO-41. Новый комплексный метод физической реабилитации с включением технологий механотерапии способствует уменьшению болевого синдрома и улучшению таких показателей КЖ, как работа по дому, подвижность и душевное состояние у пациентов с остеопоротическими ПП. Эффект терапии, достигнутый в купировании болевого синдрома, повышение подвижности и активности при работе по дому, и в повышении общей оценки КЖ, сохраняется в течение как минимум в течение месяца после окончания лечения. На основании полученных данных, новая трёхнедельная реабилитационная программа с использованием механотерапии с биологической обратной связью и специальных комплексов физических упражнений в зале и в бассейне может быть рекомендована на этапе реабилитации пациентам с системным ОП, осложненным ПП, с целью повышения КЖ и купирования болевого синдрома в спине. Источник финансирования. I этап исследования проведен на личные средства авторского коллектива, II этап - в рамках финансирования клинической апробации Минздрава России в 2017 г. Конфликт интересов. Авторы статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов. Участие авторов. Марченкова Л.А. - идея и разработка протокола исследования, сбор материала, статистический анализ данных, написание текста статьи, формулирование заключения; Макарова Е.В. - сбор материала, статистический анализ данных, написание текста статьи; Еремушкин М.А. - обеспечение проведения процедур медицинского вмешательства, Стяжкина Е.М. - выполнение процедур медицинского вмешательства.
