НЕЙРОПРОТЕЗИРУЮЩАЯ ТЕХНОЛОГИЯ «BIONESS» (ЭКЗОРОБОТ) В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ВЕГЕТАТИВНО-ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ ПАРЕЗЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Авторы:
1.
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
2.
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
3.
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Тип:
Статья
Страницы:
с 62
по 69
Статус:
Опубликован
Получено:
27.10.2020
Одобрено:
27.10.2020
Опубликовано:
27.10.2020
Классификаторы:
УДК 616.8-091 Патологическая анатомия
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
реабилитация, острое нарушение мозгового кровообращения, острый период, мультимодальная стимуляция, функциональная электростимуляция, ботулинотерапия, двигательные нарушения
Аннотация (русский):
Введение. Инвалидность после инсульта или травмы головного мозга наиболее часто ассоциирована с нарушениями движения, речи, глотания и снижением когнитивных способностей. К концу острого периода инсульта силовые парезы в руке и ноге разной степени наблюдаются у 80-90 % среди выживших. При грубом парезе функцию конечности на ранних этапах восстановления целесообразно поддержать, используя парциальное протезирование, современные специализированные модифицируемые устройства, методы обеспечивающие функциональную и мультимодальную стимуляцию. Цель. Оценка эффективности функциональной электростимуляции (ФЭС) в комплексе мультимодального воздействия при восстановлении движений у пациентов с парезом верхней конечности при ОНМК. Методы. Стимуляционные и нейропротезирующие методы (ФЭС-«Bioness H200», рТМС) применялись как основная лечебная программа восстановительного лечения для пациентов с двигательными нарушениями верхней конечности после ишемического инсульта (n=140). Медиана давности инсульта составляла 25 суток, медиана возраста 52 лет. Были использованы методы стандарта диагностики и протокола лечения пациентов с ОНМК в соответствии с Приказами Минздрава России № 928н от 15.11.2012 г., №1705н от 29.12.2012 г., а также шкалы и опросники для оценки утраты силы и объема двигательных нарушений, оценки депрессии и мотивации к лечению. Результаты. Была показана эффективность персонифицированной терапии с применением нейропротеза («Bioness H200») у больных в остром периоде ишемического инсульта, при этом наиболее чувствительными шкалами оказались индекс Мотрисайти, шкала Фугл-Мейера. Результаты зависят от базовых характеристик заболевания, наиболее актуальными из них явились - размер очага, степень неврологического дефицита, личная мотивация. Дополнительное использование ботулинического токсина позволило устранить тормозящее действие спастичности, что расширило возможность применения интенсивных методов физической реабилитации. В период наблюдения не было выявлено осложнений. В 90% случаев отмечено возрастание повседневной активности. Функциональная электростимуляция позволила значительно повысить уровень самообслуживания пациентов с парезом верхней конечности. На фоне положительного подкрепления в виде движения паретичной кистью ФЭС в режиме протезирования сопровождалось значимым снижением выраженности депрессии. В 100% наблюдалась высокая мотивация к продолжению программы лечения с применением нейропротезирования. Заключение. Использование в остром периоде инсульта комплекса стимулирующих персонифицированных методик оправдано и безопасно. Применение ФЭС значимо повышает объем движений в руке, способствует преодолению силового пареза, нарушений координации, увеличивает общий уровень физической активности пациентов после инсульта, мотивацию к восстановительному процессу и улучшает качество жизни
Введение. Инвалидность после инсульта или травмы головного мозга наиболее часто ассоциирована с нарушениями движения, речи, глотания и снижением когнитивных способностей. К концу острого периода инсульта силовые парезы в руке и ноге разной степени наблюдаются у 80-90 % среди выживших. При грубом парезе функцию конечности на ранних этапах восстановления целесообразно поддержать, используя парциальное протезирование, современные специализированные модифицируемые устройства, методы обеспечивающие функциональную и мультимодальную стимуляцию. Цель. Оценка эффективности функциональной электростимуляции (ФЭС) в комплексе мультимодального воздействия при восстановлении движений у пациентов с парезом верхней конечности при ОНМК. Методы. Стимуляционные и нейропротезирующие методы (ФЭС-«Bioness H200», рТМС) применялись как основная лечебная программа восстановительного лечения для пациентов с двигательными нарушениями верхней конечности после ишемического инсульта (n=140). Медиана давности инсульта составляла 25 суток, медиана возраста 52 лет. Были использованы методы стандарта диагностики и протокола лечения пациентов с ОНМК в соответствии с Приказами Минздрава России № 928н от 15.11.2012 г., №1705н от 29.12.2012 г., а также шкалы и опросники для оценки утраты силы и объема двигательных нарушений, оценки депрессии и мотивации к лечению. Результаты. Была показана эффективность персонифицированной терапии с применением нейропротеза («Bioness H200») у больных в остром периоде ишемического инсульта, при этом наиболее чувствительными шкалами оказались индекс Мотрисайти, шкала Фугл-Мейера. Результаты зависят от базовых характеристик заболевания, наиболее актуальными из них явились - размер очага, степень неврологического дефицита, личная мотивация. Дополнительное использование ботулинического токсина позволило устранить тормозящее действие спастичности, что расширило возможность применения интенсивных методов физической реабилитации. В период наблюдения не было выявлено осложнений. В 90% случаев отмечено возрастание повседневной активности. Функциональная электростимуляция позволила значительно повысить уровень самообслуживания пациентов с парезом верхней конечности. На фоне положительного подкрепления в виде движения паретичной кистью ФЭС в режиме протезирования сопровождалось значимым снижением выраженности депрессии. В 100% наблюдалась высокая мотивация к продолжению программы лечения с применением нейропротезирования. Заключение. Использование в остром периоде инсульта комплекса стимулирующих персонифицированных методик оправдано и безопасно. Применение ФЭС значимо повышает объем движений в руке, способствует преодолению силового пареза, нарушений координации, увеличивает общий уровень физической активности пациентов после инсульта, мотивацию к восстановительному процессу и улучшает качество жизни
Ключевые слова:
реабилитация, острое нарушение мозгового кровообращения, острый период, мультимодальная стимуляция, функциональная электростимуляция, ботулинотерапия, двигательные нарушения
реабилитация, острое нарушение мозгового кровообращения, острый период, мультимодальная стимуляция, функциональная электростимуляция, ботулинотерапия, двигательные нарушения
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на сегодняшний день являются важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500 тыс. новых случаев заболевания, а диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения» констатируется каждые 1,5 минуты [1, 2]. По некоторым данным, в течение полугода при развитии инсульта в совокупности от 60% до 80% пациентов умирают или становятся инвалидами [3, 4, 5]. Экономические потери от снижения трудоспособности населения составляют более 50 млрд. рублей ежегодно. По данным мониторинга ведения пациентов с ОНМК, в Санкт-Петербурге в течение последних 5 лет ежегодная доля пациентов, вновь перенесших инсульт, абсолютно зависимых от внешней помощи, составляет 20-22% (4,5-5,0 тыс.), не менее 5 тыс. пациентов (23-25%) нуждаются в активном восстановительном лечении в отделениях реабилитации первого и второго этапов, имея грубый инвалидизирующий комплекс. Как правило, инвалидность наиболее часто ассоциирована с нарушениями движения, речи, глотания и снижением когнитивных способностей. По данным литературы, к концу острого периода инсульта плегия или силовые парезы (утрата движений в руке и ноге разной степени выраженности) наблюдаются у 80-90 % среди выживших. При этом, крайне важно, что для пациентов потеря речи и отсутствие возможности использовать доминантную руку, утрата опорной функции ноги на раннем этапе означает потерю мотивации, а позднее - абсолютную десоциализацию. Восстановление утраченных функций принципиально возможно, исходя из господствующей сегодня концепции пластичности нервной системы, опирающейся на два основных принципа: мультисенсорной функции нейронов и филогенетической иерархичности структур нервной системы. Нарушения движений и высших корковых функций характеризуются значительным разнообразием, которое обусловлено множеством факторов: поражением первичных моторных и сенсорных полей, нарушением ассоциативных связей, степенью вовлеченности фокуса повреждения в патологические «моторные круги», что проявляется неоднородностью дефицита - разнообразна степень утраты силы и тонуса мышц, глубина и качество речевых нарушений, степень дезинтеграции процессов мышления и памяти. В случае интенсивного реабилитационного лечения с использованием современных технологий, оснащенных биологической обратной связью, применения мультимодальной стимуляции и роботизированных устройств доля восстановленных до уровня самообслуживания возрастает в 1,5-2 раза, доля умерших от осложнений снижается на 10-15%. При этом более ранний и более полный возврат к самообслуживанию значительно сокращает затраты на содержание инвалидов, позволяет сокращать затраты государства на наиболее длительные и затратные виды стационарной помощи - «сестринский уход» и паллиативная помощь. Для повышения эффективности программ восстановительного лечения требуется максимальное приближение реабилитационного периода к острому этапу лечения, а также использование стратегии индукции и эскалации функциональных возможностей при их ограничении. В последние десятилетия, благодаря изучению фундаментальных механизмов пластичности в нервной системе, стало очевидным, что процесс восстановления утраченных функций происходит в результате реорганизации межнейрональных связей, на основе «адресной» активации пострадавших функции [6, 7]̆. Основными путями реализации нейрональной пластичности являются модификация количества, конфигурации и свойств нервно-мышечных синапсов, а также изменение структуры отростков нейрона. Повторяемый стимулирующий сигнал при выпадении функции поврежденной структуры переадресовывается соседним нейронам и формирует новый нейро-аксональный ансамбль. При мотивированном тренинге возможно частичное возвращение мобильности даже при глубоких парезах [8, 9]. Современный опыт создания алгоритмов наиболее эффективной помощи пациентам с двигательными нарушениями привел к внедрению нового направления - ранней реабилитации, оснащенной устройствами функциональной электростимуляции (ФЭС) с программным обеспечением, позволяющим создать среду и условия для облегчения двигательных актов у пациентов с грубым нарушением мышечной силы и утратой контроля за движениями. Наибольшей результативности можно достичь при вовлечении в процесс тренинга мультимодальной стимуляции двигательного ответа, используя такую методику, как ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС). У пациентов с грубым парезом двигательная функция конечности резко ограничена, и тогда требуется использование специализированных модифицируемых устройств для облегчения движения. Концепция современного стимулирования основывается на том, чтобы совместить в едином процессе восходящую и нисходящую стимуляцию поврежденных областей. Для этих целей возможно проведение синхронной ритмической магнитной стимуляции (рТМС) с ФЭС на уровне периферического двигательного мотонейрона, что создает замкнутую афферентно-эфферентную цепь, способствуя восстановлению разъединенных в результате патологического процесса физиологических связей. Для больного же крайне важно видеть перспективу восстановления обездвиженной руки, так как инсульт, сопровождающийся парезом, часто осложняется возникновением депрессии и снижением мотивации. Метаанализ 10 исследований 2016 года показал, что ФЭС улучшает качество жизни, двигательную активность и походку. Предпочтительно сочетание ФЭС с другими методами физиотерапии и многоканальная ФЭС (степень доказательности I A) [10]. Целью оценка эффективности функциональной электростимуляции (ФЭС) в комплексе мультимодального воздействия при восстановлении движений у пациентов с парезом верхней конечности при ОНМК. Материал и методы исследования Группы наблюдения. Исследование проходило на базе отделения медицинской реабилитации ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», в период с 2014 по 2020 год. В исследование были включены пациенты с двигательными нарушениями верхней конечности после ишемического инсульта (n=140). Медиана давности инсульта составляла 25 [13; 56] суток, медиана возраста пациентов - 52 [48; 69] лет. Все пациенты имели выраженный двигательный дефицит с преимущественным снижением функций в верхней конечности (средний балл по шкале NIHS 11,2±2,5 балла), значительное нарушение двигательной активности (по шкале Rivermead менее 4 баллов). Оценка проводилась с использованием двигательных шкал - индекса Мотрисайти [11], шкалы Фугл-Мейера [12] и шкалы оценки мышечной силы Medical Research Council Weakness Scale [13]. В соответствии с клиническими рекомендациями была использована модифицированная шкала спастичности Эшфорта (Modified Ashworth Scale, MAS), как наиболее удобная для измерения степени спастичности у пациентов с неврологическими расстройствами в рутинной практике. Тестирование депрессии и выраженности отдельных ее симптомов выполняли по оценке переживаний депрессивного спектра, с использованием опросника депрессии Бека [15]. Интерпретация результатов проводилась в соответствии с установленными A.T. Beck et al. значениями суммарного показателя ± стандартное отклонение: 11 ± 8 - отсутствие депрессии; 19 ± 10 - легкая депрессия; 26 ± 10 - умеренная депрессия; 30 ± 10 - тяжелая депрессия. Для косвенной оценки уровня мотивации пациента к восстановлению был использован опросник «Восстановление локуса контроля» [16]. Тест основан на учете мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении. Суммарный балл варьируется от 0 до 36, более высокие баллы свидетельствуют о более высоком уровне мотива к достижению улучшения собственного состояния. Результаты оценки фиксировались на 1 и 14 сутки от начала исследования. Критериями исключения стали наличие противопоказаний в виде наличия металлических инородных тел, особенно в голове, кардиостимулятора или водителя ритма, беременности, эпилептических приступов в анамнезе и наличие двигательного дефицита до настоящего заболевания. Пациенты ретроспективно были разделены на три группы: 1. Пациенты, получавшие ФЭС и р ТМС (n= 55). В эту группу вошли пациенты в более ранней стадии заболевания, когда проявления сосудистой катастрофы сопровождается явлениями диашиза (слабость руки в сочетании с низким мышечным тонусом), что требует скорейшей инициации движения и включения конечности в процесс самообслуживания. Пациентам 1--ой группы проводили рТМС моторной коры пораженного полушария с частотой импульсов 3 Гц синхронно с ФЭС по классической методике в течение 10 дней. ФЭС выполняли с применением Bioness-H 200 (беспроводное устройство, использующее радиоимпульсы для стимулирования кисти и пальцев). Процедуры стимуляции в среднем начинались на 30,6 ±6,3 сутки. 2. Пациенты, у которых ФЭС применялась после использования ботулинотерапии, как медикаментозной платформы для устранения мышечной спастичности. Пациенты данной группы (n=55) с синдромом ранней спастичности верхней конечности, перенесшие полушарный ишемический инсульт со спастичностью не менее 3 баллов по шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS). Ботулинотерапия начиналась в течение острого периода при появлении первых признаков усиления спастичности (12,4±5,8 дней от начала заболевания). В дальнейшем у пациентов данной группы использовались нейропротезы H 200 (Bioness). 3. Пациенты контрольной группы (n=40) имели сходную неврологическую симптоматику и выраженность неврологического дефицита, по возрастному и половому составу не отличались значимо от пациентов первых двух групп, занимались лечебной физкультурой по стандартным программам без использования рТМС и ФЭС. Стимуляция: методика, оборудование и задачи 1. Роботизированное устройство ФЭС для верхней конечности, выполняющее функцию ортеза и экзоробота. ФЭС - метод применения электрического тока безопасного уровня для включения поврежденных или ослабленных нейромышечных систем. Устройство ФЭС осуществляет определенную функциональную задачу, имитируя нормальную функцию для паретичной конечности. ФЭС обеспечивает, с одной стороны, частичное протезирование функции при выполнении повседневных задач, с другой - постоянные тренировки в изменяющимся режиме, обеспечивающие лечебную восстановительную программу. Задачи стимуляции: - профилактика атрофии мышц; - улучшение кровообращения; - предотвращение тугоподвижности в суставах; - снижение затрачиваемой энергии для совершения движений; - снижение уровня риска травм двигательной системы; - улучшение механизма ходьбы; - повышение качества жизни. 2. Ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (РТМС) использовали для активизации процессов восходящей и нисходящей передачи в поврежденных моторных путях. Процедуры транскраниальной ритмической магнитной стимуляции выполняли синхронно с ФЭС. РТМС проводили транскраниальным магнитным стимулятором «Нейро-МС» (фирмы Нейрософт, Россия, г. Иваново) с помощью двойного углового индуктора на очаг поражения. Перед лечением всем пациентам проводили регистрацию моторного вызванного потенциала с помощью многоканального электронейромиографа. Затем проводили курс рТМС моторной коры пораженного полушария частотой 3 Гц 540 импульсов за процедуру, интенсивность 100 % мощности от порога моторного ответа. 1 процедура в день в течение 10 дней. Ботулинотерапия при спастичности. Локальная дополнительная терапия при возникновении спастичности в сгибателях руки проводилась введением ботулинического токсина типа А, что обеспечивало нормализацию мышечного тонуса, увеличение уступчивости мышц, пассивного и активного объема движений, облегчало самообслуживание и гигиенические процедуры, снижало интенсивность болевого синдрома. Дозировка ботулинического токсина определялась индивидуально в каждом случае, в зависимости от формирующегося патологического паттерна. В таблице 1 представлены модели пациентов и средние дозы препаратов. Таблица 1. Модели ботулинотерапии для пациентов со спастичностью в руке Table 1. Botulinum Therapy Models for Patients with Hand Spasticity Модель / Model Паттерн спастичности / Spasticity pattern Препарат / drug 100 - единичный (ЕД) / 100 units 500-единичный Диспорт (ЕД) / 500 units 1A Сгибание запястья, перстов и большого пальца Flexion of the wrist, fingers and thumb 200 500 2A Сгибание запястья, перстов и большого пальца+ Пронация предплечья Flexion of the wrist, fingers and thumb + Pronation of the forearm 300 1000 3A Сгибание запястья, перстов и большого пальца+ Пронация предплечья+ Сгибание локтя Flexion of the wrist, fingers and thumb + Forearm pronation + Elbow flexion 400 1000 4A Сгибание запястья, перстов и большого пальца+ Пронация предплечья+ Сгибание локтя+ Невозможность отведения плеча и вытягивания руки Flexion of the wrist, fingers and thumb + Forearm pronation + Elbow Flexion + Inability to abduct the shoulder and extend the arm 400 1000 Примечание: максимальная возможная к выписыванию дозировка не должна превышать 1000 Ед 500 единичного препарата и не более 400 ЕД 100-единичного препарата. Note: the maximum possible dose for prescription should not exceed 1000 U 500 of a single drug and not more than 400 U of a 100-unit drug. Ботулинотерапия начиналась в течение острого периода при появлении первых признаков усиления спастичности (12,4±5,8 дней от начала заболевания). Пациенты группы 2 отличались ранним и злокачественным нарастанием спастичности в паретичных конечностях. Применение нейропротезов H200 (Bioness) в виде беспроводного устройства, позволяющего, используя радиоимпульсы, стимулировать кисть и пальцы, начиналось в среднем на 30,6±6,3 сутки от начала заболевания, на 18,56±4,2 сутки от введения препарата. Таблица 2. Распределение пациентов, получавших ботулинотерапию, по моделям патологический паттернов спастичности Table 2. Distribution of patients receiving botulinum therapy according to the patterns of pathological patterns of spasticity Модель / Model Количество пациентов (n) / number of patients % IA 5 9,1 IIА 17 30,9 IIIA 23 41,8 IVA 10 18,2 Результаты Получены данные, свидетельствующие о том, что у больных первых двух групп отмечается статистически значимое улучшение двигательных показателей, измеренных по индексу Мотрисайти (p<0,05), шкале Фугл-Мейера. По шкале MRC оценки мышечной силы при первом осмотре в 1-ой и 2-ой группе показатели соответствовали 2,9±0,2 баллам и 2,1±0,4 баллам соответственно, а на 14 сутки - 4,1±0,3 баллам и 4,2±0,3 баллам соответственно, что статистически значимо отличалось от группы контроля - 2,8±0,3 на первые сутки и 3,1±0,2 на 14 сутки (p<0,05). Таблица 3. Динамика двигательных нарушений в верхней конечности у пациентов с ишемическим инсультом Table 3. Dynamics of movement disorders in the upper limb in patients with ischemic stroke Группы больных / Patients groups Шкала Фугл-Мейера / Fugle-Meyer scale Индекс Мотрисайти / Motrisity Index Шкала оценки мышечной силы / Medical Research Council Weakness Scale 1 сутки / 1day 14 сутки / 14 day 1сутки / 1 day 14 сутки /14 day 1 сутки / 1 day 14 сутки / 14 day р ТМС+ФЭС / rTMS+FES 42,2±12,4 51,4±6,3* 52,4±4,2 71,2±3,4* 2,9±0,2 4,1±0,3* Ботулинотоксин+ФЭС / Botulinum toxin+FES 45,3±7,1 53,3±8,1* 53,2±5,1 69,5±4,2* 2,1±0,4 4,2±0,3* Стандартная терапия / Standard therapy 44,1±9,3 47,2±5,6 51,6±4,7 61,8±2,6 2,8±0,3 3,1±0,2 Примечание: *p<0,05 Note: *p<0,05 Динамика улучшения двигательной функции по FM была статистически значимо выше в условиях использования ФЭС у пациентов с грубым парезом (FM менее 33 баллов), p<0,05. У пациентов с умеренно выраженным парезом (FM более 33 баллов) клинически значимое улучшение было получено также в группах, которых применялась ФЭС, p< 0,01. Функция верхней конечности по шкале Мотрисайти достоверно выше была в группе использования мультимодального комплекса (p<0,01) в подгруппе обследуемых с умеренным выраженным парезом руки. У пациентов с грубыми двигательными нарушениями улучшение функции захвата кисти было статистически незначимым (р=0,11). Шкала MRC оказалась не чувствительна для пациентов на данном сроке лечения. По шкале Эшфорта были выявлены статистически значимые различия в группе использования ботулинического токсина типа А на 14 сутки от начала применения ФЭС (рис. 1). В группе применения рТМС отмечалась тенденция к более быстрой нормализации мышечного тонуса. Рис. 1 Динамика спастичности по шкале Эшворта у пациентов со спастическим парезом в руке в зависимости от получаемой терапии Pic. 1. Dynamics of spasticity according to the Ashworth scale in patients with spastic paresis in the arm, depending on the therapy received Было отмечено статистически значимое снижение спастичности в группе 1 и 2 по сравнению с пациентами группы 3 через 3 месяца от начала выполнения протокола (MAS:2,09±1,04 и MAS:2,1±1,1 против MAS:2,9±0,6, р<0,01 соответственно) и через 6 месяцев (MAS:1,9±0,8 и MAS:1,8±0,7 против MAS:2,5±0,7, р<0,01 соответственно). Таблица 4. Динамика выраженности депрессивных переживаний и мотивации больного в зависимости от получаемой терапии Table 4. Dynamics of the severity of depressive experiences and the patient's motivation depending on the therapy received Группы больных / Patient groups Опросник Бека / Beck Depression Inventory Восстановление локуса контроля / Recovery Locus of Control 1 сутки / 1 day 14 сутки / 14 day 1 сутки / 1 day 14 сутки / 14 day р ТМС+ФЭС rTMS+FES 35,2±3,4 14,5±2,3 25,6±4,2 31,1±2,6 Ботулинотоксин+ФЭС Botulinum toxin+FES 15,3±5,7 11,7±3,8 21,4±5,4# 32,4±3,1# Стандартная терапия Standard therapy 17,3±2,6* 38,4±4,5* 24,3±3,7* 16,3±2,4* Примечание: *p<0,01 #p<0,05 Note: *p<0,01 #p<0,05 В группе пациентов, получивших предварительно локальное лечение спастичности ботулиническим токсином типа А, отмечался рост мотивации к 14 дню лечения, статистически отличающийся от показателей группы стандартной терапии. Пациенты, получавшие стандартное лечение, показывали снижение мотивации на 14 день исследования. Кроме того, в это группе отмечался высокий уровень расстройств депрессивного спектра. Обсуждение результатов В разработанной методике использован важный реабилитационный принцип: наилучший реабилитационный эффект дает стимуляция афферентной и эфферентной систем при помощи активации центрального и периферического отделов корково-мышечного тракта, а также афферентных структур нервно-мышечного аппарата. Парез в руке - это глубоко инвалидизирующий компонент всего комплекса неврологических нарушений при инсульте. Были выделены принципиально разные по дальнейшей тактике ведения группы пациентов: Пациенты с сохраняющимся диашизом, с высоким уровнем выраженности депрессии, обусловленным переживаниями по поводу обездвиженного дистального сегмента конечности Пациенты с начинающейся спастичностью, которая мешает правильному исполнению двигательного акта и эффективному проведению реабилитационных мероприятий, восстановлению мелкой моторики. Это категория пациентов более поздних сроков после начала заболевания. Пациентам первой группы было актуально применение р ТМС для инициации движения. Сочетание рТМС с функциональной электростимуляцией подготовило к восстановлению двигательного акта, включенного в ежедневные элементы самообслуживания, тем самым, эффективно снизив депрессию и повысив мотивацию больного. Использование ритмической транскраниальной магнитной стимуляции усиливает двигательный акт за счет активации дистального отдела конечности, укорачивая период включения собственных мышц и помогая сократить период ожидания, когда можно приступить к активной работе. За тот же период времени данные больные достигали больших двигательных успехов. Предварительные результаты проведенного исследования показали, что применение мультимодальной стимуляции (рТМС и ФЭС) у больных ОНМК в остром и раннем восстановительном периоде позволяет более эффективно восстанавливать двигательные функции и повышать повседневную активность, чем использование стандартных методов реабилитации. Таким образом, была показана эффективность применения нейропротеза у больных в остром периоде ишемического инсульта, при этом наиболее чувствительными шкалами оказались индекс Мотрисайти, шкала Фугл-Мейера. Однако, окончательный результат индивидуален для каждого пациента, и зависит от множества факторов: размеров очага, степени выраженности неврологического дефицита, личной мотивации больного. У пациентов второй группы использование препаратов ботулинического токсина позволило нивелировать тормозящее действие спастичности, что подготовило больных к реализации интенсивных методов физической реабилитации. Без применения ботулинотерапии использовать у данных больных ФЭС не представлялось возможным, движения сопровождались рефлекторным напряжением мышц. Другие методы лечения (физиотерапевтические методики, массаж в том числе) не показали свою эффективность, но, подготовив конечность при помощи ботулинического токсина, удалось добиться эффективности применения функциональной электостимуляции. За время наблюдения не было выявлено ни одного осложнения в применении данной технологии. 90% исследуемых больных отметили, что повседневная активность, обеспеченная аппаратом функциональной электростимуляции, позволила им значительно повысить их уровень самообслуживания. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, выразили желание продолжить пользоваться нейропротезами для дальнейшей реабилитации. Кроме того была оценена мотивация пациентов и подверженность переживаниям депрессивного спектра у разных групп пациентов. Было отмечено, что инвалидизирующий комплекс был изначально одинаково выражен у всех пациентов. Но те больные, которые получали положительное подкрепление в виде движения паретичной кисти при помощи ФЭС имели большую мотивацию и меньшую выраженность депрессии. Следует дифференцированно относиться к пациентам, с пониманием конкретных задач, которые нужно решить в процессе восстановительного лечения, на основании оценки стадии заболевания, патогенеза возникновения двигательных нарушений конечностей. Выводы 1. Использование ФЭС значительно повышает уровень физической активности и улучшает качество жизни; 2. ФЭС желательно начинать применять в остром периоде инсульта, совмещать с другими методиками восстановительного лечения; 3. При применении ФЭС уменьшается спастичность к концу острого периода инсульта по сравнению с группой контроля; 4. Результат индивидуален для каждого пациента и зависит от размеров очага, степени выраженности неврологического дефицита, личной мотивации больного; 5. Коррекция спастичности у пациентов с ишемическим инсультом необходима на ранних стадиях ее возникновения для улучшения долгосрочного прогноза на восстановление. Ботулинотерапия для коррекции фокальной спастичности верхней конечности является эффективным методом в отношении снижения мышечного тонуса, увеличения объема активных движений. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1. Stein C., Fritsch C.G., Robinson C. Effects of functional electrical stimulation in spastic muscles after stroke: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2015; 46(8): 2197-205. DOIhttps://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.009633
2. Люкманов Р.Х., Мокиенко О.А., Азиатская Г.А., Супонева Н.А., Пирадов М.А. Сравнительное исследование клинической эффективности реабилитации с помощью экзоскелета кисти под управлением интерфейса мозг-компьютер и роботизированной терапии при постинсультном парезе руки. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2019; Т.3(3): 63-72. DOIhttps://doi.org/10.36425/2658-6843-2019-3-63-72
3. Мокиенко О.А., Супонева Н.А. Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности. Клинические рекомендации. М. МЕДпресс-Информ. 2018.
4. Полякова А.В., Токарева Д.В., Забиров С.Ш., Вознюк И.А. Роль ранней реабилитации пациентов после каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2018; (2): 98-102. DOIhttps://doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-98-101
5. Хатькова С.Е., Завалий Я.П. Немедикаментозные методы в реабилитации больных с постинсультной спастичностью. Физиотерапевт. 2019; (5): 44-52. DOIhttps://doi.org/10.33920/med-14-1905-08
6. Halem S.M., Sausses G., Della Faille M., Prist V. et al. Rehabilitation of motor function after stoke: a multiple systematic review focused on techniques to stimulate upper extremity recovery. Frontiers in Human Neuroscience. 2016; (10): 442 p. DOIhttps://doi.org/10.3389/fnhum.2016.00442.
7. Ковязина М.С., Варако Н.А., Люкманов Р.Х., Азиатская Г.А., Супонева Н.А., Трофимова А.К. Нейробиоуправление в реабилитации пациентов с двигательными нарушениями после инсульта. Физиология человека. 2019; Т.45(4): 117-126. DOIhttps://doi.org/10.1134/S0131164619040040
8. Alon G., Levitt A.F., McCarthy P. Functional electrical stimulation enhancement of upper extremity functional recovery during stroke rehabilitation: a pilot study. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2007; 21(3): 207-15. DOIhttps://doi.org/10.1177/1545968306297871
9. Клочков А.С., Хижникова А.Е., Котов-Смоленский А.М., Черникова Л.А., Супонева Н.А., Пирадов М.А. Современные технологии функциональной электростимуляции при центральных парезах. Физиология человека. 2019; Т.45(3): 129-136. DOIhttps://doi.org/10.1134/S013116461903007X
10. Екушева Е.В. Современные технологии и перспективы нейрореабилитации пациентов после ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; Т.117(12): 147-155. DOIhttps://doi.org/10.17116/jnevro2017117121147-155
11. Collin C., Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1990; 53(7): 576-579.
12. Fugl-Meyer A.R., Jaasko L., Leyman I. et al. The post-stroke hemiplegic patient. A method for evolution of physical performance. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 1975; (7):13-31.
13. Scott O.M., Hyde S.A., Goddard C., Dubowitz V. Quantification of muscle function in children: a prospective study in Duchenne muscular dystrophy. Muscle & Nerve. 1982; 5(4): 291-301. DOIhttps://doi.org/10.1002/mus.880050405
14. Bohannon R.W., Smith M.B. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Physical therapy. 1987; 67(2): 206-7.
15. Beck A.T. et al. An Inventory for Measuring Depression. Archives Of General Psychiatry. 1961; V.4(6): 561-571.
16. Partridge C., Johnston M. Perceived control of recovery from physical disability: Measurement and prediction. British Journal of Clinical Psychology. 1989; V.28: 53-59.
