Текст произведения
(PDF):
Читать
Скачать
Современный мир характеризуется постоянным воздействием на человека неблагоприятных профессиональных и экологических факторов, которые создают условия для возникновения стрессорных нарушений и снижения функциональных и энергетических ресурсов ряда систем организма. Как следствие этого появляются условия для формирования факторов риска развития многих заболеваний. [1, 2, 3] Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, в частности, нейроциркуляторная астения (НЦА), относятся к большой группе функциональных заболеваний, в основе которых первично лежат регуляторные нарушения деятельности центральной и вегетативной нервной систем [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Функциональные нарушения в организме, обусловленные чрезмерным утомлением или накоплением утомления на протяжении длительного времени характерны для пациентов с переутомлением [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. На сегодняшней день актуальной задачей медицины является ранная диагностика и дифференциация различных функциональных нарушений, что создает предпосылки для дальнейшего адекватного подбора медикаментозной и немедикаметозной терапии. На основании вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучение особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе микроциркуляторных процессов, у пациентов с НЦА и переутомлением. Материалы и методы исследования В исследование были включены 51 пациент с переутомлением и 52 пациента с НЦА. С целью исключения ИБС, определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке и физической работоспособности, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы всем пациентам проводили пробу с физической нагрузкой. Исследование проводилось в положении «сидя» на велоэргометре фирмы “Siemens-Elema” (ФРГ) при постоянной визуализации ЭКГ в 3-х отведениях по Нэбу на экране осциллоскопа. В конце каждой минуты нагрузки на велоэргометре фирмы “Siemens-Elema” (ФРГ) при постоянной визуализации ЭКГ в 3-х отведениях производилась регистрация ЭКГ на самописце «Мингограф-34» той же фирмы. АД по методу Короткова и ЧСС измерялись на 1-3 минутах нагрузки. Использовалось ступенеобразное непрерывное возрастание нагрузки. Исследование начинали с 3-х минутной минимальной нагрузки мощностью 150 кГм/мин (25 Вт) с дальнейшим постепенным увеличением нагрузки на каждой ступени на 100% до появления показаний к прекращению пробы или отказа пациента от продолжения пробы. Нагрузка увеличивалась достаточно быстро, чтобы ЧСС достигала необходимого уровня за 10-12 мин, так как одышка, общая усталость или усталость ног заставляла прекратить работу раньше достижения субмаксимальной ЧСС. Исследование прекращалось по клиническим и ЭКГ критериям. За пороговую принимали мощность последней ступени нагрузки при условии, что обследуемый выполнял ее не менее 3-х минут. Если нагрузка прекращалась до истечения 3-х минут, пороговой считали мощность предыдущей нагрузки. Предельная нагрузка 150-450 кГм/мин. (25-75 Вт) считалась показателем низкой толерантности, 600-750 кГм/мин. (100-125 Вт) - средней, 900 кГм/мин. (150 Вт) и более - высокой. Эхокардиография проводилась с целью изучения центральной и периферической гемодинамики пациента. Исследование проводили на эхокардиографе «ACUSON 128×Р 10 М». Оценку микроциркуляции осуществляли, используя лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Датчик фиксировали в области наружной поверхности дистального конца предплечья на расстоянии 4 см от лучезапястного сустава на левой руке. Исследование проводили в состоянии полного физического и психического покоя пациента в горизонтальном положении после предварительной адаптации к температуре в помещении 20-220С. Запись кровотока производят в течение 3-х минут. Результаты исследования В исследование вошли 103 пациента в возрасте от 17 до 45 лет (средний возраст 35,0±0,6 лет), из них женщины составили 62,8%, мужчины - 37,2%. Профессиональная деятельность у 82,9% пациентов была связана со значительными психоэмоциональными нагрузками, выраженным умственным напряжением, отсутствием полноценного отдыха в течение длительного времени. Для большинства больных было характерно ограничение двигательной активности, нерациональное питание. Все пациенты были разделены нами на 2 группы. Первую группу составляли 51 пациент с переутомлением, преимущественно молодого возраста до 30 лет (54%). Пациенты этой группы предъявляли жалобы на снижение работоспособности, повышенную утомляемость, слабость, возникающие при выполнении обычной нагрузки, или без нее. Возникшее состояние не проходило и после отдыха. При этом выявлялось снижение профессиональной, интеллектуальной и социальной личностной активности. Большинство пациентов отмечали недостаточно глубокий и продолжительный сон, жаловались на головные боли, головокружения, непереносимость «душных» помещений. 68,5%, кратковременное повышение температуры тела до 37,1 - 37,40 С. Длительность анамнеза жалоб колебалась от нескольких недель до 2 лет. Во вторую группу вошли 52 пациента (63,4%) в возрасте 31-45 лет (68%), у которых часто на фоне стрессовых ситуаций возникали колющие или ноющие боли в области сердца, не купировавшиеся приемом коронаролитиков. Как правило, боли исчезали после приема седативных препаратов и сопровождались выраженными астено-невротическими проявлениями. В 82% случаев отмечалась лабильность артериального давления, в 42% случаев пациенты отмечали перебои в области сердца, в 59% случаев - сердцебиения. Чувство нехватки воздуха возникало в 85% случаев, вегетативно-сосудистые кризы симпатикоадреналого характера (внезапное появление сердцебиения, дрожи, озноба, кардиалгии, чувство страха смерти, повышение АД, после прекращения - слабость, полиурия) - в 32% случаев, повышенная раздражительность, беспокойство, импульсивность - в 89% случаев. Длительность анамнеза составляла один год и более. Все пациенты при объективном обследовании пребывали в удовлетворительном состоянии. В разной степени выраженности у большинства пациентов отмечались нарушения вегетативной нервной системы, которые проявлялись в виде легкого тремора пальцев рук, стойкого красного дермографизма, холодных и влажных конечностей. Границы сердца соответствовали норме. У большинства больных тоны сердца были четкие, ясные. При аускультации у 7 человек (9,7%) второй группы определялся короткий систолический шум на верхушке сердца во II межреберье, что могло быть проявлением пролапса митрального клапана 1 степени. Нестабильность артериального давления выявлено у подавляющего большинства пациентов 2-ой группы. У 9 человек артериальное давление колебалось от 125/80 до 140/90 мм рт ст, у 34 - соответствовало возрастной норме, у 9 - от 110/70 до 90/65 мм рт ст. У 70% пациентов 1-й группы артериальное давление колебалось в пределах 115/80 - 125/85 мм рт ст. Лабильность пульса в сторону тахикардии чаще встречалась у пациентов 1-ой группы - в 56,7% случаев. На ЭКГ не было выявлено ишемических изменений. Выявлены нарушения функций автоматизма в основном среди пациентов 2-ой группы у 42,4% в виде синусовой тахикардии, у 9,3% - синусовой брадикардии, 27,9% - экстрасистолии (синусовой или желудочковой). Со стороны бронхолегочной системы патологии выявлено не было. Все пациенты были осмотрены окулистом, изменений глазного дна выявлено не было. При рентгенологическом обследовании и заключении невропатолога данные по острой неврологической симптоматике отсутствовали. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта патологии не выявлено. Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой показало, что индивидуальная толерантность к физической нагрузке у пациентов обеих групп колеблется в широких пределах от низких до высоких значений (150-900 и выше кГм/мин). Большинство пациентов как 1-ой, так и 2-ой групп имели средние значения толерантности к физической нагрузке: 72% и 64% соответственно. Низкий уровень в два раза чаще встречался у пациентов 2-ой группы - 35%, у больных 1-ой группы - 15%. Высокий - у единичных пациентов особенно 2-ой группы - 1,0% , а в 1-ой группе - 13%. Средние значения показателей велоэргометрической пробы представлены в таблице 1. Таблица 1. Показатели велоэргометрии ВЭМ пробы у пациентов 1 и 2 групп (в среднем по группам) Table 1. Indicators of the VEM sample in patients of groups 1 and 2 (average by group) Показатель ВЭМ / VEM indicator 1-ая группа / 1 group n=51 2-ая группа / 2 group n=52 Различия между группами (%) / Differences between groups, (%) P Пороговая мощность (ПМ, кГм/мин) / Threshold power (PM, KGM / min) 467,0±70,3 404,08 ±54,2 15,6 >0,05 Объем выполненной работы (А,кГм/мин) / Volume of work performed (A, KGM / min) 2897,7±153,3 2169,5±127,8 33,6 <0,05 Время работы (t, мин) / Operating time (t, min.) 6,25±0,28 5,01±0,19 24,7 <0,05 Данные, ппредставленные в таблице 1, свидетельствуют, что у наблюдаемых пациентов, особенно 2-ой группы, были существенно снижены показатели пороговой мощности нагрузки, объема выполненной работы и времени работы. Критерием прекращения пробы у большинства обследованных (90%) было достижение субмаксимальной ЧСС, в 10% случаев критерием было повышение систолического АД. По данным эхо-КГ был выявлен преимущественно гиперкинетический тип центральной и периферической гемодинамики. Эукинетический тип встречался реже (соответственно по группам в 43,3 и 41,7% случаев). Гипокинетический тип не был выявлен ни у одного пациента. Таблица 2. Показатели Эхо-КГ у пациентов 1-ой и 2-ой групп Table 2. EchoCG indicators in patients of groups 1 and 2 Показатели / Indicators 1-ая группа / 1 group 2-ая группа / 2 group Здоровые лица / Healthy persons А. центральной и периферической гемодинамики / A. Central and peripheral hemodynamics гиперки-нетический тип / hyperkinetic type эукинетический тип / eukinetic type гиперки-нетический тип / hyperkinetic type эукинетический тип / eukinetic type УИ , мл/м2 / UI, ml / m2 39,57±4,21 34,72±4,32 40,89±5,13 35,86±3,68 31,2±1,8 СИ, л/мин/м2 / SI, l / min / m2 3,08±0,47 2,23±0,25 2,99±0,21 2,25±0,19 2,18±0,09 ОПСС, дин×сек×см-5 / total peripheral vascular resistance DIN×sec×cm-5 1456,9± 103,6 1815,1± 121,32 1579,0± 96,2 1790,6± 94,2 2091,0± 98,4 САД, мм рт. ст. / systolic arterial pressure, mmHg 112± 110,9± 132,0± 112,9± 120,0±2,5 ДАД, мм рт. ст. / diastolic arterial pressure, mmHg 73,6± 72.3± 78,9± 72,9± 80,0±1,8 АДср, мм рт. ст. / arterial pressure average CP, mmHg 87,5± 88,2± 104,1± 94,2± 90,0±2,7 ЧСС, уд/мин. / Heart rate, beats/min 73,9± 64,6± 73,1± 65,1± 70,0±1,5 Б. сократительной функции / В.contractile function 60,43± 59,11± 59,49± 59,26± 59,7±1,5 EF, % ИММ, г/м2 / the index of myocardial mass g / m2 129,45± 120,03± 138,13± 119,92± 127,0±4,07 По представленным в таблице 2 данным, у пациентов обеих групп сократительная функция миокарда не была нарушена (EF в пределах нормы). У пациентов 2-ой группы, особенно с гиперкинетическим типом с лабильным повышением САД (53,6% случаев) величина АДср выше нормы, у них же отмечено и превышение значений ИММ при сниженных величинах ОПСС. У 65% пациентов 1-ой группы были выявлены микроциркуляторные нарушения, регистрируемые с помощью ЛДФ. Гиперемический тип микроциркуляции (МЦ) был установлен у 50% больных (группа А). У 15% пациентов - спастический тип (группа Б), а у 35% - нормоциркуляторный тип (группа С). По данным ЛДФ, у больных группы А установлен сниженный тонус артериол. Отмечены повышение показателя микроциркуляции (ПМ) до 4,4±0,05 перф.ед, а также показателя ACF/СКОх100%, характеризующего вклад пульсовых колебаний в регуляцию кровотока. Эти данные свидетельствуют о нарушениях в системе гемомикроциркуляции в меньшей степени на уровне капиллярного звена, а в основном на уровне артериол. У больных группы Б наблюдались высокие активные механизмы модуляции кровотока. Установлено увеличение показателя, характеризующего вклад дыхательных колебаний в регуляции кровотока (AНF/СКОх100%), что указывает на изменения в системе гемомикроциркулции, выражающиеся в увеличении тонуса артериол и наличии застойных явлений в венулярном звене МЦ. У пациентов, вошедших в группу С, не было выявлено нарушений по основным показателям ЛДФ. Нарушения МЦ у пациентов 2-ой группы выявлены в 80% случаев у 60 % - по гиперемическому, у 20% - по спастическому типу. Нормоциркуляторный тип определен у 20% пациентов. При гиперемическом типе микроциркуляции изменения установлены в большей степени в артериолярном звене, а в меньшей в капиллярах. При спастическом типе микроциркуляторные изменения выявлены в артериолярном звене МЦР в виде увеличения тонуса артериол до 151,1±4,4% перф. ед.; показатель АНF/СКО х 100% был выше нормы. Таким образом, у пациентов обеих групп установлены микроциркуляторные нарушения в виде гиперемического и спастического типа МЦ. Установлено, что у больных НЦА спастический тип встречается на 33% чаще, а гиперемический - на 20% реже по сравнению с пациентами с переутомлением (р<0,05). У пациентов с НЦА и переутомлением выявлена тесная взаимосвязь между микроциркуляторными нарушениями и состоянием центральной гемодинамики. Установлены прямые корреляционные связи между общим периферическим сопротивлением (ОПСС) и показателем, характеризующим тонус артериолярных сосудов (ALF/CKO х100%), r=0,64, p<0,001. Корреляция установлена также между амплитудой пульсовых колебаний (ACF) и ударным объемом (УО), r= - 0,46, p<0,05. Заключение На основании проведенных исследований установлено, что ттолерантность к физической нагрузке в основной массе пациентов с НЦА и переутомлением была снижена. Однако, в группе пациентов с НЦА низкая толерантность отмечалась в 2 раза чаще, чем у пациентов с переутомлением - 38% против 15%. Время и объем выполненной работы были достоверно ниже (p<0,05) по сравнению с пациентами 1 группы. У больных с НЦА высокая ттолерантность встречалась только лишь у 1%, против 13% в группе пациентов с переутомлением. По данным эхо-КГ был выявлен преимущественно гиперкинетический тип центральной и периферической гемодинамики (по группам 57,7% и 58,3% соответственно). Эукинетический тип встречался реже (по группам в 43,3 и 41,7% случаев соответственно). Гипокинетический тип не был выявлен ни у одного пациента. У наблюдавшихся пациентов с НЦА и переутомлением установлены как гиперемический, так и спастический типы гемомикроциркуляции. Установлено, что у больных НЦА спастический тип встречается на 33% чаще, а гиперемический - на 20% реже по сравнению с пациентами с переутомлением (р<0,05). Таким образом, на основании проведенных исследований выявлены особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы и процессов микроциркуляции у пациентов с нейроциркуляторной астенией и переутомлением. Это дает возможность для ранней диагностики и дифференциации вышеуказанных функциональных заболеваний, что создает предпосылки для адекватного подбора медикаментозной и немедикаметозной терапии.
