Текст (PDF):
Читать
Скачать
Сегодня выявляется большой интерес к расстройствам мочеиспускания у детских урологов, нефрологов и педиатров. Нарушения контроля мочеиспускания регистрируются у каждого пятого ребенка [1, 2, 3]. Функциональные нарушения мочеиспускания, обусловленные функциональными нарушениями в центральной нервной системе и рецепторном аппарате мочевого пузыря встречаются чаще всего. Гиперрефлекторный вариант нейрогенной дисфункции мочевогопузыря (НДМП) у детей является ведущим среди всех вариантов, при котором расстройства уродинамики обусловленны внутрипузырной гипертензией и гипоксией детрузора. НДМП часто приводят к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), осложняются развитием инфекции мочевых путей [4-6]. Синдром ургентного мочеиспускания, поллакиурия, ургентные позывы, ургентное недержание мочи в сочетании с энурезом - вот те нарушения уродинамики, которые формируют клиническую картину гиперрефлекторного мочевого пузыря у детей. Международным обществом по недержанию мочи (ICS) в последние годы введен новый термин для ургентного мочеиспускания - гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) [7, 8]. Для лечения ГМП у детей применяют поведенческую терапию, метод биологической обратной связи, медикаментозное лечение и физиотерапию [9, 10]. Медикаментозная терапии чаще других методов используется в лечении НДМП. Эффективность М-холинолитиков при НДМП обусловлена ведущей ролью гиперчувствительности детрузора к ацетилхолину при этой патологии. В детском возрасте золотым стандартом медикаментозной терапии ГМП является оксибутинин. Он единственный из антихолинергических средств рекомендован к применению у детей, начиная с 5-летнего возраста [11, 12]. Методы физиотерапевтических воздействий широко применяются в лечении НДМП, воздействуя на основные звенья патогенетические звенья заболевания, практически не имеют побочных эффектов и могут применяться у детей разного возраста. В последние годы в лечении детей с ГМП используют современные методы физиотерапии, такие как лазерное излучение, обладающее выраженным действием на тканевое дыхание, оказывающее активизирующее действие на микроциркуляцию и трофику детрузора, способное устранять гипоксию и метоболические нарушения в стенке мочевого пузыря [13-15]. Интерференционные токи являются эффективным методом физиотерапии, оказывают щадящее воздействие на детский организм малой энергетической нагрузкой, обладают возможностью целенаправленно воздействовать на внутренние органы, включая область малого таза. Интерференционные токи используются при стрессовом недержании мочи, нестабильном мочевом пузыре. Проведение интерференционных токов на мышцы тазовой диафрагмы у детей с ГМП способствует уменьшению сокращений мочевого пузыря, воздействуя на детрузор-стабилизирующие рефлексы, что важно для детей с НДМП [16, 17]. Возможность использования лазерного излучения и интерференционных токов у детей с НДМП обусловлена синергизмом их действия на детрузор-стабилизирующие рефлексы (интерференционные токи) и антигипоксическим действием (лазерное излучение), что обосновывает целесообразность комплексного использования этих методов физиотерапии в медицинской реабилитации таких детей. Целью исследования было изучение эффективности комплексного применения лазерного излучения и интерференцтерапии в медицинской реабилитации детей с НДМП. Материалы и методы. Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 40 детей с гиперактивным мочевым пузырем в возрасте от 3 до 10 лет. Основную группу составили 20 детей, получавших лазерную терапию и интерференционные токи, 20 - группа сравнения (без физиотерапии). Группы формировались методом рандомизации и наблюдались одновременно. Методики. Воздействие лазерным излучением инфракрасного диапазона осуществляли на область проекции мочевого пузыря и паравертебрально на уровне S2-S4, с мощностью в импульсе 2 Вт и частотой импульсов 80 Гц, воздействовали - от 30 секунд до 2 мин на одно поле в зависимости от возраста, ежедневно, на курс 8 процедур. Интерференционные токи проводили на область проекции мочевого пузыря и мышцы тазовой диафрагмы, частотой 10-20 Гц, до ощущения умеренной вибрации, продолжительностью 8-10 мин, на курс лечения - 10 ежедневных процедур. Статистическая обработка материала была выполнена с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа «SPSS 19.0». С целью оценки значимости различий выборочных совокупностей использовался критерий Стьюдента. Статистический анализ показателей был проведен на основе качественных данных, сгруппированных в аналитические таблицы сопряженности, с применением критерия хи-квадрат. Значимыми считались различия при р<0,05. В течение всего периода наблюдения пациенты получали энерготропную терапию, включающую пикамилон, элькар, цитохром, кудесан. Результаты и их обсуждение. При обследовании у детей выявлялись жалобы на дневное недержание мочи - у 50,0% детей, частое мочеиспускание - у 80,0%, энурез - у 40%. При анализе дневников мочеиспускания полный синдром ГМП отмечался (поллакиурия, ургентность с ургентным недержанием и энурез) у 35 % детей. Также отмечалось снижение объема мочевого пузыря от 22,0% до 66,0% эффективного объема у 85,0% детей. При анализе данных квалиметрических таблиц, дети были распределены на 3 группы по степени тяжести - легкая, средняя, тяжелая степени (рис. 1). Рис. 1. Распределение детей по степени тяжести расстройства мочеиспускания, по данным квалиметрических таблиц. Fig. 1. The distribution of children according to severity of disorders of urination, according to the qualitative tables. Общеклинические исследования выявили изменения в общих анализах мочи у 35,0% детей в виде лейкоцитурии. По данным цистоскопии диагностированы явления хронического буллезного цистита в 10,0 % случаев, выявлена латерализация устьев мочеточников - в 15,0% . Цистография выявила у 30 % детей пузырно-мочеточниковый рефлюкс разной степени выраженности. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря выявило наличие пиелоэктазии у 30 % детей, наличие остаточной мочи у 15,0 % детей. У 30 % детей с ПМР 4 степени регистрировалось изменение показателей периферического сопротивления - на междолевых IR - 0,73-0,74 и дуговых артериях - 0,68-0,7, уменьшение функционирующей паренхимы. У остальных детей толщина функционирующей паренхимы соответствовала возрастной норме, показатели периферического сопротивления соответствовали нормальным значениям, IR на всех уровнях составлял 0,64-0,67, интенсивный кровоток прослеживался до капсулы. По данным урофлоуметрии регистрировались стремительное мочеиспускание у 40.0% детей, нормальный тип мочеиспускания - у 60,0% детей. По данным цистометрии у 80,0% детей отмечалось снижение цистометрической емкости мочевого пузыря, у 35,0% детей - повышение цистометрического давления. После обследования дети основной группы получили комплексное воздействие лазерной терапией и интерференционными токами. Лечение переносилось хорошо, побочных реакций не отмечалось. Эффективность медицинской реабилитации оценивалась по следующим критериям: динамика клинических симптомов (ургентные позывы, ургентное недержание мочи, поллакиурия, энурез), показателей урофлоуметрии и цистометрии, параметров УЗИ мочевого пузыря. Значительное улучшение характеризовалось купированием клинических проявлений заболевания, нормализацией показателей урофлоуметрии и цистометрии и параметров УЗИ мочевого пузыря. Улучшение - снижением выраженности клинических проявлений, улучшением показателей урофлоуметрии и цистометрии, параметров УЗИ мочевого пузыря. Положительная динамика отмечалась уже к середине курса медицинской реабилитации: у трети больных выявлялось снижение ургентности и ургентного недержания мочи, наметилась тенденция к нормализации числа мочеиспусканий в сутки. К концу курса медицинской реабилитации по данным квалиметрических таблиц диапазон оценок достоверно (р< 0,05) снизился до 6-4 баллов, со средним значением 4,6 балл. У 15,0% детей регистрировалось выздоровление (0 балов). Нормальное число мочеиспусканий с отсутствием ургентности и ургентного недержания мочи отмечалось у 80,0 % детей. Проявления энуреза снизилось на 60%. Среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился на 28,2%. В основной группе к концу периода наблюдения не выявлялось детей с тяжелой степенью расстройств мочеиспускания. В группе сравнения уменьшение симптомов гиперактивности отмечалось в меньшем проценте случаев (50,0%), при этом средний балл по данным квалиметрических таблиц уменьшился до 6 (рис. 1), число детей с тяжелой степень расстройств мочеиспускания уменьшилось на 30% (рис. 2). Основная группа Группа сравнений Main group Comparison group Рис. 2. Число детей с симптомами гиперактивности мочевого пузыря по данным квалиметрических таблиц (по степени тяжести, %). Fig. 2. Number of children with symptoms of bladder hyperactivity according to qualimetric tables (by severity,%). По данным функционального исследования мочевого пузыря у 30 % детей стремительный тип мочеиспускания изменился после лечения на нормальный тип мочеиспускания, до условной нормы достоверно снизились максимальная и средняя объемная скорость мочеиспускания. В группе сравнения динамика показателей урофлоуметрии была менее выраженной и не достоверной (табл. 1.). Таблица 1. Динамика показателей урофлоуметрии у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря Table 1. Dynamics of indicators of uroflowmetry in children with neurogenic dysfunction of the bladder Показатели / Indicators Основная группа / The main group (n=20) Группа сравнений / The comparison group (n=20) Максимальная скорость потока мочи (мл/сек.) / Maximum urine flow rate (ml / sec.) 29,7±2,2 23,7±1,8** 29,7±3,2 28,8±2,4 Время мочеиспускания (сек.) / Urination time (sec.) 12,4±0,7 12,5±0,3 13,2±0,7 12,9±0,6 Средняя скорость потока мочи (мл/сек.) / Average urine flow rate (ml / sec.) 18,3±2,0 14,0±1,3** 17,3±2,7 15,9±2,3 Примечание: В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения. Достоверность различий до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,001. Note: In the numerator-indicators before treatment, in the denominator-after treatment. Reliability of differences before and after treatment: * p<0.05; * * p<0.001. После курса медицинской реабилитации цистометрия у большинства детей основной группы (80,0%) выявила достоверное увеличение максимального объема мочевого пузыря с 147,4±11,3 до 185,6±13,6 мл (р<0,02) и увеличение объем мочевого пузыря при первом позыве с 82,2±9,1 мл до 101,5±10,3 мл (р<0,02). Внутрипузырное давление снизилось с 12,3±1,2 см вод .ст.до 6,1±0,5 см вод. ст. (р<0,05). В группе сравнений только у 60 % детей отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение объем мочевого пузыря при первом позыве. Внутрипузырное давление и максимальный объем мочевого пузыря достоверно не изменились (табл. 2). Таблица 2. Динамика показателей цистометрии у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Table 2. Dynamics of cystometry indicators in children with neurogenic bladder dysfunction Показатель Indicators Основная группа (n=20) The main group (n=20) Группа сравнений (n=20) The comparison group (n=20) До лечения Before treatment После лечения After treatment До лечения Before treatment После лечения After treatment Максимальный объем мочевого пузыря (мл) Maximum bladder volume (ml) 147,4±11,3 185,6±13,6** 137,4±12,6 158,6±17,3 Объем мочевого пузыря при первом позыве (мл) Volume of the bladder at the first urge (ml) 82,2± 9,1 101,5±10,3** 88,4±11,2 98,8±13,1* Внутрипузырное давление (см. вод. ст.) Intravesical pressure (see VOD. art.) 12,3 ± 1,2 6,1±0,5* 11,7 ± 1,3 9,5±1,7 Примечание: В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения. Достоверность различий до и после лечения: * р<0,05; ** - р<0,02 Note: In the numerator-indicators before treatment, in the denominator-after treatment. Reliability of differences before and after treatment: * p<0.05; ** - p * 0.02 В результате проведённых исследований эффективность медицинской реабилитации с включением лазерного излучения и интерференционных токов составила 85,0 %, в контрольной группе лишь 60,0 % (р < 0,05). Таким образом, в результате проведенных исследований научно обоснована возможность комплексного применения лазерного излучения и интерференционных токов в медицинской реабилитации детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Применение в медицинской реабилитации детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря лазерного излучения, обладающего активизирующим действием на микроциркуляцию и трофику мочевого пузыря и интерференционных токов, способных через систему детрузор-стабилизирующих рефлексов тормозить сокращения детрузора, оказывает благоприятное влияние на симптомы гиперактивности мочевого пузыря, показатели урофлоуметрии, цистометрии и способствует восстановлению нормального ритма мочеиспускания. Включение лазерного излучения и интерференционных токов в медицинскую реабилитацию детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря позволяет повысить эффективность лечения на 25% (р < 0,05).
