Текст (PDF):
Читать
Скачать
В структуре заболеваний детского возраста артериальной гипертензии принадлежит ведущее место. Значительная распространенность, высокий риск трансформации в гипертоническую болезнь взрослых, приводящей к инвалидизации и смертности взрослого населения, обуславливают актуальность и социальную значимость проблемы лечения детей с артериальной гипертензией [1-4]. Наиболее часто встречаемой болезнью взрослых является артериальная гипертензия. В последнее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости АГ у детей. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, распространенность артериальной гипертензии среди детского и подросткового возраста значительно варьирует и составляет от 2,4% до 18%. Такая вариабельность данных зависит от региона проживания, этнической принадлежности, массы тела и др.[5]. У 17-26% подростков в течение последующих 3-7 лет, после впервые выявленной АГ, возможно развитие гипертонической болезни. По сравнению со взрослым контингентом профилактика и лечение АГ в детском возрасте является более эффективной [6]. Увеличение в последнее время в структуре заболеваний детей и подростков доли детей с ожирением, приводит к росту распространенности АГ среди подростков, составляющей 35% [7]. Для артериальной гипертензии характерны показатели среднего уровня систолического артериального давления (САД) или диастолического артериального давления (ДАД) не превышающие 95-й перцентиль кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующего пола, роста, возраста [8]. В случае сохранения АГ в течение года и более, гипертоническая болезнь (ГБ) диагностируется у подростков 16 лет и старше. Диагноз ГБ устанавливается пациентам младше 16 лет при поражении органов-мишеней. Для артериальной гипертензии характерно повышение сосудистого тонуса, регуляция которого осуществляется на трех уровнях: местном (эндотелиальном), гуморальном, ЦНС. Выделяют нормальное АД, высокое нормальное АД. При нормальном АД показателями САД и ДАД находятся в пределах до 90 перцентиля, при высоком нормальном - от 90 до 95 перцентиля. Этиология АГ остается недостаточно ясной, несмотря на многообразие выявленных этиологических факторов. Способствуют развитию повышенного АД у детей и подростков: хронический стресс, гиподинамия, эмоциональное напряжение, неадекватный психологический климат в семье, нарушение липидного состава крови, гиперсимпатикотония, избыточное потребление поваренной соли, наследственная отягощенность, избыточная масса тела, эндокринные изменения в пубертатном периоде. Формирование АГ связано с дезадаптацией физиологических механизмов саморегуляции, со сложным взаимодействием психосоциальных и генетических факторов. АГ у детей и подростков является «болезнью регуляции»: нарушение активности и взаимодействия нейрогуморальных систем регуляции АД по мере прогрессирования гипертензии приводит к развитию структурных изменений сосудов. Эти взаимодействия усиливают друг друга, приводя к преобладанию прессорных механизмов и развитию артериальной гипертонии [9, 10]. Начальная стадия ПАГ характеризуется гиперкинетическим типом циркуляции, где ключевую роль играет активация симпато-адреналовой системы. В настоящее время предложено разделение АГ у детей на несколько вариантов: нормотензия, «гипертензия белого халата», лабильная (прегипертензия), маскированная гипертензия и стабильная гипертензия [11]. Феномен «гипертензии белого халата» и лабильная артериальная гипертензия возникают на фоне синдрома вегетативной дисфункции, связаны с особенностями эмоционального статуса ребенка и его функциональной психической незрелостью. Стабильную АГ расценивают как начальную стадию гипертонической болезни. У детей повышенное АД нередко выявляется случайно. В дебюте заболевания дети и подростки могут не предъявлять жалоб, поэтому этот период называют «безмолвным». В клинической картине преобладают невротические жалобы: головная боль, кардиалгии, сердцебиение, одышка, шум в ушах, головокружение, имеются раздражительность, психоэмоциональная лабильность, утомляемость, слабость, ослабление памяти и внимания. В ряде случаев, АГ может дебютировать гипертоническим кризом, что требует неотложной госпитализации. Индивидуальный подход, применяемый в лечении АГ, учитывает особенности этиопатогенеза, клинического течения, наличие осложнений АГ и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев АГ у детей медикаментозная терапия не является стартовой рекомендацией. Первоначально необходимо использовать немедикаментозные методы и модифицировать образ жизни [11]. Лечение и профилактика АГ у детей направлены на коррекцию психоэмоционального напряжения и вегетативной дисфункции. Использование немедикаментозных средств - ключевая рекомендация для детей и подростков при повышении АД, вне зависимости от необходимости лекарственной терапии. Именно немедикаментозные методы лечения, составляющие основу медицинской реабилитации, включают: рациональный режим дня с достаточным временем сна, отказ от вредных привычек, ограничение потребления поваренной соли, психологические методы коррекции, физические нагрузки, снижение избыточной массы тела [12-13]. Медикаментозную терапию подросткам назначают при неэффективности немедикаментозных средств лечения в течение 6 месяцев, наличии высокого риска по развитию ГБ вне зависимости от степени АГ, при АГ II степени [10]. Достижение оптимального уровня АД (ниже 90 перцентиля для соответствующего пола, роста и возраста) является основной целью гипотензивной терапии. Применяют следующие группы гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Отсутствие четких возрастных рекомендаций затрудняет применение атигипертензивных препаратов [14]. Цель работы. Анализ литературных источников по эффективности методов аппаратной физиотерапии в лечении АГ у детей. Обсуждение. В настоящее время обоснован широкий спектр методов аппаратной физиотерапии, который применяется на различных этапах медицинской реабилитации детей с артериальной гипертензией (стационар, реабилитационный центр, амбулаторно-поликлинический и санаторный этапы). В лечении детей с первичной артериальной гипертензией ведущая роль принадлежит технологиям аппаратной физиотерапии, направленным на стимуляцию периферических вазодепрессорных механизмов, оказание седативного и гипотензивного действия, нормализацию гемодинамических и нейрофизиологических процессов в центральной нервной системе, улучшение коронарной и церебральной гемодинамики, коррекцию нейроэндокринных процессов. При выборе адекватного метода медицинской реабилитации необходимо учитывать степень функциональных нарушений, механизм действия физического фактора. Для каждого метода аппаратной физиотерапии характерны специфические свойства, приводящие к особенностям физиологических реакций ребенка и лечебному эффекту [15, 16]. В лечении детей с АГ используют седативные, гипотензивные и вегетокорригирующие методы. Транскраниальная импульсная электротерапия (транскраниальная электростимуляция, электросон, инфитатерапия), дарсонвализация, аромафитотерапия седативных масел, лекарственный электрофорез седативных препаратов относятся к седативным методам, направленным на усиление тормозных процессов в ЦНС. Амплипульстерапия, прерывистая нормобарическая гипокситерапия, низкоинтенсивная магнитотерапия, лекарственный электрофорез сосудистых и спазмолитических препаратов, КВЧ-терапия, лазерная терапия, приводящие к снижению артериальной гипертензии и улучшению микроциркуляции, относятся к гипотензивным и сосудорасширяющим методам. Биоуправляемая аэроионотерапия, направлена на коррекцию вегетативной дисфункции, является вегетокорригирующим методом. Назначение седативных методов показано при преобладании жалоб на повышенную утомляемость, кардиалгии, эмоциональное перенапряжение, неспокойный сон. Транскраниальную импульсную электротерапию (электросон, транскраниальную электростимуляцию (ТЭС), инфитатерапию) применяют с целью нормализации корково-подкорковых взаимоотношений, мозгового кровообращения, нарушенных функций ЦНС. Принцип развития охранительного торможения лежит в основе применения метода электросна. Выделяют три фазы при применении данного метода: дремотное состояние, сонливость, сон. Большинство исследователей объясняют данные изменения функционального состояния ЦНС с позиций учения Н.Е. Введенского (парабиоз нервных центров) и И.П. Павлова (запредельное торможение). Активация серотонинергических нейронов с накоплением серотонина в подкорковых структурах токами проводимости, возникающих по ходу сосудов основания головного мозга во время проведения электросна, приводит к усилению торможения в коре головного мозга, снижению условно-рефлекторной деятельности и эмоциональной активности. Основанием применения электросна для снятия эмоционального и умственного перенапряжения явилось его положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациента по результатам психофизиологических исследований. Снижение повышенного тонуса сосудов и АД происходит при воздействии электросна на центры вегетативной и эндокринной системы. Благоприятное влияние электросна на нейрогормональные механизмы регуляции положительно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы, что приводит к урежению частоты сердечных сокращений, уменьшению спазмов периферических и коронарных артерий, к снижению повышенного АД [17-20]. При проведении процедуры электросна применяют глазнично-затылочное расположение электродов, седативную методику с частотой 5-10 Гц, длительностью процедуры 20-30 мин, школьникам 2 дня подряд, дошкольникам через день, на курс 8-10 процедур. Терапевтический эффект транскраниальной электростимуляции формируется за счет выработки эндорфинов в головном мозге, что приводит к обезболивающему эффекту, нормализации сна, улучшению настроения. Применяется ТЭС с частотой 77,5 Гц, лобно-затылочным расположением электродов. Доказано, что под влиянием ТЭС регистрируется восстановление сосудистого тонуса, нормализация АД и вегетативной реактивности. Одним из методов аппаратной физиотерапии, применяемых для лечения детей с АГ, является инфитатерапия. Это метод биорезонансного лечения импульсным низкочастотным электромагнитным полемнизкой интенсивности (ИНЭМП) оказывает регулирующее влияние на биоэлектрическую активность головного мозга, вызывает мягкий седативный и гипотензивный эффекты, более выраженный у детей с мягкой гипертензией. Под влиянием курсового воздействия ИНЭМП уменьшаются психовегетативные реакции, снижается САД и ДАД, нормализуется бета-активность и амплитуда альфа-волн. Инфитатерапия осуществляется путем транскраниального воздействия, исходящего от зеркальной поверхности аппарата «Инфита» через оптико-таламические пути. Ребенок смотрит в зеркало, с расстояния 20-25 см, частота воздействия 30- 40 Гц, 3-5 минуты, в зависимости от возраста [21]. Электрофорез седативных препаратов (натрия бромида, магния сульфата) применяют для оказания седативного эффекта, уменьшения гиперсимпатикотонии. Проникая в головной мозг под действием постоянного электрического поля, ионы брома восстанавливают равновесие процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга. Применение электрофореза на воротниковую зону оказывает сосудорасширяющий, гипотензивный и седативный эффекты. При начальных стадиях АГ эффективно применение аромафитотерапии с летучими парами седативных масел: валерианы, лимона, апельсина, лаванды, укропа, мяты. Механизмы действия аромафитотерапии до настоящего времени окончательно не установлены. При вдыхании летучих компонентов растений происходит их абсорбция на рецепторных белках мембраны обонятельных рецепторов верхних носовых ходов, что ведет к активации обонятельной коры и подкорковых структур головного мозга, высших вегетативных центров, нормализации соотношений процессов торможения и возбуждения ЦНС, улучшению психоэмоционального состояния детей с АГ. Аппаратная аромафитотерапия осуществляется с помощью аппарата «Фитотрон», с дозируемой подачей летучих компонентов масел с созданием среды, соответствующей природному фону над растениями, с заданной концентрацией 0,6 мг/м3, на курс 10 ежедневных процедур, длительность процедуры 30 минут [22, 23]. Под влиянием дарсонвализации происходит расслабление гладкой мускулатуры стенок спастических сосудов, улучшается кровоток, снижается возбудимость нервных окончаний, что приводит к седативному, спазмолитическому, анальгетическому эффекту. Воздействие проводят на воротниковую зону с помощью большого грибовидного электрода, перемещаемого круговыми движениями. Методика лабильная, с небольшим воздушным зазором, интенсивность 4-6 Вт, 5-8 минут, ежедневно. При наличии жалоб на головные боли, повышение АД у детей с мягкой формой АГ эффективно применение магнитотерапии. Воздействие низкоинтенсивной магнитотерапии приводит к тормозящему действию на симпатическую нервную систему, оказывает благоприятное влияние на процессы микроциркуляции, приводит к седативному эффекту, усилению венозного оттока. Различные виды магнитных полей (переменное низкоинтенсивное, импульсное бегущее, вращающееся) располагают с помощью индукторов на воротниковую зону и паравертебрально на шейного-грудной отдел позвоночника (С4-ТН4). Магнитная индукция 10-25 мТл , длительность процедуры 10-20 минут , ежедневно, на курс 10 процедур. Снижение до нормальных значений параметров ригидности стенки аорты, уменьшение гиперсимпатикотонии при мягкой АГ установлено при применении низкоинтенсивной магнитотерапии на воротниковую зону. Воздействие на сегментарную область приводит у половины больных к уменьшению жалоб на головные боли, головокружения, тормозящему влиянию на симпатическую нервную систему и снижению АД при гиперкинетическом варианте гемодинамики (за счет уменьшения сердечного выброса) [24]. Лекарственный электрофорез растворов магния, никотиновой кислоты, эуфиллина, папаверина, дибазола применяют на воротниковую зону или на рефлекторно-сегментарную зону (шейно-грудной отдел позвоночника С4-ТН4) с гипотензивной, сосудорасширяющей целью. Электрод (анод) в виде шалевого воротника располагают в области надплечья, спины, второй электрод (катод) - на пояснице. Рефлекторное воздействие постоянным током происходит через шейные и верхнегрудные отделы вегетативной нервной системы. Под влиянием синусоидальных модулированных токову детей с АГ отмечалась благоприятная динамика клинико-функциональных параметров: купирование церебрального синдрома вследствие улучшения мозгового кровообращения, венозного оттока, нормализации повышенного сосудистого тонуса. При проведении процедуры электроды располагают на шейного-грудной отдел (С4-ТН4) позвоночника, режим 1, род работы 3и 4 последовательно по 5 минут каждым родом работы, длительность посылок и пауз 1-1,5с, частота 100 Гц, ГМ 75%, сила тока 8-10 мА, ежедневно, на курс 10 процедур [25]. Проведенными исследованиями доказано благоприятное влияние прерывистой нормобарической гипокситерапии у детей с АГ на уровень АД, центральной гемодинамики. Клинические симптомы: снижение уровня тревожности, жалоб церебрального характера. В основе лечебного действия гипокситерапии лежит активизация адаптационных механизмов к условиям гипоксии. Возникающая гипоксия возбуждает дыхательный центр, усиливает минутный объем кровообращения, уменьшает повышенное АД, активизирует тканевые механизмы утилизации кислорода. Последующая реоксигенация тканей организма приводит к тренировке защитных сил организма. Пациент в чередовании с дыханием атмосферным воздухом вдыхает гипоксическую смесь, состоящую из 90% азота и 10% кислорода. Используют четыре режима дыхания, длительность процедуры 30 минут, на курс 10 процедур, ежедневно [26]. Сравнительно новым немедикаментозным методом лечения АГ является КВЧ-терапия. Это применение с лечебной целью электромагнитного излучения миллиметрового диапазона крайне высокой частоты, низкой интенсивности, с фиксированными частотами 5,6 мм, 4,9 мм, 7,1мм. Способность КВЧ-терапии восстанавливать микроциркуляцию, гемостатические и реологические свойства крови, лежит в основе ее лечебного действия. При воздействии электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на рефлексогенные зоны, биологически активные точки рефлекторно изменяется функционирование вегетативной нервной, эндокринной, иммунной систем, приводящее к улучшению психо-эмоционального состояния, снижению АД, улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активации антиоксидантной защиты. При вазоконстрикторном варианте гипертензии наиболее эффективна КВЧ-терапия с необходимостью корректировки методики лечения, учитывая индивидуальную чувствительность пациентов к электромагнитному воздействию. Для влияния на вазодерессорные механизмы КВЧ-терапией воздействуют на область II межреберье справа от грудины (длина волны 5,6 мм или 7,1 мм, непрерывный режим) и область верхних шейных симпатических узлов (длина волны 4,9 мм, непрерывный режим). Воздействие паравертебрально на уровне С2 -С3 с длиной волны 5,6 мм. проводят с целью улучшения церебральной и кардиогемодинамики [27]. В лечении детей с АГ большое значение имеет лазерная терапия. В механизме действия лазерной терапии лежит активизация транспортных и метаболических процессов, нормализация вегетативной дисфункции, усиление микроциркуляции, антиоксидантных свойств. Патогенетическим обоснованием использования лазерной терапии у больных АГ являются гипотензивные, гиполипидемические, метаболические, лечебные эффекты лазерной терапии. Локализация воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона на воротниковую область или рефлекторно-сегментарную зону (шейно- грудной отдел позвоночника), частота воздействия 80Гц, мощность в импульсе 3-6 ВТ, 1-2 минуты на поле, суммарное время воздействия 10 минут, контактно, стабильно 8-10 процедур, ежедневно [28, 29]. Вегетотропное влияние отрицательных аэроионов у детей с АГ обусловлено активацией метаболизма, стабилизацией процессов вегетативной регуляции, повышением уровня серотонина, что приводит к антистрессорному и антидепрессивному действию, положительному влиянию на биоэлектрическую активность миокарда, периферическую гемодинамику, показатели артериального давления [30, 31]. Биоуправляемая аэроионотерапия - это применение отрицательных ионов воздуха с возможностью дозирования и контроля параметров. Биоуправляемую аэроионотерапию проводят от аппарата «АИДт-Аэровион», с помощью которого задают направленный на пациента поток аэроионов определенной плотности. Преимуществом прибора является сверхнизкое значение напряженности электростатического поля, отсутствие продуцирования озона в атмосферу помещения. Доза аэроионов от 1013 до 1014. Продолжительность процедуры определяется скоростью поглощения пациентом аэроионов и составляет в среднем 5-10 минут. Таким образом, в настоящее время имеется широкий спектр научно-обоснованных методов аппаратной физиотерапии, применяемых в медицинской реабилитации детей с артериальной гипертензией, позволяющих улучшать церебральную гемодинамику, нормализовать нейрофизиологические и гемодинамические процессы в ЦНС, оказывать седативное и гипотензивное действие, стимулировать периферические вазодепрессорные механизмов, нормализовать нейроэндокринные процессы. Методы аппаратной физиотерапии, применяемые в комплексном лечении АГ, позволяют улучшить качество жизни пациентов, достичь устойчивой нормализации артериального давления, снизить риск развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний. Заключение Лидирующее место в структуре заболеваний детей и подростков занимает АГ, являющаяся фактором риска развития церебральных осложнений, ишемической болезни сердца у взрослых, нередко приводящая к инвалидизации. Вегетативная дисфункция и хроническое психоэмоциональное напряжение лежат в основе развития артериальной гипертензии у детей и подростков. В клинической картине АГ преобладают жалобы невротического характера: головная боль, кардиалгии, сердцебиение, имеются раздражительность, психоэмоциональная лабильность. В детском возрасте лечение и профилактика АГ является более эффективной в сравнении со взрослым населением. Основным принципом лечения детей и подростков с АГ является применение немедикаментозных средств, которые рекомендуются всем пациентам, вне зависимости от необходимости лекарственной терапии. В комплексном лечении детей с АГ важная роль принадлежит технологиям аппаратной физиотерапии, влияющим на различные звенья патогенеза, направленных на стимуляцию периферических вазодепрессорных механизмов, оказание седативного и гипотензивного действия, нормализацию гемодинамических и нейрофизиологических процессов в центральной нервной системе, улучшение коронарной и церебральной гемодинамики, коррекцию нейроэндокринных процессов. С этой целью широко используют седативные, гипотензивные и вегетокорригирующие методы физиотерапевтической коррекции. Транскраниальная импульсная электротерапия (транскраниальная электростимуляция, электросон, инфитатерапия), дарсонвализация, аромафитотерапия и лекарственный электрофорез седативных препаратов относятся к седативным методам, направленным на усиление тормозных процессов в ЦНС. Амплипульстерапия, прерывистая нормобарическая гипокситерапия, низкоинтнесивная магнитотерапия, лекарственный электрофорез спазмолитических препаратов, КВЧ-терапия, лазерная терапия, приводящие к снижению артериальной гипертензии и улучшению микроциркуляции, относятся к гипотензивным методам. Биоуправляемая аэроионотерапия, направлена на коррекцию вегетативной дисфункции является вегетокорригирующим методом. Методы аппаратной физиотерапии, применяемые в комплексном лечении АГ, позволяют улучшить качество жизни пациентов, достичь устойчивой нормализации артериального давления, снизить риск развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний.
