Текст (PDF):
Читать
Скачать
Введение Исследование влияния гендерных различий на прогноз и течение сердечно-сосудистых заболеваний остается по-прежнему актуальным. Некоторыми отечественными и зарубежными учеными были изучены особенности клинических проявлений и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин. Определено, что женщины чаще имеют более тяжелое течение ишемической болезни сердца (ИБС), чем мужчины и большее количество факторов риска [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Особый интерес представляют вопросы гендерных различий у пациентов, поступивших на реабилитацию после острого коронарного синдрома (ОКС), в связи с их недостаточной изученностью. Представленные преимущественно в зарубежной литературе данные свидетельствуют о недостаточной приверженности женщин к физическим тренировкам и более низкой их мотивированности к участию в программах реабилитации по сравнению с мужчинами [9, 10, 11, 12, 13]. Зарубежными учеными приводятся данные, что у мужчин и женщин эффекты от проводимых реабилитационных мероприятий различны, даже при сопоставимом их возрасте, росте и мышечной массе. Было установлено также, что женщины, чаще имеют более низкую физическую активность как до, так и после возникновения острого коронарного синдрома [9, 10, 11, 12, 13]. Значимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц обоих полов являются нарушения метаболического статуса, в частности липидного и углеводного обмена [14, 15, 16, 17, 18]. Однако в литературе мало представлено данных, касающихся исследования динамики данных параметров у пациентов, поступивших на реабилитацию после острого коронарного синдрома (ОКС), с учетом пола. Учеными также недостаточно изучены половые различия толерантности к физической нагрузке у мужчин и женщин с ОКС, что требует дальнейших научных исследований. Цель работы: изучение гендерных особенностей метаболического статуса и толерантности к физической нагрузке у больных, перенесших ОКС, в динамике реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе реабилитации. Материал и методы исследования В исследование были включены 104 пациента с ОКС, направленных из первичных сосудистых центров на трехнедельный курс реабилитации в условиях дневного стационара клиники. У 24 пациентов (23,1%) диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ) с реваскуляризацией инфаркт-связанной коронарной артерии в остром периоде заболевания, у 18 больных (17,3%) - ОИМ без реваскуляризации. 22 пациента (21,2%) поступили после эпизода нестабильной стенокардии (НС) с исходом в стенокардию напряжения I-II функционального класса (ФК) (согласно классификации, предложенной Канадской ассоциацией кардиологов, 1971); 5 пациентов (4,8%) - с НС с исходом в стенокардию напряжения III-IV ФК; 35 пациентов (33,6%) - с НС с исходом в стенокардию напряжения I-II ФК на фоне ранее перенесенного ОИМ. У 93 больных (89,4%) была диагностирована хроническая сердечная недостаточность (ХСН) не выше I стадии. Основным ее клиническим проявлением была одышка при физической нагрузке. Из числа обследуемых пациентов были сформированы две группы по гендерному признаку: 1-ю группу составили 75 пациентов мужского пола в возрасте от 49 до 68 лет (средний возраст 58,5±9,2 лет), во 2-ю группу вошли 29 женщин в возрасте от 56 до 70 лет (средний возраст 63,1±6,5 года). Исследуемые группы были сопоставимы по нозологическим формам (табл. 1). Таблица 1. Диагноз при поступлении у обследуемых больных Table. 1. Diagnosis at admission in the examined patients Диагноз при поступлении Diagnosis on admission Число человек, абс. (%) Number of people, abs. (%) мужчины/men (n=75) женщины/women (n=29) ОИМ с реваскуляризацией в остром периоде Acute myocardial infarction with revascularization in the acute period 17 (22,7%) 7 (24,2%) ОИМ без реваскуляризации в остром периоде Acute myocardial infarction without revascularization in the acute period 13 (17,3%) 5 (17,2%) НС с исходом в стенокардию напряжения I-II ФК Unstable angina with an outcome in angina of stress of I-II functional class 16 (21,3%) 6 (20,7%) НС с исходом в стенокардию напряжения III-IV ФК Unstable angina with an outcome in angina of stress of III-IV functional class 3 (4,0)% 2 (6,8%) НС с исходом в стенокардию напряжения I-II ФК на фоне ранее перенесенного ОИМ Unstable angina with an outcome in angina of stress of I-II functional class on the background of previously transferred acute myocardial infarction 25 (33,3%) 10 (34,5%) Пациенты поступали для прохождения курса кардиореабилитации на 9-12-е сутки от момента начала заболевания. Работа кардиореабилитационного отделения дневного стационара клиники была организована в соответствии Порядком организации медицинской реабилитации (Приказ МЗ РФ №1705н от 29.12.2012 г.). Кардиореабилитация осуществлялась специалистами мультидисциплинарной бригады, в составе которой: врач-кардиолог, врач-терапевт, врач ЛФК, инструкторы ЛФК, врача-физиотерапевт, врач-диетолог, врач-эндокринолог (по необходимости), врач функциональной диагностики, клинический психолог, медицинские сестры [19, 20, 21]. Для каждого пациента разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации [19, 20, 21]. Структура программы включала ежедневные, ЧСС-контролируемые физические тренировки с достижением персонально рассчитанной по формуле Карвонена [22] частоты сердечных сокращений (ЧСС) и удержанием ее в заданном диапазоне в течение всей тренировки. Физические тренировки включали групповые занятия лечебной гимнастики (ЛГ) 20-30 мин в день, комплекс ЛГ подбирался с учетом ступени двигательной активности по Д.М. Аронову [23]. После ЛГ, которая являлась разминкой перед основной нагрузкой, проводились физические тренировки на тренажерах Kardiomed-700 (Германия): велоэргометре и тредмиле, по стандартной методике, до 30 мин в день. Физические нагрузки также включали дозированную ходьбу и ходьбу по лестнице с индивидуально рассчитанным темпом, по методике Д.М. Аронова [23]. При поступлении, в середине и конце реабилитационного курса пациенты осматривались врачом ЛФК; текущий ежедневный контроль в процессе физических тренировок проводился инструктором ЛФК. Индивидуальная программа реабилитации включала выявление и коррекцию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, информационное сопровождение в форме посещения пациентами «Школы здоровья». В рамках «Школы здоровья» рассматривались темы: «Факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию ССЗ», «Атеросклероз - основная причина развития ИБС и ее осложнения - инфаркт миокарда», «Клинические симптомы инфаркта миокарда и его возможные осложнения», «Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе», «Принципы кардиореабилитации в стационаре и на амбулаторном этапе», «Питание после инфаркта миокарда», «Курение и его негативное влияние на прогноз жизни и развитие осложнений», «Двигательная активность и ежедневные бытовые нагрузки», «Преодоление негативных эмоций и стресса» [23]. Программа «Школы здоровья» была индивидуализирована в зависимости от выявленных у больных факторов риска. Кратность занятий - 3 в неделю. У пациентов проводилась также диагностика и коррекция психологических нарушений в случае их выявления (тревожно-депрессивные состояния, снижение уровня мотивации к реабилитации, иррациональные установки у пациента и родственников) [24, 25]. Все больные получали медикаментозную терапию, которая включала двойную антиагрегантную терапию, статины, β-адреноблокаторы, по показаниям - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики, по требованию - нитраты пролонгированного или короткого действия. До и после окончания курса реабилитации у пациентов проводилось измерение антропометрических показателей: роста (м) и веса (кг) с расчетом индекса массы тела - ИМТ (кг/м²); измерение окружности талии - ОТ (см) с определение величины ее отклонения от нормальных значений - Δ (дельта). За норму принимали значение окружности талии у мужчин ≤ 94 см, у женщин - ≤ 80 см [26]. До и после проведения реабилитационных мероприятий у пациентов исследовались биохимические показатели крови с оценкой липидного и углеводного спектров крови: значение общего холестерина крови (ХС общий, ммоль/л), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП, ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП ммоль/л), индекса атерогенности (ИА, ед), триглицеридов (ТГ, ммоль/л), глюкозы (ммоль/л). Выявлялись отклонения показателей от нормативных значений. Определялся индекс висцерального ожирения - ИВО, отражающий кардиометаболический риск. Расчет показателя проводился по формуле: ИВО = (ОТ / 39,68 + (1,88 × ИМТ)) × (ТГ/1.03) × (1,31/ЛПВП) - у мужчин; ИВО = (ОТ/36.58 + (1,89 × ИМТ)) × (ТГ/0,81) × (1,52/ЛПВП) - у женщин [26]. Для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) до и после окончания курса реабилитации всем пациентам проводилась велоэргометрическая проба (ВЭМ) с определением общей продолжительности нагрузочного тестирования, пиковой мощности выполненной нагрузки в ваттах (Wпик, Вт) и метаболическом эквиваленте (Wпик, METs), значений максимальной ЧСС (ЧССмакс, уд/мин), систолического артериального давления (САД, мм.рт.ст.) и двойного произведения (ДП, усл.ед.) на пике нагрузки [27]. При статистической обработке результатов использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica-10.0. Результаты представлены в форме медианы (Mе) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Достоверность межгрупповых различий показателей оценивалась по непараметрическому критерию Манна-Уитни, достоверность различий показателей в динамике в каждой группе- по критерию Вилкоксона (р<0,05). Результаты исследования Анализ результатов показал, что ИМТ значительно превышал нормальные значения у мужчин и женщин при поступлении (рис. 1). При этом у женщин по сравнению с мужчинами значение ИМТ было достоверно выше (30,2 (26,9; 33,4) и 28,4 (26,3; 31,2) кг/м² соответственно, p<0,05). В динамике у женщин наблюдалась тенденция к снижению ИМТ, а у мужчин значение показателя сохранилось на прежнем уровне. В результате при выписке из дневного стационара значения ИМТ в группах достоверно не отличались (p>0,05). Рис. 1. Значения ИМТ у мужчин и женщин в динамике реабилитационных мероприятий (кг/м²) Fig. 1. Body mass index values for men and women in the dynamics of rehabilitation measures (kg / m2) Анализ распределения пациентов в соответствии со значениями ИМТ показал, что нормальная масса тела встречалась лишь у каждого шестого мужчины и каждой седьмой женщины (табл. 2). Более чем у половины мужчин и более чем у трети женщины, как при поступлении, так и при выписке, диагностировалась избыточная масса тела (предожирение). Таким образом, у мужчин достоверно чаще по сравнению с женщинами диагностировалась избыточная масса тела (предожирение) (p<0,05), тогда как у женщин значительно чаще, чем у мужчин встречалось ожирение 1 и 3 степени (p<0,05). Полученные данные указывают на то, что женщины имели более выраженный избыток массы тела, чем мужчины. Таблица 2. Распределение пациентов в соответствии со значениями ИМТ в динамике реабилитационных мероприятий (%) Table 2. Distribution of patients according to BMI values in the dynamics of rehabilitation measures (%) Значение ИМТ, кг/м² BMI values, kg/m² Характеристика массы тела Body mass characteristics мужчины/men (n=75) женщины/women (n=29) p<0,05 до/before после/after до/before после/after 1 2 3 4 Менее 18,5 Дефицит массы тела The deficit of body weight - - - - - 18,5 - 24,9 Нормальная масса тела Normal body weight 11 (14,7%) 13 (17,3%) 4 (13,9%) 4 (13,9%) p>0,05 25,0 - 29,9 Избыточная масса тела (предожирение) Overweight (obesity) 39 (52,0%) 38 (50,7%) 10 (34,5%) 11 (37,9%) 1-3 (p<0,05) 2-4 (p<0,05) 30,0 - 34,9 Ожирение 1 степени Obesity 1 degree 16 (21,3%) 15 (20,0%) 10 (34,5%) 9 (31,0%) 1-3 (p<0,05) 2-4 (p<0,05) 35,0 - 39,9 Ожирение 2 степени Obesity 2 degree 7 (9,3%) 7 (9,3%) 3 (10,3%) 3 (10,3%) p>0,05 40,0 и более Ожирение 3 степени Obesity 3 degree 2 (2,7%) 2 (2,7%) 2 (6,9%) 2 (6,9%) 1-3 (p<0,05) 2-4 (p<0,05) После проведения курса реабилитационных мероприятий наблюдался небольшой рост к числа пациентов мужского пола с нормальной массой тела за счет снижения доли мужчин с избыточной массой тела и ожирением 1 степени. Среди женщин в динамике количество пациенток с нормальной массой тела осталось на прежнем уровне, тогда как наблюдалась тенденция к уменьшению распространенности ожирения 1 степени и увеличению доли пациенток с избыточной массой тела. Значения окружности талии существенно не отличались в группах (рис. 2). У мужчин показатель составил 101,0 (95,0; 107,0) - при поступлении в дневной стационар и 100,0 (95,0: 107,0) - при выписке, у женщин - 99,0 (90,0; 105,0) и 98,0 (90,0; 106,0) соответственно (p>0,05). Данный показатель был выше нормы, и у мужчин (более 94 см), и у женщин (более 80 см), что указывало на преимущественно абдоминальный тип распределения жировой массы. При этом у женщин окружность талии значительно превышала нормальные значения, как до курса реабилитации (Δ (дельта) - 19,0 (11,0; 27,0)), так и после проведения реабилитационных мероприятий (Δ (дельта) - 18,0 (10,0; 25,0)). Данный показатель значительно превышал аналогичный показатель у мужчин, как при исходном (Δ (дельта) - 7,0 (2,0; 12,0)), так и повторном исследовании (Δ (дельта) - 6,0 (1,0; 12,0)) (p<0,01). Анализ частоты встречаемости абдоминального ожирения среди пациентов, показал, что у лиц женского пола, как при поступлении, так и при выписке оно встречалось в 100% случаев, тогда как у мужчин - в 79% случаев (p<0,05). Полученные данные указывают на большую частоту и выраженность абдоминального ожирения у женщин по сравнению с мужчинами, что может быть обусловлено разным гормональным фоном - эстрогенией у женщин и андрогенией у мужчин. По данным многочисленных исследований абдоминальное (центральное) ожирение рассматривается как основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений [28, 29, 30]. Рис. 2. Значения окружности талии у мужчин и женщин в динамике реабилитационных мероприятий (см) Fig. 2. Values of waist circumference in men and women in the dynamics of rehabilitation measures (see) Изучение биохимических показателей крови - липидного и углеводного спектра показало, что значения общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов существенно не отличались ни у мужчин, ни женщин как исходно, так и после проведения реабилитационных мероприятий (p>0,05) (табл. 3). В обеих группах данные показатели были в пределах нормативных значений. При поступлении в дневной стационар у мужчин значения ХС ЛПНП, ИА находились на верхней границе нормы и были достоверно выше, чем у женщин (p<0,05). У 4% мужчин и 3,5% женщин, поступивших на реабилитацию, значения ХС ЛПНП находились в пределах целевого уровня (< 1,5 ммоль/л). Таблица 3. Биохимические показатели крови в динамике реабилитационных мероприятий Table 3. Biochemical parameters of blood in the dynamics of rehabilitation measures Показатели Indicators Нормативные значения Normative value мужчины/men (n=75) женщины/women (n=29) p<0,05 до/ before после/after до/ before после/after 1 2 3 4 ХС общий, ммоль/л Total cholesterol, mmol/l 0,50 - 5,20 4,92 (4,08; 6,18) 3,94 (3,31; 4,36) 4,92 (3,8; 5,8) 3,93 (3,35; 5,05) 1-2 (p<0,05) 3-4 (p<0,05) ХС ЛПВП, ммоль/л High-density lipoprotein cholesterol, mmol/l 0.90 - 4,70 1,1 (0,9; 1,3) 1,12 (1,0; 1,29) 1,19 (1,03; 1,33) 1,29 (1,09; 1,42) p>0,05 ХС ЛПНП, ммоль/л Low density lipoprotein cholesterol, mmol/l 0,00 - 3,40 3,4 (2,45; 4,02) 2,33 (1,9; 2,78) 2,85 (2,02; 4,03) 2,4 (1,96; 3,0) 1-3 (p<0,05) 1-2 (p<0,001) ИА, ед. The atherogenic index, ed. 0,00 - 3,50 3,43 (2,6; 4,58) 2,51 (1,74; 2,82) 2,8 (2,18; 4,18) 2,32 (1,63; 3,08) 1-3 (p<0,05) 1-2 (p<0,001) ТГ, ммоль/л Triglycerides, mmol/l 0,10 - 2,30 1,4 (0,99; 2,14) 1,2 (0,92; 1,74) 1,3 (0,9; 1,78) 1,3 (0,89; 1,8) 1-2 (p<0,05) Глюкоза, ммоль/л Glucose, mmol/l 3,90 - 6,40 5,96 (4,8; 6,68) 5,81 (4,64; 6,54) 5,64 (4,53; 5,9) 5,4 (4,5; 5,84) p>0,05 Результаты биохимического исследования крови свидетельствуют о том, что у мужчин, в сравнении с женщинами, до прохождения реабилитационного курса выявлялись более значительные нарушения липидного обмена, которые проявлялись в более высоком уровне ХС ЛПНП и ИА. Данные исследования согласуются с отечественной и зарубежной литературой, посвященной изучению возрастных аспектов развития ИБС, указывающих на более раннее возникновение метаболических нарушений у мужчин, по сравнению с женщинами [28, 29, 30]. В настоящем исследовании средний возраст поступивших на реабилитацию мужчин составлял 58,5 ± 9,2 лет, женщин - 63,1 ± 6,5 лет. В итоге возраст обследуемых женщин превышал возраст мужчин в среднем на 5 лет. Имеются научные данные, указывающие на то, что в основе начала развития метаболических нарушений у пациентов мужского и женского пола лежат разные пусковые механизмы. У мужчин основным инициирующим механизмом является формирование частичного андроген-дефицитного состояния, которое происходит вследствие абдоминального ожирения. Тогда как у женщин значимым фактором прогрессирования метаболических нарушений является наступление менопаузы, сопровождающейся резким снижением уровня эстрогенов в организме. Многочисленные исследования показали, что эстрогены оказывают протективное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, вызывая снижение ЧСС, вазодилатацию, снижение активности ренина плазмы крови и ангиотензина II и концентрации инсулина, уменьшение выброса адреналина, снижение чувствительности β адренорецепторов. С развитием менопаузы частота метаболических нарушений неуклонно увеличивается, в связи с чем, в возрастном периоде 60-70 лет они имеют одинаковую распространенность и выраженность у лиц обоих полов, а в возрастной группе старше 70 лет - чаще встречаются у женщин [28, 29, 30]. После проведения курса реабилитации в обеих группах отмечалось снижение общего холестерина (p<0,05). У мужчин также наблюдалось снижение ХС ЛПНП, ИА (p<0,001) и ТГ (p<0,05), в связи с чем при выписке из дневного стационара значения показателей были схожи с группой женщин. Среди лиц мужского пола по окончании курса реабилитации у 5,3% значения ХС ЛПНП достигли целевого уровня, тогда как у женщин этот показатель был ниже и составил 3,5% (p<0,05). Определение уровня глюкозы в крови выявило средние значения в пределах нормы и у мужчин, и у женщин. Достоверных различий показателей в группах установлено не было (p>0,05). При этом у 16,1% пациентов мужского пола и 13,8% лиц женского пола был диагностирован ранее или впервые сахарный диабет 2 типа (p>0,05), 22,2% мужчин и 13,8% женщин при поступлении имели стойкую гипергликемию натощак (≥ 7,0 ммоль/л) (p>0,05). При расчете индекса висцерального ожирения - ИВО были выявлены достоверно более высокие его значения у женщин по сравнению с мужчинами, как исходно (2,3 (1,45; 3,18) и 1,69 (1,06; 3,15), p<0,05), так и после курса реабилитации (2,03 (1,42; 2,97) и 1,33 (0,97; 2,31), p<0,05). У женщин показатель в среднем превышал возрастной норматив (1,93 - для данной возрастной группы), что указывает на повышенный кардиометаболический риск. Гендерные особенности выявлены и при изучении толерантности к физической нагрузке. Анализ результатов ВЭМ показал, что и у мужчин, и у женщин наблюдалось увеличение ТФН при проведении реабилитационных мероприятий (табл. 4). Однако, мужчины, по сравнению с женщинами, как исходно, так и после курса реабилитации, выполнили нагрузку большей мощности, о чем свидетельствует Wпик (Вт) и Wпик (METs) (p<0,05). При этом значения ЧССмакс (уд/мин) и ДП (усл.ед.) на пике нагрузки у мужчин были достоверно ниже, чем у женщин (p<0,05). Таблица 4. Показатели ВЭМ до и после курса физической реабилитации, Ме (25%;75%) Table 4. Indicators of Bicycle ergometry before and after the course of physical rehabilitation, Me (25%; 75%) Показатели мужчины/men (n=75) женщины/women (n=29) p<0,05 до/before после/after до/before после/after 1 2 3 4 Общая продолжительность нагрузочного тестирования (мин) The total duration of the load test (min) 3,9 (1,0; 5,0) 8,0 (5,0; 10,0) 4,0 (2,5; 5,0) 8,5 (7,0; 10,0) 1-2 (р<0,001) 3-4 (р<0,001) Пиковая мощность выполненной нагрузки (Wпик, Вт) Peak power of the completed load (Wpeak, W) 100,0 (75,0; 100,0) 115,0 (100,0; 125,0) 75,0 (50,0; 75,0) 100 (75; 100) 1-3 (р<0,05) 2-4 (р<0,05) 1-2 (р<0,05) 3-4 (р<0,05) Пиковая мощность выполненной нагрузки в метаболическом эквиваленте (Wпик, METs) Peak load capacity in metabolic equivalent (Wpeak, METs) 5,2 (4,7; 6,1) 5,8 (4,9; 6,5) 4,7 (3,9; 5,5) 5,8 (4,7; 8,2) 1-3 (р<0,05) 3-4 (р<0,05) ЧССмакс на пике нагрузке (уд/мин) PSmax at peak load (bts/min) 120,0 (115,0; 126,0) 112,5 (105,0; 115,0) 131,0 (114,0; 145,0) 116,5 (105,0; 118,0) 1-3 (р<0,05) 1-2 (р<0,05) 3-4 (р<0,05) ЧССмакс на пике нагрузке в % отношении к должным значениям (%) PSmax at peak load in% relative to proper values (%) 74,0 (69,0; 75,0) 78,1 (65,0; 79,5) 75,2 (73,2; 80,0) 78,8 (78,2; 80,5) p>0,05 САД на пике нагрузке (мм.рт.ст.) Systolic blood pressure at peak load (mmHg) 180,0 (160,0; 200,0) 160,0 (150,0; 180,0) 180,0 (167,5; 215,0) 160,0 (140,0; 180,0) 1-2 (р<0,05) 3-4 (р<0,05) ДП (усл.ед.) Double work (us.ed.) 200,8 (187,2; 252,0) 172,5 (166,4; 204,8) 246,4 (199,8; 269,1) 179,7 (147,0: 194,4) 1-3 (р<0,05) 1-2 (р<0,05) 3-4 (р<0,05) % выполненной нагрузки (%) % of the workload (%) 55,3 (46,9; 71,3) 66,4 (58,9; 78,1) 61,0 (59,2; 70,6) 77,8 (60,0; 87,8) 1-2 (р<0,05) 3-4 (р<0,05) Выявленные различия могут быть обусловлены, с одной стороны физиологическими особенностями: у женщин изменения гемодинамики при физических нагрузках, характеризуются меньшим ударным объемом, более высокой ЧСС, по сравнению с мужчинами, и связано с более низкой кислородной ёмкостью крови и возможностями транспортировки кислорода кровью [31, 32]. С другой стороны, причиной выявленных различий может являться детренированность женщин, при которой в ответ на физические нагрузки происходит чрезмерное увеличение ЧСС. Выводы Результаты проведенного исследования актуализировали необходимость гендерного подхода к реабилитации пациентов, перенесших ОКС. Выявленные в ходе исследования гендерные различия свидетельствуют о том, что мужчины лучше отвечали на проведение кардиореабилитации. У мужчин по сравнению с женщинами эффективность даже коротких реабилитационных курсов была выше и проявлялась, как в повышении толерантности к физической нагрузке, так и коррекции факторов риска. Гендерные различия могли быть обусловлены не только физиологическими особенностями мужчин и женщин, но и сниженной физической активностью женщин в повседневной жизни, что определяло более низкую их приверженность к участию в программах реабилитации. Исходя из полученных данных следует, что при индивидуализации реабилитационных программ должны учитываться гендерные особенности пациентов. Учитывая высокую результативность даже коротких реабилитационных курсов у мужчин, особенно важно обеспечить их своевременное направление для участия в реабилитационных программах. При формировании программ реабилитации у женщин следует принимать во внимание показатели низкой тренированности и часто выявляемый выраженный избыток массы тела, что необходимо учитывать при подборе физических упражнений, выборе форм и расчете интенсивности физических нагрузок. Для того, чтобы повысить мотивацию женщин к физическим тренировкам в рамках информационного сопровождения целесообразно использовать не только «Школы здоровья», но и регулярные индивидуальные беседы врача с пациентками о влиянии физических упражнений на прогноз жизни и развитие осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. На амбулаторном этапе повышению уровня мотивации будет способствовать применение программ телереабилитации с использованием дистанционных технологий, с помощью которых можно проводить мотивационное консультирование пациентов. Таким образом, индивидуализация программ реабилитации, учитывающая гендерные особенности, позволит улучшить приверженность к реабилитации кардиологических больных и повысить ее результативность.
