Текст (PDF):
Читать
Скачать
Инфекции, вызванные коронавирусами, были известны давно. Вспышка коронавирусной инфекции является по крайней мере третьей из описанных [1], при этом Covid-19 является наиболее контагиозным, что приводит к большому количеству зараженных и быстрому распространению инфекции [2]. В настоящее время смертность находится на уровне от 3 до 5% (по последним данным до 9%), тогда как при гриппе она составляет около 0.1% [2]. Коронавирусная инфекция стала новым вызовом, как для всего медицинского сообщества, так и для сообщества реабилитологов. Это привело к тому, что специалисты во всем мире объединились между собой для консолидации усилий по борьбе с коронавирусной инфекцией. Ранее не наблюдалось такого единства специалистов. Все публикации выходят очень быстро и находятся в открытом доступе. А сообщество российских волонтеров-переводчиков «Ковидарность» осуществляет быстрый перевод клинических рекомендаций и статей с английского, итальянского, китайского, японского и других языков. Возможно, это позволит в кратчайшие сроки аккумулировать опыт специалистов из разных стран, что будет способствовать развитию науки и созданию эффективных технологий лечения и реабилитации как инфекционных, так и не инфекционных заболеваний. Коронавирусная инфекция действует по-разному на различные категории пациентов. Наиболее опасна данная инфекция для людей старше 65 лет и пациентов, страдающих другими тяжелыми, в том числе хроническими заболеваниями - сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультом, онкологией и многими другими [2]. Однако в разных странах статистика отличается. Не исключено влияние генетических факторов, плотности населения, готовности властей и населения к введению противоэпидемических мероприятий, состояния системы здравоохранения и экологической обстановки. Таким образом, наиболее уязвимой категорией пациентов являются больные, получающие реабилитацию или нуждающиеся в ней. Это значит, что для службы реабилитации коронавирусная инфекция является новой проблемой и требует изменения формата работы, при которой должен быть сохранен реабилитационный процесс с учетом увеличения нагрузки на реабилитационную службу из-за появления особой категории пациентов - пациентов, перенёсших коронавирусную инфекцию. Согласно данным статистики, у 80% пациентов с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией наблюдалось легкое или умеренное течение заболевания, у 13,8% - тяжелое (одышка, тахипноэ, дыхательная недостаточность и характерная инфильтрация более 50% полей легких) и 6,1% пациентов были в критическом состоянии (дыхательная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность). 20% пациентов с 2019-nCoV нуждались в дополнительном кислороде, четверть из которых нуждалась в искусственной вентиляции лёгких [3]. Коронавирусная инфекция приводит к большой эпидемической вспышке, когда системы здравоохранения не всегда имеют возможность осуществить помощь всем нуждающимся пациентам [2]. Это требует от государства соблюдения жестких мер и введения самоизоляции. Традиционно физическая и реабилитационная медицина занимается не только инвалидизированными больными, но и пациентами с сочетанной, комбинированной патологией и позволяет сократить продолжительность лечения. В новых условиях служба медицинской реабилитации может разгрузить систему инфекционной помощи во время эпидемии, что позволит оказать помощь большему количеству пациентов [4]. Такой подход также привлекателен тем, что широко использует нелекарственные и неспецифические методы оказания помощи больным. Согласно прогнозам, значительный всплеск спроса на уход и реабилитацию в период восстановления произойдёт следом за всплеском госпитализаций пациентов с Covid-19 [4]. Реакция профессиональных сообществ и ситуация с клиническими рекомендациями в настоящий момент Международное общество врачей физической и реабилитационной медицины (The International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM)) опубликовало официальное заявление на своем сайте [5]. Приводим основные тезисы этого заявления: - Миссией ISPRM является мониторинг и улучшение качества жизни наших пациентов, их семей и специалистов по ФРМ; - Если вы находитесь в районе, где пациенты не могут прийти в вашу больницу или решили не делать этого, рассмотрите эффективные рекомендации по домашним занятиям; - Следует собирать всю имеющуюся информацию и распространять ее среди пациентов, которые могут быть обеспокоены влиянием коронавирусной инфекции на здоровье и о влиянии эпидемической ситуации на их программу реабилитации; - Подумайте, как можно изменить программу реабилитации для пациентов с учетом новых требований, возможно используйте технологию дистанционной телереабилитации; - Не забудьте защитить себя. Союз реабилитологов России опубликовал подборку материалов по коронавирусу на сайте профессионального сообщества [6]. Также материалы опубликовали сообщество реабилитологов из Италии [7], Кохрейновское сообщество [7,3] и ведущие реабилитационные журналы [7]. Китайские коллеги опубликовали клинические рекомендации по ведению пациентов с коронавирусной инфекцией [8, 9]. На основании всех указанных материалов составлен следующий раздел статьи. Становится понятным, что предложено большое количество мер по лечению и экстренной помощи, которые эффективны и поэтому используются во всем мире. Однако перед профессиональным сообществом реабилитологов возникли новые задачи. Эпидемиологические и статистические проблемы Первой задачей, которая стоит перед реабилитологами, и которая должна решаться в рамках организации реабилитационного процесса - это какое количество пациентов с коронавирусной инфекцией нуждается в реабилитации. Международное сообщество ISPRM пишет об этом в своем заявлении [5]. Однако, ни в одной из публикаций нет точных данных о том, как представлена инвалидизация у пациентов с Covid-19. Согласно правилам физической и реабилитационной медицины эпидемиология инвалидизации должна собираться с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), где указываются не только нарушения функций (дыхательная недостаточность, нарушение физической толерантности, кашель, общая слабость и др.), но и ограничения в деятельности (сколько пациентов не могут ходить, сидеть, самостоятельно посещать туалет и принимать пищу, нуждаются в уходе и др.), а также роль факторов среды (потребность в кислороде, неинвазивной вентиляции, доступность реабилитационных сервисов и отделений ухода, а также информационная осведомленность) [10, 11, 12]. Эта информация призвана помочь в определении потребностей в реабилитации. Использование МКФ позволит уйти от оценки каждого пациента, как пациента с легочной патологией. МКФ способствует комплексной оценке больного с учетом предшествующей инвалидизации, вызванной возрастными изменениями, инсультом, сердечной патологией, сахарным диабетом или онкологией [12]. Статистика по доменам МКФ даст истинную информацию о задачах в реабилитации пациентов с COVD-19. Остается открытым вопрос о резидуальных легочных нарушениях, сохраняющихся после «новой» коронавирусной пневмонии. Этих данных нет в литературе, что странно. В общении многие специалисты предполагают, что это может быть большой проблемой, и что таких больных будет много. В литературе активно обсуждается вопрос о том, что у многих больных со среднетяжелым и тяжелым течением коронавирусной инфекции в периоде реконвалесценции в легких выявляются изменения. Возможно, выявленные резидуальные изменения - это проявления лёгочного фиброза, который в будущем может приводить к дыхательным нарушениям или проблемам низкой физической толерантности [7, 13, 14]. Профессор Grabowski D.C. в своей публикации сравнивает тяжелых пациентов с Covid-19 с септическими пациентами и предполагает, что 30% госпитализированных пациентов будут нуждаться в уходе на базе медицинского учреждения и 20% в медицинском сопровождении в домашних условиях [4]. 7 марта 2020 под эгидой Всемирной организации здравоохранения прошел вебинар на котором профессор невролог из Италии Matilde Leonardi частично затронула тему тех проблем, с которыми столкнется сообщество реабилитологов [13]. Во-первых, имеются данные о нейротропности коронавируса, что свидетельствует о вероятности специфических неврологических проявлений коронавирусной инфекции. Так, американские авторы опубликовали данные об острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии, вызванной коронавирусом [15]. Также имеются более ранние публикации о поражении ЦНС при коронавирусной инфекции. Сообщаются данные о повышении риска инсульта при коронавирусной инфекции. Сложность диагностики связана с тем, что все пациенты, которые поступают с неврологическими симптомами, не имеют результатов лабораторных исследований на коронавирус, и важно выявить тех, кто инфицирован [13]. С другой стороны, наличие положительного анализа не дает основания полагать, что коронавирус является причиной неврологической патологии. Возможно, коронавирусная инфекция присоединилась к ослабленному неврологическим заболеванием организму пациента. Matilde Leonardi также отмечает возможность развития диссеминированного энцефаломиелита, васкулопатии, постинфекционного энцефалита и синдрома Гийена-Барре [16] у пациентов коронавирусом. Также отмечается, что у пациентов с Covid-19 развивается головокружение, атаксия, дизартрия, когнитивные нарушения, миалгии, акропарестезии, аллодинии, судороги и нарушения сознания, однако не указывается, насколько коронавирус в этих ситуациях является причиной поражения ЦНС [14, 17, 18]. Возможно, эти нарушения связаны с коморбидностью и декомпенсацией на фоне тяжелого состояния, что типично для пожилых пациентов и хронических больных. По мнению Matilde Leonardi, описанные у пациентов с Covid-19 нарушения обоняния и вкуса являются временными и регрессируют при реконвалесценции после инфекции. Профессор Leonardi отмечает, что одними из самых частых инвалидизирующих состояний являются миопатия, полинейропатия и полинейромиопатии критических состояний (CIM, CIP и CIPNM) у пациентов, длительно находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Эти состояния могут быть связаны с длительным нахождением на аппаратах ИВЛ и, как результат, длительной обездвиженностью. Периферические и мышечные нарушения напрямую не связаны с коронавирусным поражением и развиваются из-за тяжелого состояния [13]. Во-вторых, сложно отрицать такие функциональные проблемы у пациентов после Covid-пневмонии, как вентиляционная дыхательная недостаточность, кашель, слабость дыхательных мышц и снижение толерантности к физической нагрузке. Несмотря на отсутствие данных литературы по этому вопросу, скорее всего эти нарушения присутствуют у пациентов в период реконвалесценции. Они могут быть связаны как с последствиями самой инфекции, так и с длительным пребыванием на аппарате искусственной вентиляции. Индивидуальная программа реабилитации должна предполагать реабилитационные мероприятия, направленные на борьбу с этими дыхательными нарушениями. Однако требуются новые данные о распространенности дыхательных нарушений у пациентов с последствиями перенесенной коронавирусной инфекции [7]. В-третьих, пациенты, поступающие на реабилитацию, могут иметь инвалидность до развития инфекции и нуждаться в реабилитации не столько из-за коронавирусной пневмонии, сколько из-за основного заболевания. В данной ситуации реабилитация должна проводится несмотря на наличие перенесённой инфекции. Наличие инфекции Covid-19 не должно быть основанием для отказа от реабилитации [19]. В-четвёртых, большой задачей для специалистов ФРМ является оценка отдалённых последствий коронавирусной инфекции. Мы не знаем, какие будут отсроченные нарушения у больных, перенесших коронавирусную инфекцию. Имеются данные о риске развития аллергических заболеваний типа синдрома Гийена-Барре при других формах коронавирусных инфекций. Также могут возникать отсроченные дыхательные осложнения, связанные с фиброзом легких. Требуется наблюдение за пациентами после выписки, чтобы получить эти данные [19, 13]. Matilde Leonardi отмечает, что проблема Covid-19 является мультидисциплинарной и должна решаться специалистами из разных областей [13]. Вторая задача для системы реабилитации - это проблемы организации здравоохранения С позиции организации здравоохранения существует три большие задачи: - организация реабилитационной помощи пациентам, перенёсшим Covid-19; - организация реабилитационной помощи пациентам, которые перенесли или продолжают болеть инсультами, инфарктами, онкологией и другими острыми неинфекционными заболеваниями; - защита персонала от заражения коронавирусной инфекцией. Помощь в период восстановления является своего рода «предохранительным клапаном» для пропускной способности инфекционных больниц, в том плане, что при перемещении пациентов в учреждения реабилитации и ухода после купирования острой фазы заболевания происходит более раннее освобождение инфекционных и реанимационных коек, которые так нужны новым острым пациентам [4]. Направление пациента после завершения острого периода зависит от реабилитационного потенциала, который позволяет разделить пациентов на две категории: пациентов, нуждающиеся в реабилитации, и пациентов, нуждающиеся в уходе. Также важно понимать, какие задачи следует решить у больного - исключительно лечебные, связанные с лечением сопутствующих заболеваний, либо реабилитационные, требующие привлечения реабилитационной бригады, в состав которой входят специалисты: врач-реабилитолог, логопед, клинический психолог, эрготерапевт, физический терапевт, реабилитационная медицинская сестра и социальный работник. Наши коллеги из США предлагают следующие варианты направления пациентов после купирования острого периода [4]: · учреждения сестринского ухода; · реабилитационный стационар (соответствующий нашему 2-му этапу); · продолжение лечения в специализированном стационаре неинфекционного профиля; · уход за пациентом в домашних условиях с оказанием медицинской помощи на дому: o Патронаж; o Телереабилитация. В России система медицинской реабилитации работает в тесной связи с системой классической медицины, что наиболее наглядно проявляется при оказании помощи пациентам с инсультом в острейшем и остром периодах. Этот этап реабилитации называется первым. Однако опыта оказания помощи пациентам инфекционного профиля на первом этапе в нашей стране недостаточно. Опыт коллег, которые сейчас работают на передовой в Китае, показывает, что реабилитационные программы должны быть начаты очень рано, еще в остром периоде [8, 9]. Китайские коллеги предполагают, что это позволит сократить сроки госпитализации и улучшить функциональный исход. Клинические рекомендации китайских специалистов предлагают достаточно простую программу реабилитационной профилактики, направленную на тренировку мышц туловища и ног, а также тренировку на дыхательном тренажере с сопротивлением воздуха. Учитывая простоту рекомендаций, они могут быть доступны для проведения специалистами инструкторами, методистами по лечебной физкультуре, либо медицинскими сестрами при отсутствии реабилитационной мультидисциплинарной бригады [8, 9]. Такая гимнастика не позволяет восстановить нарушенные функции, однако она может быть полезна для профилактики дефицита деятельности, развития пролежней и полинейромиопатии критических состояний. Изменение структуры работы реабилитационной службы во время эпидемии оказывает влияние на объем и качество помощи. Ожидается, что эта ситуация окажет значительное негативное влияние в краткосрочной перспективе, главным образом, для пациентов с более высоким риском ухудшения их функциональных способностей и уже страдающих от ограничений в активности и участии [7]. Учитывая, что многие пациенты, которые получают помощь в реабилитационных отделениях, по большей части относятся к пациентам высокого риска инфицирования и неблагоприятного течения коронавирусной инфекции, следует уделять внимание вопросам профилактики распространения инфекции. Необходимо тестировать всех пациентов на Covid-19 при выписке вне зависимости от того, проходили ли они лечение в больнице по поводу Covid-19 или других заболеваний [4]. Ни один пациент с Covid-19 не должен переводиться в общие палаты учреждений сестринского ухода за редким исключением тех случаев, когда учреждение имеет возможность безопасно и эффективно изолировать данного пациента от остальных [4]. Необходимо создать специализированную среду для ухода за пациентами, восстанавливающимися после Covid-19 [4]. Коллеги из США предлагают создавать центры, специализирующиеся на уходе или реабилитации для пациентов, восстанавливающихся после Covid-19. Эти центры должны принимать исключительно таких пациентов [4]. Подходящими для этой роли могут быть определённые типы учреждений на базе больниц, оказывающих помощь пациентам с Covid-19 [4]. В некоторых регионах понадобится строительство новых объектов из-за потенциальной нехватки мест в учреждениях ухода за больными и реабилитации в период восстановления после инфекции. Все пациенты, которые поступают в отделения с острыми состояниями (например, инсульт, перелом, инфаркт миокарда, декомпенсация хронических заболеваний и др.), должны потенциально рассматриваться как Covid + больные и, они требуют изоляции от пациентов без инфекции. А все сотрудники, работающие на приеме, должны быть снабжены всеми средствами индивидуальной защиты, как и в инфекционных стационарах. Необходима полная экипировка всех специалистов отделений первого, второго и третьего этапов реабилитации. В учреждениях должны проводится все необходимые противоэпидемические рекомендации [4]. Здоровье и защита медицинского персонала является одной из основополагающих позиций. Специалист, пораженный коронавирусом, может заразить большое количество пациентов и коллег. Обычно в условиях эпидемии выпадение мультидисциплинарной бригады или даже отделения может привести к фатальным последствия для системы здравоохранения [19, 13, 20]. Новая задача для ФРМ - создание реабилитационных программ пациентов с коронавирусом В настоящий момент еще не существует доказательной базы для оптимальной программы реабилитации пациента с коронавирусом. Некоторые специалисты предлагают использовать клинические рекомендации по реабилитации пациентов с гриппом. Также в настоящий момент имеются китайские и итальянские рекомендации, которые освещают часть реабилитационных задач данной сложной категории пациентов [19, 7, 8]. Общие принципы реабилитации во время эпидемии [8, 13, 20]: • Непрерывность реабилитации; • Разделение команд (каждый сотрудник подгруппы не вступает в физический контакт с кем-либо из персонала другой подгруппы, чтобы минимизировать риск перекрестной инфекции); • Ограниченное передвижение персонала и пациентов по отделениям и больнице; • Организация работы на дому; • Разделение пациентов на группы риска при поступлении в стационар. Все пациенты независимо от тяжести состояния должны быть проинформированы о своем состоянии, где и кем лечатся, что из себя представляет лечение, что такое коронавирусная инфекция. Информирование должно проводится в доступной для пациента форме лечащим врачом. Программа реабилитации пациентов при коронавирусе зависит от тех функциональных нарушений, которые представлены у конкретных пациентов. Программа реализуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой, в состав которой на минимальной основе входят: врач физической и реабилитационной медицины (ФРМ), клинический психолог, логопед, эрготерапевт, физический терапевт, реабилитационная медицинская сестра и социальный работник. Учитывая особенность пациентов, следует рассматривать вариативные рекомендации, так как эти пациенты часто имеют преморбидную патологию, по поводу которой нуждаются в реабилитации. Программа должна учитывать возможности пациента и усложняющийся характер заданий и упражнений [8, 20]. Почти все пациенты нуждаются в консультации клинического психолога. Пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию, могут испытывать страх смерти, показывать непринятие события, отсутствие приверженности терапии, избегание, непонимание ограничений режима, отказ от сотрудничества, недостаток воспринятой информации, тревогу, агрессию, страдать от ощущения отверженности, недостатка коммуникации и социального общения. Пациенты с высоким уровнем тревоги и (или) признаками депрессии нуждаются в соответствующей лекарственной терапии (транквилизаторами или антидипрессантами). Пациенты с любыми поведенческими нарушениями нуждаются в оценке нарушений психологом, при необходимости и психиатром, оказании помощи в виде индивидуальной и групповой психотерапии, психокоррекции и консультировании. Пациенты с ограничением деятельности по причине болезни нуждаются в эрготерапии. Всем больным следует оценивать нутритивный статус. При нарушениях нутритивного статуса следует использовать нутритивную поддержку. В случае тяжелого состояния, нарушения сознания, медикаментозной седации или комы питание должно проводится через назогастральный зонд. Если пациент в сознании - следует использовать сипинг для коррекции нутритивного статуса [7]. У пациентов с полинейромиопатией критических состояний применяются вертикализация, обучение ходьбе с физическим терапевтом или на роботизированном тренажере, тренировка толерантности к физической нагрузке, тренировки по моторному контролю [13]. Пациенты с дыхательными нарушениями должны подвергаться респираторной реабилитации, исходя из имеющихся синдромов. Такая реабилитация включает тренировку дыхательных мышц, использование дыхательных тренажеров, обучение дыхательным техникам, тренировка толерантности к физической нагрузке в процессе вертикализации, на ручном или ножном велотренажере, либо другие виды тренировок [8]. Большое внимание следует уделять показателям гиперкапнии, сатурации кислорода и мониторировать эти показатели во время упражнений [8]. У больных с тяжелыми дыхательными нарушениями возможно проведение занятий по ЛФК на фоне кислородотерапии. Важно следить за нагрузкой в процессе реабилитации, чтобы не было эпизодов ночного снижения сатурации, гиперкапнии и апноэ. Наличие трахеостомы не должно быть противопоказанием для проведения двигательной и респираторной реабилитации [7, 8, 21, 20]. Итальянские коллеги в рекомендациях советует с осторожностью проводить дыхательную гимнастику и тренировку с дыхательными тренажерами. Они не рекомендуют применять стандартные комплексы упражнений, обычно использующиеся для пациентов с бронхолегочной пневмонией, для пациентов с коронавирусной пневмонией нового типа. Предполагается, что при коронавирусной пневмонии поражение первично происходит в дистальных отделах легких, что определяет иной патогенетический механизм поражения легких. Требуется создание новых программ физической терапии [21]. Следует рассматривать следующие реабилитационные программы: 1. Профилактические реабилитационные программы для пациентов в острый период болезни. Для тяжелых пациентов в острейшей фазе активная легочная реабилитация не показана. Профилактические программы показаны для стабильных тяжелых пациентов и больных средней степени тяжести для повышения качества жизни и функционирования. Реабилитационная программа представлена в клинических китайских рекомендациях [8]. 2. Реабилитационные программы для тяжелых клинических случаев коронавирусной инфекции в остром периоде проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями РеаБИТ и вертикализации [22, 23]. Данные программы показаны для профилактики нейромышечных осложнений ПИТ-синдрома и ведения тяжёлых больных после длительной моторной депривации. 3. Реабилитационные программы второго этапа реабилитации зависят от имеющихся у пациента нарушений и синдромов [20]. Проводятся мультидисциплинарной реабилитационной бригадой на основе реабилитационного диагноза в категориях МКФ и в соответствии с поставленной целью реабилитации [24]. 4. Реабилитационные программы третьего этапа реабилитации. Наиболее актуальны для изолированных пациентов, которым показана дистанционная реабилитация [4, 8]. Разрешается проведение реабилитационных программ длительно и без очного непосредственного контакта с больным, только на основании анализа медицинской документации и тестирования через видеосвязь. Новая задача - как организовать помощь пожилому населению дома Пожилое население в условиях самоизоляции подвергается серьезному испытанию гиподинамией и депривацией деятельности, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений. Самоизоляция по опыту Китая может продлится от 2 до 3 месяцев. Пребывание дома в течении этого срока грубо ограничивает мобильность пациентов, что приведет к снижению толерантности к физической нагрузке и инвалидизации к концу срока самоизоляции. Таким образом, в ситуации самоизоляции следует развивать программы телереабилитации и выявлять целевую группу пациентов, которые нуждаются специальном сопровождении в период самоизоляции. Также нужны национальные программы для проведения гимнастики и упражнений для пожилых пациентов на центральных телеканалах и других СМИ. Все эти программы должны быть протестированы на безопасность и эффективность. Новая задача - сбор информации и подготовка клинических рекомендаций Для написания клинических рекомендаций следует использовать только объективные данные и результаты научных исследований. Нежелательно применять «проецирующие» рекомендации, когда, например, опыт использования физиотерапии при ОРВИ переносится на пациентов с коронавирусной инфекцией. Нужны новые исследования эффективности данных методов. Клинические рекомендации должны быть краткими и структурированными. Заключение · Пациенты с коронавирусной инфекцией - это пациенты, нуждающиеся в реабилитации. Долю пациентов и характер нарушений следует изучать в рамках наблюдательных программ и исследований. · Использование реабилитационной помощи для пациентов с коронавирусной инфекцией позволит сократить сроки госпитализации и разгрузить систему инфекционной и реанимационной помощи. · Программа реабилитации должна проводится для всех пациентов, которые в этом нуждаются, и должна быть построена на основании реабилитационной диагностики. · Персонал и пациенты должны быть защищены от инфекции на всех этапах оказания помощи за счёт использования средств индивидуальной защиты и соблюдения противоэпидемических правил. Благодарность: авторы выражают благодарность сообществу «Ковидарность» и волонтерам переводчикам Софии Кудрявцевой, Надежде Липиной, Ольге Турлянской, Татьяне Михалевой, Кате Майоровой, Светлане Тихонравовой, Александру Сергееву, Александре Зыковой, Ольге Перепелкиной, Ксении Мажейко и Екатерине Павловой.