ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
Авторы:
1.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России
Москва, Россия
Москва, Россия
2.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России
3.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России
4.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России
5.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России
Тип:
Статья
Страницы:
с 42
по 45
Статус:
Опубликован
Получено:
27.02.2019
Одобрено:
27.02.2019
Опубликовано:
27.02.2019
Классификаторы:
УДК 616.711 -001.5
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
остеопороз, компрессионные переломы позвонков, мышечная сила, физическая реабилитация, лечебная физкультура, равновесие
Аннотация (русский):
Компрессионные переломы тел позвонков - наиболее характерное и частое осложнение остеопороза. В нашей работе у 60 обследованных пациентов с последствиями переломов позвонков на фоне остеопороза, с высоким риском по FRAX, по результатам тензодинамометрии выявлены мышечный дефицит: мышц разгибателей спины (РС) - 40,93 %, сгибателей спины (СС) - 18,12 %, левых боковых сгибателей (ЛБС) - 8,2 %, правых боковых сгибателей (ПБС) - 8,5 % по сравнению с рекомендуемыми возрастными показателями, и нарушение физиологического соотношения силы мышц РС и СС. Также выявлены нарушения функции равновесия по данным стабилометрии. Разработанный комплекс реабилитации, включающий лечебную гимнастику в зале, тренировку глубокой стабилизационной системы позвоночника, тренировку координации и равновесия на тренажерах, кинезогидротерапию, позволил уменьшить болевой синдром по шкале ВАШ с 5,33±1,95 до 2,79± 1,39 балла (р<0,001), достигнуть прироста мышечной силы РС на 5,89 ± 10,30 кг (p = 0,000), СС на 4,25 ± 6,47 кг (p = 0,000), ЛБС на 4,81 ± 7,24 кг (p = 0,000), ПБС на 4,67 ± 4,83 кг (p = 0,000,). Уменьшился мышечный дисбаланс сгибателей и разгибателей спины. У 48,3% пациентов по данным стабилометрии после реабилитации улучшились постурологические характеристики: качество функции равновесия при открытых глазах улучшилось с 77,43±0,38 до 85,65±0,26% (p<0,001) и закрытых глазах с 67,13±0,22 до 73,36±%, (p<0,05), уменьшилось смещение в сагиттальной плоскости с 18,72±0,26 до 11,82±0,12мм, (p<0,01), что свидетельствовало об улучшении распределения нагрузки на нижние конечности и увеличения стабильности в основной стойке. Увеличение силовых возможностей и улучшение контроля баланса уменьшает риск падения. При анализе отдаленных результатов выявлено сохранение позитивных сдвигов на достигнутом после лечения уровне в течение как минимум 4 недель.
Компрессионные переломы тел позвонков - наиболее характерное и частое осложнение остеопороза. В нашей работе у 60 обследованных пациентов с последствиями переломов позвонков на фоне остеопороза, с высоким риском по FRAX, по результатам тензодинамометрии выявлены мышечный дефицит: мышц разгибателей спины (РС) - 40,93 %, сгибателей спины (СС) - 18,12 %, левых боковых сгибателей (ЛБС) - 8,2 %, правых боковых сгибателей (ПБС) - 8,5 % по сравнению с рекомендуемыми возрастными показателями, и нарушение физиологического соотношения силы мышц РС и СС. Также выявлены нарушения функции равновесия по данным стабилометрии. Разработанный комплекс реабилитации, включающий лечебную гимнастику в зале, тренировку глубокой стабилизационной системы позвоночника, тренировку координации и равновесия на тренажерах, кинезогидротерапию, позволил уменьшить болевой синдром по шкале ВАШ с 5,33±1,95 до 2,79± 1,39 балла (р<0,001), достигнуть прироста мышечной силы РС на 5,89 ± 10,30 кг (p = 0,000), СС на 4,25 ± 6,47 кг (p = 0,000), ЛБС на 4,81 ± 7,24 кг (p = 0,000), ПБС на 4,67 ± 4,83 кг (p = 0,000,). Уменьшился мышечный дисбаланс сгибателей и разгибателей спины. У 48,3% пациентов по данным стабилометрии после реабилитации улучшились постурологические характеристики: качество функции равновесия при открытых глазах улучшилось с 77,43±0,38 до 85,65±0,26% (p<0,001) и закрытых глазах с 67,13±0,22 до 73,36±%, (p<0,05), уменьшилось смещение в сагиттальной плоскости с 18,72±0,26 до 11,82±0,12мм, (p<0,01), что свидетельствовало об улучшении распределения нагрузки на нижние конечности и увеличения стабильности в основной стойке. Увеличение силовых возможностей и улучшение контроля баланса уменьшает риск падения. При анализе отдаленных результатов выявлено сохранение позитивных сдвигов на достигнутом после лечения уровне в течение как минимум 4 недель.
Ключевые слова:
остеопороз, компрессионные переломы позвонков, мышечная сила, физическая реабилитация, лечебная физкультура, равновесие
остеопороз, компрессионные переломы позвонков, мышечная сила, физическая реабилитация, лечебная физкультура, равновесие
Введение Компрессионные переломы тел позвонков - наиболее характерное и частое осложнение остеопороза (ОП). Последствиями переломов являются хронические боли в спине, проблемы с передвижением, нарушением координации, искривление позвоночника и снижение роста. В России ежегодно регистрируется 2 млн. компрессионных переломов позвоночника у женщин и 1 млн. у мужчин. Известно понятие - «остеопоротический каскад» переломов, когда за одним переломом следует другой, а порой и несколько подряд. Для пациентов, имеющих перелом в анамнезе, риск повторного перелома составляет 86% [1], пациенты с историей перелома позвонков имеют в 2,3 раза повышенный риск будущего перелома шейки бедра и 1,4-кратное увеличение риска перелома дистального предплечья [2]. Клинические исследования показали, что любой двигательный акт имеет одновременно два составляющих процесса: условно статический (постуральный) и кинематический. Нарушение в опорно-двигательной системе приводят к изменению как статического, так и двигательного стереотипа (нарушению оптимальности контроля вертикальной позы, нарушению походки) [3]. У пожилых чаще, чем в популяции наблюдается нарушение баланса при ходьбе за счет мышечной слабости, нарушения осанки и плохого контроля баланса. Изменение осанки связано с развитием гиперкифоза, который появляется из-за скелетно-мышечной слабости и перенесенными остеопоротическими переломами позвонков, что приводит к смещению центра массы тела и ухудшает способность восстанавливаться после нарушения баланса [4]. Таким образом, комплексная реабилитация пациентов с переломами позвонков на фоне остеопороза необходима для улучшения качества жизни, уменьшения риска падения и повторных остеопоротических переломов. Цель исследования Определить исходный дефицит мышечной силы, нарушений функции равновесия у пациентов с переломами позвонков (ПП) на фоне ОП и оценить эффективность комплекса физической реабилитации, включающего тренировку глубокой стабилизационной системы позвоночника, равновесия и координации. Материалы и методы Было включено 60 пациентов (56 женщин, 4 мужчины) от 43 до 80 лет (68,53 ± 8,66) с тяжелым ОП (T-критерий в поясничном отделе позвоночника или шейке бедренной кости ≤ 2,0 SD и минимум один ПП, подтвержденный рентгенологически). У 38,3 % в анамнезе был один ПП, у 16,6 % - 2 ПП, у 20 % - 3 ПП, в 25,1 % случаев 4-х ПП. Все пациенты имели высокий риск по FRAX [1, 5, 6]. Оценку болевого синдрома в спине проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Сила мышц спины (тензодинамометрия) исследовалась на аппарате BackCheck (Dr. Wolff, Германия). Оценивалась сила мышц сгибателей спины (СС), разгибателей спины (РС), левых боковых сгибателей (ЛБС) и правых боковых сгибателей (ПБС). Автоматически рассчитывались рекомендуемые значения с учетом возраста и пола испытуемого. Мышечную силу пациентов оценивали в сравнении с рекомендуемыми значениями и по 4-х балльной шкале, которая затем кодировалась по принципу шкалы МКФ: 1 - легкие нарушения (5-24%), 2 - умеренные нарушения (25-49%), 3 - тяжелые нарушения (50-95%), абсолютные нарушения (96-100%). Функция равновесия (стабилометрия) проводилась на аппарате Стабилан-0 (Россия). Оценка болевого синдрома, тензодинамометрия и исследование функции равновесия проводились до и после курса реабилитационного лечения (через 3 недели) и через месяц после окончания лечения. Программа реабилитации длилась 21 день и включала: тренировки глубоких мышц спины и живота на тренажерах «Вack Тherapy Сenter» (Dr. Wolff, Германия), ежедневно, 15-20 минут, № 10; сенсомоторные интерактивные тренировки на тренажере КОБС (координация, баланс, сила) (Physiomed, Германия), ежедневно, 10 минут, № 15; кинезогидротерапию в бассейне, ежедневно, 30 минут, № 15; комплекс лечебной гимнастики в зале по методике Гориневской-Древинг, ежедневно, 30 минут, № 15. Статические и динамические тренировки мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника проводили на тренажерах «Вack Тherapy Сenter» с биологической обратной связью (БОС) - тренажере многораздельных мышц, тренажере поперечных мышц, тренажере стабилизации тела стоя. Высокочувствительные датчики регистрировали движения и выводили на оптический дисплей, пациент контролировал движения в заданном режиме. Во время занятий на тренажере КОБС с БОС (визуальной и звуковой) пациент решал двигательные задачи, предлагаемые в виде графических или игровых заданий, связанных с точностью и временем движения. На тренажере тренировались равновесие, координация, сила, когнитивные способности. Статистический анализ проводился по программе Statistica 10 c использованием параметрических и непараметрических методов. Результаты и их обсуждение Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ в результате лечения уменьшилась с 5,33±1,95 до 2,79± 1,39 балла (р<0,001), то есть с умеренного болевого синдрома (5-6 баллов) до легкого болевого синдрома (1-4 балла), и достоверно коррелировала с показателями стабилометрии: качеством функции равновесия (КФР) с открытыми и закрытыми глазами, смещением центра давления (ЦД) в сагиттальной плоскости (таблица 1). То есть уменьшение нарушения баланса уменьшало выраженность болевого синдрома. Таблица 1. Корреляции Спирмена и гамма корреляции. Возраст (R) Колво вертебральных переломов (гамма) ВАШ (гамма) Тензодинамометрия Разгибатели спины (кг) 0,01 -0,34*** -0,03 Сгибатели спины (кг) 0,08 -0,27*** 0,08 Наклоны туловища влево (кг) 0,02 -0,35*** 0,11 Наклоны туловища вправо (кг) -0,06 -0.32*** 0,11 Стабилометрия КФР с открытыми глазами (%) 0,41** -0,03 -0,37** КФР с закрытыми глазами (%) -0,4** -0,14 -0,33*** Смещение ЦД по фронтали (мм) -0,04 -0,05 0,11 Смещение ЦД по сагиттали (мм) -0.29** 0,22** -0,24** Девиация во фронтальной плоскости (мм) -0,27* 0,16 0,22 Девиация в сагиттальной плоскости (мм) -0,42** 0,4*** 0,14 Примечание: * - р - от 0,05 до 0,01; **- р от 0,01 до 0,001; *** - р<0,001 По результатам тензодинамометрии мышечная сила в группе составила: РС 15,64±9,8 кг, СС 14,61±8,98 кг, ПБС 13,1 ± 7,2 кг, ЛБС 13,2 ± 7,1 кг. По отношению к рекомендованным показателям мышечный дефицит составил: РС 40,93 % (умеренные нарушения), СС 18,12 % (легкие нарушения), ЛБС 8,2 % и ПБС 8,5 % (легкие нарушения). Показатели тензодинамометрии коррелировали с количеством перенесенных переломов позвоночника в анамнезе (таблица 1). На фоне программы реабилитации все показатели улучшились. Прирост мышечной силы РС составил 5,89 ± 10,30 кг (p< 0,001), СС 4,25 ± 6,47 кг (p < 0,001), ЛБС 4,81 ± 7,24 кг (p < 0,001), ПБС 4,67 ± 4,83 кг (p < 0,001). Для удержания вертикального положения тела необходимо оптимальное соотношение силы мышц РС и СС, которое предполагает преобладание функции разгибания над сгибанием (в норме показатель РС должен составлять не менее 150% от показателя СС). До реабилитации это соотношение было 107%, после - 116%, то есть сохранялся мышечный дисбаланс, но после реабилитации он стал меньше за счет большего прироста силы РС, а также, возможно за счет увеличения компенсаторных усилий со стороны мышц, выполняющих боковые наклоны, что согласуется с данными Цыкунова М.Б. с соавторами [7]. Увеличение силовых возможностей удалось достичь за счет статических и динамических тренировок мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника на тренажерах «Вack Тherapy Сenter» с БОС. Коррекция осанки (уменьшение выраженности торакального гиперкифоза) способствовала облегчению боли у пациентов, повышению подвижности и улучшению качества жизни, что подтверждается данными и других исследователей [8]. Через 1 месяц после окончания курса реабилитации все показатели оставались более высокими, чем исходные результаты: сила мышц РС 20,51 ± 11,72 кг, СС 20,20 ± 11,79 кг, ЛБС 15,66 ± 8,10 кг, ПБС 16,63 ± 9,49 кг, но при отсутствии тренировок сила мышц имела тенденцию к снижению в сравнении с показателями после 3 недель тренировок. Поэтому, для поддержания мышечной силы и учитывая сохраняющийся мышечный дисбаланс, рекомендовано пациентам с последствиями переломов позвоночника в домашних условиях регулярно самостоятельно выполнять комплекс упражнений, включающий упражнения для тренировки мышц спины и живота, особенно упражнения на укрепление мышц-разгибателей спины, координацию и равновесие. В исследовании Burke T.N. и соавторы отметили, что для профилактики потери костной массы и поддержания мышечной силы необходимо выполнять упражнения хотя бы два раза в неделю - аэробные и силовые упражнения для укрепления мышц спины [9]. Возраст пациентов отрицательно влиял на показатели стабилометрии (таблица 1): на КФР с отрытыми и закрытыми глазами, смещение в сагиттальной плоскости, девиацию в сагиттальной и во фронтальной плоскости. У 48,3% пациентов по данным стабилометрии после реабилитации улучшились постурологические характеристики: КФР при открытых глазах увеличилось с 77,43±0,38 до 85,65±0,26% (p<0,001) и закрытых глазах с 67,13±0,22 до 73,36±%, (p<0,05), уменьшилось смещение в сагиттальной плоскости с 18,72±0,26 до 11,82±0,12мм, p<0,01), что свидетельствовало об улучшении распределения нагрузки на нижние конечности и увеличении стабильности в основной стойке. Через месяц после окончания курса реабилитации высокий уровень постурологических показателей по данным стабилометрии сохранялся у 42,7% пациентов. Выводы В результате исследования выявлено, что у пациентов с последствиями переломов позвонков на фоне остеопороза значительно снижена сила мышц РС и СС, при этом сила ЛБС и ПБС снижена не значительно по сравнению с рекомендуемыми возрастными показателями. Нарушено физиологическое соотношение силы мышц РС и СС. Также выявлены нарушения функции равновесия по данным стабилометрии. Трехнедельный комплекс реабилитации, разработанный для пациентов с компрессионными переломами позвоночника на фоне остеопороза, включающий лечебную гимнастику в зале, тренировку глубокой стабилизационной системы позвоночника, тренировку координации и равновесия на тренажерах, кинезогидротерапию, уменьшает болевой синдром, значительно повышает силу мышц стабилизационной системы позвоночника, уменьшает мышечный дисбаланс сгибателей и разгибателей спины, улучшает постурологические показатели, что способствует улучшению осанки, баланса и уменьшает риск падения - ведущей причины остепоротических переломов. При анализе отдаленных результатов комплексного лечения выявлено сохранение позитивных сдвигов на достигнутом после лечения уровне в течение как минимум 4 недель. Однако, учитывая тенденцию к снижению показателей силы мышц-стабилизаторов позвоночника и сохраняющийся мышечный дисбаланс в отсутствие физических тренировок, необходимо рекомендовать пациентам с последствиями переломов позвоночника в домашних условиях продолжать регулярно выполнять комплекс упражнений, включающий упражнения для тренировки мышц спины и живота, координацию и равновесие.
1. Остеопороз: руководство для врачей/Под ред. О.М. Лесняк.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.- 464 с.
2. Melton III L.J, Kallmes D.F. Epidemiology of vertebral fractures: Implications for vertebral augmentation. Acad radiol. 2006;13(5):538-545
3. Скворцов Д.В., Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Стаховская Л.В. Диагностика и тестирование двигательной патологии инструментальными средствами // Вестник восстановительной медицины. 2013; 5: 74-78
4. Granito R.N, Aveiro M.C, Renno A.C, et al. Comparison of thoracic kyphosis degree, trunk muscle strength and joint position sense among healthy and osteoporotic elderly women: a cross-sectional preliminary study. Arch Gerontol Geriatr. 2012; 54:199-202.
5. Siris E.S, Baim S, Nattiv A. Primary care use of FRAX: absolute fracture risk assessment in postmenopausal women and older men. Postgrad Med. 2010 Jan; 122(1):82-90.
6. Cosman F, de Beur S.J, LeBoff M.S, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporosis Int. 2014; 25 (10): 2359-2381.
7. Цыкунов М.Б., Шмырев В.И., Мусорина В.Л. Эффективность изокинетического 3D тестирования мышц-стабилизаторов позвоночника при планировании реабилитации пациентам с болями внизу спины. //Вестник восстановительной медицины. 2018; 4 (86): 21-28
8. Bennell K.L, Matthews B, Greig A, et al. Effects of an exercise and manual therapy program on physical impairments, function and quality-of-life in people with osteoporotic vertebral fracture: a randomised, single-blind controlled pilot trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010: 11-36.
9. Burke T.N, Franca F.J, Meneses S.R, et al. Postural control in elderly women with osteoporosis: comparison of balance, strengthening and stretching exercises. A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012; 26(11):1021-1031
