Text (PDF):
Read
Download
В последние десятилетия среди женского населения отмечается рост числа заболеваний мочеполовой системы. Согласно исследованию Milsom I. и Gyhagen М., более 40% женщин в возрасте 70 лет и старше страдали от недержания мочи (НМ) [1]. По данным корейских исследователей, 45,8% женщин страны имеют это заболевание [2]. Проведенный в Российской Федерации опрос выявил, что НМ отмечают 38,6% женщин (средний возраст - 48 ± 3,5 лет) [3], качество жизни которых резко снижается. По мнению ряда исследователей, рост заболеваемости, обусловленной дисфункцией тазового дна, приобретает масштаб срытой эпидемии [4, 5]. В настоящее время общепризнано, что «золотым стандартом» лечения стрессового недержания мочи, наиболее распространенного недержания мочи, является слинговая операция, то есть имплантация на место поврежденных связок мочеиспускательного канала синтетического эндопротеза в виде ленты шириной около 1 см. [6, 7]. После подобных операций важной проблемой становится медицинская и социальная реабилитация больных. Как справедливо отмечает Г.Н. Пономаренко, провести четкие границы между лечением и реабилитацией достаточно сложно, но «незыблемым остается классический постулат о том, что лечение направлено, в первую очередь, на устранение причины и ведущих звеньев патогенеза заболевания, а реабилитация - на восстановление нарушенных функций» [8]. Именно на восстановление нарушенных функций направлены физические упражнения, к которым относится северная ходьба. Проприорецепция, являясь главным регулятором при занятиях физическими упражнениями, активизирует моторно-висцеральные рефлексы, нормализуя деятельность внутренних органов. Кроме того, результат оптимальной тренировки способствует увеличению силы, уравновешенности и подвижности нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций [9-11]. На сегодняшний день не существует единого мнения об этиологии и патогенезе недержания мочи, считается, что это патология многофакторной природы, развитие которой происходит в результате генетической предрасположенности, реализующейся в определенных условиях внешней среды [12]. Среди факторов внешней среды обычно называются травматичные роды, эстроген-дефицитные состояния, нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу, малоподвижный образ жизни и др. [13-15]. Изучение физиологии и патологии удержания мочи у женщин позволило сделать вывод, что в мочевом пузыре моча удерживается потому, что при физическом напряжении в уретре сохраняется уретрально-пузырный градиент давлений. Сохранение положительного уретрально-пузырного градиента давлений в момент физического напряжения обеспечивается: · сопротивлением в покое многофакторного замыкательного механизма мочевого пузыря и уретры; · стабильностью уретральной анатомической поддержки, включающей мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму, которые обеспечивают определенное положение мочевого пузыря и сохраняют неподвижность пузырно-уретрального сегмента; · адекватной иннервацией всех перечисленных компонентов [16, 17]. Для создания положительного градиента уретрального давления необходимы также полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры; эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры; сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки; полноценная васкуляризация уретры. В результате лечения недержания мочи при напряжении должно произойти восстановление естественной функции организма - удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания. На протяжении десятилетий достижению этой цели служат комплексы физических упражнений для укрепления мышц мочеполовой системы. Первым таким комплексом считается комплекс Арнольда Кегеля, предложенный исследователем в 40-х годах ХХ века и показавший уже к 1950 году ошеломляющий результат: из 300 пациенток 93% излечились от недуга, благодаря его упражнениям. Российские исследователи предложили свои комплексы и методики, среди которых наиболее известными являются методики Д.Н. Атабекова, К.Н. Прибылова, В.А. Епифанова, С.А. Ягунова. Все они направлены на восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекцию замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом. За рубежом в настоящее время особое внимание уделяется стимулированию пациенток к регулярному выполнению упражнений по тренировке мышц тазового дна (pelvic floor muscle training), для чего разработаны специальные программы, устанавливаемые на мобильные телефоны [18-20]. Традиционно высокая частота недержания мочи при напряжении, противоречивые данные об эффективности лечебных физических факторов в реабилитации больных послужили основанием для постановки настоящего исследования. Материал и методы В Свердловской областной клинической больнице № 1 (г. Екатеринбург) для реабилитации женщин со стрессовым недержанием мочи после слинговых операций северная ходьба применяется с 2015 г. по настоящее время. Эта относительно новое средство лечебной физической культуры положительно зарекомендовала себя в лечении кардиологических заболеваний, бронхиальной астмы, метаболического синдрома, ожирения, болезни Паркинсона, нервных стрессов, болей в спине и шеи, спортивных травм [21, 22]. В исследовании приняли участие 85 женщин, возраста 58±9,5 лет, которые были прооперированы по поводу стрессового недержания мочи и составили две группы: 37 пациенток в течение первого месяца после оперативного вмешательства прошли курс северной ходьбы на фоне базовой терапии, 48 женщин - получали только базовую терапию. Базовая терапия включала прием антибактериальных препаратов, спазмолитиков и антикоагулянтов. По существенным анамнестическим и клиническим данным группы были сопоставимы. Структура занятий северной ходьбой основана на понимании того, что реакцию организма на воздействие физических факторов обеспечивают различные органы и системы. Этот механизм имеет сложный, фазный, многокомпонентный характер, направленный, в первую очередь, на быстрейшее восстановление гомеостаза, а также регуляцию измененных функций, приспособление деятельности отдельных органов и систем и всего организма в целом к функционированию в новых, измененных патологическим процессом условиях [23] . Особенностью северной ходьбы является её естественно-биологическое содержание, так как в лечебных целях используется одна из основных функций, присущая всякому живому организму, - функция движения. Техника северной ходьбы основана на естественной ходьбе человека, дополненной движениями рук со специальными палками для ходьбы. За счет палок увеличивается нагрузка на мышцы плечевого пояса и рук, а также на сердечно-сосудистую систему. Это позволяет разгрузить суставы ног. Палки помогают развивать и контролировать необходимый темп передвижения, а также облегчают сам процесс ходьбы. В среднем при такой ходьбе задействовано около 90% мышц и сжигается на 46% больше калорий, чем при обычной. В движении участвует все тело, вот почему при ходьбе с палками оздоровительный эффект достигается легче, быстрее и без видимых усилий [24, 25]. При занятиях северной ходьбой необходимого оздоровительного эффекта можно достичь только при соблюдении определённых организационных принципов: систематичности, постепенности и адекватности нагрузки. Принцип систематичности предполагает как последовательность, так и регулярность тренировок, что напрямую связано с развитием механизмов долговременной адаптации. В основе адаптации лежит усиленный адаптивный синтез белка, именно он приводит к увеличению мощности функционирующих клеточных структур. Каждое последующее занятие начинается на фоне, характеризующимся повышенным объемом клеточных структур и компенсацией энергетических ресурсов. В свою очередь, принцип постепенности подразумевает, что развитие клеточных структур и их поддержание на должном уровне происходит только при увеличении нагрузки. При неизменном объеме и интенсивности нагрузки воздействие на организм становится малоэффективным. Увеличение нагрузки может происходить за счёт удлинения времени занятий северной ходьбой, увеличения мощности нагрузки по мере роста темпа передвижения. Принцип адекватности нагрузки означает её строгую индивидуализацию. Иными словами, мощность нагрузки должна быть соотнесена с возможностями человека. Особое внимание было обращено на составление и реализацию индивидуального начального плана тренировок, рассчитанного на 4 недели (табл. 1). Приводимый ниже план является базовым (типовым), в который, при необходимости, возможно вносить некоторые коррективы, исходя из самочувствия пациенток. И такие коррективы вносились. Таблица 1. Начальный план тренировок Северной ходьбой Table 1. Initial training plan for Nordic Walking Первая неделя / The first week День недели / Day of the week Область тренировки / Training area Продолжительность / Duration Программа тренировки / Training program Пн. / Mon. Вт. / Tue. Ср. / Wed. Обучающая тренировка / Educational training 40 мин. / 40 min. 10 мин. разогрева; 25 мин. ходьбы с интенсивностью в 60-65% от мах. ЧСС; 5 мин. охлаждения / 10 min. warm-up; 25 min walk with an intensity of 60-65% of max. heart rate; 5 min cooling Чт. / Thu. Пт. / Fri. Обучающая тренировка / Educational training 40 мин. / 40 min. 10 мин. разогрева; 25 мин. ходьбы с интенсивностью в 60-65% от мах. ЧСС; 5 мин. охлаждения / 10 min. warm-up; 25 min. of walking with an intensity of 60-65% of max. heart rate; 5 min. of cooling Сб. /Sat. Вс. /Sun. Общая тренировка на выносливость / General endurance training 50 мин. / 50 min. 10 мин. разогрева; 35 мин. ходьбы с интенсивностью в с 70-80 % мах. ЧСС; 5 мин. охлаждения / 10 min. warm-up; 35 min. of walking with an intensity of 70-80% max. heart rate; 5 min. of cooling Вторая неделя / The second week День недели / Day of the week Область тренировки / Training area Продолжительность / Duration Программа тренировки / Training program Пн. / Mon. Вт. / Tue. Ср. / Wed. Интенсивная интервальная тренировка / Intensive interval training 44 мин. / 44 min. 10 мин. разогрева; 6 раз по 3 мин. ходьбы с интенсивностью в 80-90% от мах. ЧСС с паузами 2 мин.; 4 мин. охлаждения/ 10 min. warm-up; 6 times for 3 min. of walking with an intensity of 80-90% of max heart rate with pauses of 2 min.; 4 min. cooling Чт. / Thu. Пт. / Fri. Общая тренировка на выносливость/ General endurance training 58 мин. / 58 min. 8 мин. разогрева; 45 мин. ходьбы с интенсивностью в 80-90% от мах ЧСС; 3 мин. охлаждения / 8 min. warm-up; 45 min. walk with an intensity of 80-90% of max heart rate; 3 min. cooling Сб./ Sat. Вс./ Sun. Общая тренировка на выносливость/ General endurance training 58 мин. / 58 min. 8 мин. разогрева; 45 мин. ходьбы с интенсивностью в 80-90% от мах. ЧСС; 3 мин. охлаждения/ 8 min. warm-up; 45 min. walk with an intensity of 80-90% of max heart rate; 3 min. cooling Третья неделя / The third week День недели / Day of the week Область тренировки / Training area Продолжительность / Duration Программа тренировки / Training program Пн. / Mon. Вт. / Tue. Ср. / Wed. Тренировка силовой выносливости / Strength endurance training 50 мин. / 50 min. 10 мин. разогрева; 5 раз по 5 мин. ходьбы с интенсивностью в 70-80% от мах. ЧСС с паузами в 2 мин.; 5 мин. охлаждения / 10 min. warm-up; 5 times for 5 min. of walking with an intensity of 70-80% of max. heart rate with pauses of 2 min.; 5 min. cooling Чт. / Thu. Пт. / Fri. Прогрессивная тренировка выносливости / Progressive endurance training 43 мин./ 43 min. 4 мин. разогрева; 18 мин. ходьбы с интенсивностью в 65-70% от мах. ЧСС; 12 мин. ходьбы с интенсивностью в 70-80% от мах. ЧСС; 6 мин. ходьбы с интенсивностью в 80-90% от мах. ЧСС; 4 мин. охлаждения / 4 min. warm-up; 18 min. walk with an intensity of 65-70% of max. heart rate; 12 min. walk with an intensity of 70-80% of max. heart rate; 6 min. walk with an intensity of 80-90% of max. heart rate; 4 min. cooling Сб. / Sat. Вс. / Sun. Тренировка жирового обмена веществ / Fat metabolism training 70 мин. / 70 min. 6 мин разогрева; 60 мин ходьбы с интенсивностью в 65-70% от мах ЧСС с паузами в 2 мин; 4 мин охлаждения/ 6 min warm-up; 60 minutes of walking with an intensity of 65-70% of max heart rate with pauses of 2 min.; 4 min. cooling Четвертая неделя / The fourth week День недели / Day of the week Область тренировки / Training area Продолжительность / Duration Программа тренировки / Training program Пн. / Mon. Вт. / Tue. Ср. / Wed. Тренировка силовой выносливости / Strength endurance training 50 мин. / 50 min. 10 мин. разогрева; 5 раз по 5 мин. ходьбы с интенсивностью в 70-80% от мах. ЧСС с паузами в 2 мин.; 5 мин. охлаждения / 10 min. warm-up; 5 times for 5 min. of walking with an intensity of 70-80% of max. heart rate with pauses of 2 min.; 5 min. cooling Чт. / Thu. Пт. / Fri. Общая тренировка на выносливость / General endurance training 50 мин. / 50 min. 10 мин. разогрева; 4 раза по 7 мин. ходьбы с интенсивностью 70-80% от мах. ЧСС с паузами в 4 мин.; 4 мин. охлаждения / 10 min. warm-up; 4 times for 7 min. of walking with an intensity of 70-80% of max. heart rate with pauses of 4 min.; 4 min. cooling Сб. / Sat. Вс. / Sun. Тренировка жирового обмена веществ / Fat metabolism training 70 мин. / 70 min. 6 мин. разогрева; 60 мин. ходьбы с интенсивностью в 65-70% от мах. ЧСС с паузами в 2 мин; 4 мин. охлаждения/ 6 min. warm-up; 60 min. of walking with an intensity of 65-70% of max. heart rate with pauses of 2 min.; 4 mincooling Тренировочные занятия проходили в парке г. Екатеринбурга под руководством врача лечебной физкультуры. Отметим, что при выборе места проведения занятий, авторы исходили из экологической обстановки, полностью разделяя в этом вопросе позицию профессора И.Е. Оранского [26]. Занятия в парке автоматически повышали уровень потребляемого пациентками кислорода, что способствовало достаточно длительной работе в нужном темпе при интенсивной нагрузке. Дозирование нагрузки проводилось с учетом возраста женщин и степени их тренированности. Всем пациенткам толерантность к физической нагрузке определялась по методу А.А. Виру, то есть по модифицированной формуле расчета тренирующего пульса: Р. тренирующий = ЧСС покоя + 50-60% (ЧСС макс.(180-возраст) - ЧСС покоя). В целях самоконтроля целевой зоны пульса каждой пациентке был выдан пульсометр, который позволял определять индивидуальный диапазон тренировочного пульса. Звуковой сигнал пульсометра предупреждал пациента о выходе из индивидуального диапазона, что позволяло моментально скорректировать интенсивность нагрузки. Интенсивность нагрузки возрастала постепенно за счёт увеличения продолжительности тренировки и интенсивности ходьбы, что показано в вышеприведенном плане. Медицинский персонал дополнительно осуществлял контроль пульса и артериального давления пациентов не реже 3 раз в неделю до и через 40-60 минут после нагрузки. Результаты и обсуждение Вариабельность применяемых в настоящее время методов реабилитации больных с недержанием мочи при напряжении требует объективизации результатов. Объективная оценка результатов реабилитационных мероприятий была проведена на основе динамики ведущих клинических симптомов, PAD-теста (прокладочного теста), кашлевой пробы, данных урофлоуметрии, а также анализа дневников мочеиспускания пациенток. Положительная динамика клинико-функциональных показателей у женщин со стрессовым недержанием мочи была выявлена в обеих группах, однако нормализация процесса мочеиспускания у пациенток группы, прошедших курс северной ходьбы, происходила значительно быстрее, о чём свидетельствуют данные о числе женщин с учащённым мочеиспусканием в разные сроки наблюдения (табл. 1) и сведения о частоте мочеиспускания. После прохождения курса северной ходьбы эпизоды учащённого мочеиспускания сократились у 83,8% пациенток I группы, через 3 месяца - у 86,5 %, а через 9 месяцев наблюдения - у 94,6%; во II группе результаты соответственно составили 64,6%, 66,7% и 72,9 % (р<0,05) (табл. 2). Таблица 2. Число женщин с недержанием мочи при напряжении с учащенным мочеиспусканием в разные сроки наблюдения Table 2. The number of women with stress urinary incontinence with frequent urination at different periods of observation Группы / Groups Учащённое мочеиспускание до лечения (%) / Frequent urination before treatment (%) Учащённое мочеиспускание через месяц после лечения (чел\\%) / Frequent urination after 1 month of treatment (people \\ %) Учащенное мочеиспускание через 3 месяца после лечения (чел\\%) / Frequent urination after 3 months of treatment (people \\ %) Учащенное мочеиспускание через 9 месяцев после лечения (чел\\%) / Frequent urination after 9 months of treatment (people\\ %) I группа n= 37 / Group I n= 37 100 6/16,2 5/13,5 2/5,4 II группа n= 48 / Group II n= 48 100 17/35,4 16/33,3 13/27,1 р <0,05 <0,05 <0,05 Была также отмечена тенденция к снижению числа женщин, пользовавшихся гигиеническими прокладками. При этом наиболее ярко выраженное снижение произошло по итогам первого и третьего месяцев наблюдения в I группе женщин, занимавшихся СХ. Так, по итогам трёх месяцев число пациенток II группы, пользовавшихся гигиеническими прокладками, в 3 раза превосходило число женщин первой группы, по итогам 9 месяцев наблюдения (табл. 3). Таблица 3. Число женщин с недержанием мочи при напряжении, пользовавшихся гигиеническими прокладками в разные сроки наблюдения Table 3. The number of women with stress urinary incontinence who used sanitary pads at different periods of observation Группы / Groups Периоды / Time periods До лечения (%) / Before Treatment (%) Через 1 мес. (чел\\%) / 1 month after treatment (people \\ %) Через 3 мес. (чел\\%) / 3 months after treatment (people \\ %) Через 9 мес. (чел\\%) / 9 months after treatment (people \\ %) I группа n= 37 / Group I n= 37 100 7/20,2 4/10,81 2/5,40 II группа n= 48 / Group II n= 48 100 19/39,6 16/33,33 14/29,20 р <0,05 <0,05 <0,05 Анализ результатов кашлевой пробы выявил, что, если она была положительной у 100% женщин до лечения, то по истечении месяца после слинговых операций она стала отрицательной у 86,5% женщин I группы, у 94,4% женщин - этой же группы через 3 месяца и у 100% пациенток - через 9 месяцев наблюдения. У пациенток II группы кашлевая проба стала отрицательной через месяц наблюдения у 64,6% и у 79,2% и 83,3% женщин - через 6 и 9 месяцев соответственно. Различия межу группами были статистически достоверны, составив p<0,05 по результатам 1 и 3 месяца и p<0,01- по результатам 9 месяцев (табл. 4). Таблица 4. Число женщин с недержанием мочи при напряжении с положительной кашлевой пробой в разные сроки наблюдения Table 4. The number of women with stress urinary incontinence at different periods of observation Группы / Groups Периоды / Time periods До лечения (%) / Before Treatment (%) Через 1 мес. (чел\\%) / 1 month after treatment (people \\ %) Через 3 мес. (чел\\%) / 3 months after treatment (people \\ %) Через 9 мес. (чел\\%) / 9 months after treatment (people \\ %) I группа n= 37 / Group I n= 37 100 5/13,5 2/5,6 0/0,0 II группа n= 48 / Group II n= 48 100 17/35,4 10/20,8 8/16,7 р <0,05 <0,05 <0,0-1 Объективно оценить эффективность cеверной ходьбы в реабилитации больных по критерию восстановления континенции и уточнить особенности мочеиспускания позволили данные стандартной урофлоуметрии (табл. 5). Таблица 5. Динамика показателей урофлоуметрии у женщин с недержанием мочи при напряжении Table 5. Summary indicators of uroflowmetry in women with stress urinary incontinence Показатели / Indicators До лечения / Before treatment Через 1 мес. / 1 month after treatment Через 3 мес. / 3 month after treatment Группа I Group I Группа II Group II Группа I Group I Группа II Group II Т (с.) / T (sec.) 8,7±0,8 11,1±0,9* 9,8±1,1 12,1±0,9* 10,1±0,9 Q max (мл/с.) / Q max (ml/sec.) 23,2±2,3 17,5±1,6* 20,1±2,5 16,8±1,3* 18,8±1,5 V max (мл.) / V max (ml.) 158,3±11,8 192,7±12,1* 133,3±12,0 229,7±12,4* 208,3±12,0 Примечание: Достоверность межгрупповых различий до и после лечения: *р<0,05, Т (с) - время мочеиспускания в секундах; Q max (мл/с) - максимальная скорость выделенной мочи в миллилитрах в секунду; V max (мл) - выделившийся объём мочи в миллилитрах Note: Reliability of intergroup differences before and after treatment: *р<0,05, Т (sec) - urination time in seconds; Qmax (ml/sec) - the maximum rate of excreted urine in milliliters per second; Vmax (ml) - the released volume of urine in milliliters Оценка данных урофлоументрии дала возможность констатировать положительную динамику всех анализируемых показателей в обеих группах: времени, максимальной скорости мочеиспускания и объема выделяемой мочи. Следует отметить, что в I группе эти показатели имели достоверно значимые различия (р<0,05) как через 1 месяц, так и через 3 месяца после лечения, в то время как во II группе наблюдалась только тенденция к достоверно значимым сдвигам. Анализ субъективной оценки результатов лечения, данной пациентками, страдающими недержанием мочи при напряжении, с использованием специфических для данной нозологии анкет-опросников Urinary Distress Inventory-6 (UDI-6) и Urinary Impact Questionnaire-7 (UIQ-7) показал положительную динамику качества жизни в обеих группах (табл. 6). Таблица 6. Балльная оценка качества жизни пациентками I и II группы Table 6. Ball assessment of the quality of life by the patients of the I and II groups Опросник / Questionnaire Значения в баллах / Number of balls До лечения / Before treatment Через 1 мес. / 1 month after treatment Через 3 мес. / 3 months after treatment Группа I Group I Группа II Group II Группа I Group I Группа II Group II Urinary Distress Inventory-6 (UDI-6) 77,1±5,9 60,7±4,8 * 63,9±5,3 57,2±4,4 ** 59,7±4,9 Urinary Impact Questionnaire-7 (UIQ-7) 75,0±4,7 58,6±3,9 * 60,7±4,5 56,9±3,7 ** 62,4±4,7 Примечание: Достоверность межгрупповых различий до и после лечения: *р<0,05, **р<0,01 Note: Reliability of intergroup differences before and after treatment: *р<0,05, **р<0,01 При этом женщины, прошедшие в период реабилитации курс северной ходьбы, значительно выше оценили качество своей жизни, чем пациентки контрольной группы, в реабилитации которых применялась только базовая терапия. Таким образом, применение северной ходьбы для лечения недержания мочи при напряжении у женщин в реабилитационный период является методом выбора. В основе реализации терапевтического эффекта лежит принцип единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов. При включении северной ходьбы в послеоперационную реабилитационную программу больных со стрессовым недержанием мочи происходит регресс основных клинических симптомов, наблюдается достоверно значимая динамика инструментальных показателей и результатов тестирования. Заключение Включение Северной ходьбы в реабилитационную программу пациенток с недержанием мочи при напряжении после слинговых операций обусловлено её патогенетической направленностью и многоаспектным действием на организм в целом. Полученные результаты убедительно доказывают, что занятия необходимо строить в строгом соответствии с общими принципами лечебной физической культуры. Оптимальный курс северной ходьбы у пациенток со стрессовым недержанием мочи должен быть не менее 4 недель. Он должен проводиться групповым методом врачом лечебной физкультуры, осуществляющим контроль состояния здоровья женщин непосредственно на занятиях с тем, чтобы была возможность при необходимости скорректировать индивидуальную нагрузку и продолжительность занятия. Реализация терапевтического действия северной ходьбы базируется на принципе многоуровневого действия динамической физической нагрузки на организм женщины в целом. Включение северной ходьбы в программу реабилитации женщин с недержанием мочи при напряжении имеет определённые преимущества перед другими лечебными средствами: универсальность действия, физиологичность, длительное последействие, доступность. Главное - пациент выступает не пассивным получателем медицинской услуги, а активным творцом собственного здоровья.
