Text (PDF):
Read
Download
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются значимой медицинской и социальной проблемой [1-9]. Восстановление функций психологического и социального статуса больного, его реинтеграция в общество после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС), оперативных вмешательств на сердце и сосудах достигается проведением реабилитационных мероприятий [1-6, 10]. Ключевым компонентом программ кардиореабилитации (КР) являются контролируемые физические тренировки (ФТ) [4-5, 11, 12]. Контроль состояния больных перед началом и во время ФТ является обязательным условием, обеспечивающим их безопасность и эффективность [4-5, 11, 13]. Основным и надежным методом контроля переносимости физических нагрузок является измерение показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), которые являются физиологическими маркерами реакции сердечно-сосудистой системы на предлагаемые нагрузки [4-5, 11]. В литературе представлено мало данных, касающихся сравнительных исследований переносимости и эффективности физической нагрузки у больных инфарктом миокарда (ИМ), имеющих разную выраженность нарушений функции толерантности к физической нагрузке в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [14]. Цель исследования - изучить переносимость и эффективность физических тренировок у пациентов, перенесших ОКС с исходом в инфаркт миокарда, в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке. Материал и методы исследования Выполнено контролируемое (сравнительное), проспективное, нерандомизированное, когортное клиническое исследование. В исследование были включены 80 пациентов: 61 мужчина (76,3%) и 19 женщин (23,7%), поступивших из первичных сосудистых центров на трехнедельный курс реабилитации в отделение медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями клиники ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России в возрасте от 40 до 75 лет. У 23 больных (28,8%), поступивших на реабилитацию, был диагностирован инфаркт миокарда (ИМ) с реваскуляризацией в остром периоде заболевания, у 57 пациентов (71,3%) - ИМ без реваскуляризации. Пациенты поступали на реабилитацию на 9-12-е сутки от момента начала заболевания. До и после окончания курса реабилитации с целью оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) у всех больных ИМ проводился тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Тест проводился по общепринятой методике, в утренние часы, после легкого завтрака. Пациент, по меньшей мере, за 2 часа до проведения теста не курил, в течение 10 минут до начала тестирования находился в состоянии покоя [15-16]. Непосредственно перед тестом и сразу после его проведения у пациента определялись параметры частоты сердечных сокращений - ЧСС (уд/мин), систолического и диастолического артериального давления - САД и ДАД (мм рт. ст.). После выполнения теста определялась пройденная за 6 минут дистанция с точностью до 1 метра (м), оценивалась субъективная переносимость физической нагрузки по шкале Борга (количество баллов). На основании результатов ТШХ проводилась оценка толерантности к физической нагрузке (ТФН) с определением функционального класса (ФК) ишемической болезни сердца (ИБС) (рекомендации American College of Sports Medicine (ACSM) Walking Equation ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2006): I ФК - пройденная дистанция составляла более 450 м (отсутствие нарушений функции ТФН по МКФ - домен b455.0), II ФК соответствовал 375-450 м (легкое снижение функции ТФН по МКФ - домен b455.1), III ФК - 300-374 м (умеренное снижение функции ТФН по МКФ - домен b455.2), IV ФК - менее 300 м (выраженное снижение функции ТФН по МКФ - домен b455.3) [9]. Из числа обследованных пациентов в зависимости от функционального класса ИБС были сформированы 4 группы: 1-ю группу составили 20 пациентов (25%) с I ФК, 2-ю группу - 21 пациент (26,3%) со II ФК, в 3-ю группу вошли 21 пациент (26,3%) с III ФК, в 4-ю группу - 18 пациентов (22,5%) с IV ФК. Группы были сопоставимы по полу. Средний возраст пациентов составил: 56,3±8,8 - в 1-й группе, 58,9±8,9 - во 2-й группе, 61,3±9,0 - в 3-й группе и 64,8±9,1 - в 4-й группе. Средний возраст больных с III и IV ФК ИБС был несколько выше (р>0,05), чем у пациентов с I и II ФК ИБС, за счет того, что в этих группах чаще встречались пациенты старшей возрастной группы. Во всех исследуемых группах преобладали пациенты, перенесшие ОКС с исходом в инфаркт миокарда, без реваскуляризации в остром периоде (табл. 1). В соответствии с локализацией поражения преобладали передние и нижние инфаркты миокарда, в равном процентном соотношении. В единичных случаях отмечался циркулярный инфаркт миокарда - 1 пациент в 1-й и 2-й группах (5% и 4,8% соответственно). У обследованных пациентов одинаково часто встречался Q и не Q-инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST. Достоверных межгрупповых различий по глубине, локализации инфаркта миокарда, положению сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) не выявлено. У пациентов 3-й и 4-й группы в 9,5% и 11,1% случаев соответственно инфаркт миокарда осложнялся нарушением ритма сердца в остром периоде (фибрилляция предсердий). У больных 1-й и 2-й группы этот показатель составил 0% (p<0,05). Кроме того, у 11,1% пациентов 4-й группы инфаркт миокарда осложнялся формированием аневризмы левого желудочка, тогда как у больных других групп этого осложнения выявлено не было. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) отмечалась в 80% случаев в 1-й группе, у 95,2% больных 2-й группы и у всех пациентов 3-й и 4-й групп (100%). В 4-й группе чаще, чем в 1-й, 2-й и 3-й группах диагностировалась IIА стадия ХСН (p<0,05), тогда как I стадия ХСН встречалась значительно реже (была установлена достоверность различий между показателями в 4-й и 2-й, 4-й и 3-й группах, p<0,05). В 1-й группе в основном встречались пациенты с ХСН ФК I, во 2-й группе отмечалось равное процентное соотношение больных с ХСН ФК I и ФК II, тогда как в группах с более высоким ФК ИБС значительно чаще диагностировалась ХСН ФК II (3-я группа) и ФК III (4-я группа) (p<0,05). У каждого четвертого пациента 1-й и 2-й групп и у каждого шестого и седьмого больного 3-й и 4-й групп в анамнезе были отмечены новые случаи ИМ с интервалом от 11 месяцев до 15 лет. Таблица 1. Диагноз при поступлении у обследуемых больных Table 1. Diagnosis at admission in the examined patients Диагноз при поступлении / Diagnosis at admission Число человек, абс. (% ) / Quantity of patients, abs (% ) p I ФК. ИБС / I funct. class. СHD (n=20) II ФК. ИБС / II funct. class. СHD (n=21) III ФК. ИБС / III funct. class. СHD (n=21) IV ФК. ИБС / IV funct. class. СHD (n=18) 1 2 3 4 Инфаркт миокарда / Miocardial infarction 15 (75%) 15 (71,5%) 15 (71,5%) 12 (66,7%) р>0,05 Инфаркт миокарда, ЧТБКА / Miocardial infarction, PTKA 5 (25%) 6 (28,5%) 6 (28,5%) 6 (33,3%) р>0,05 Глубина инфаркта миокарда The depth of Miocardial infarction Q-инфаркт миокарда Q myocardial infarction 9 (45%) 11 (52,4%) 11 (52,4%) 10 (55,6%) р>0,05 не Q-инфаркт миокарда / Non Q 11 (55%) 10 (47,6%) 10 (47,6%) 8 (44,4%) р>0,05 Локализация инфаркта миокарда The localaztion / Передний / front 10 (50%) 10 (47,6%) 9 (42,9%) 7 (38,9%) р>0,05 Нижний / bottom 9 (45%) 9 (42,9%) 12 (57,1%) 11 (61,1%) р>0,05 Циркулярный / circular 1 (5%) 1 (4,8%) - (0%) - (0%) р>0,05 Положение сегмента ST на ЭКГ / Position of the ST segment on the ECG с подъемом сегмента / ST segment ascent 11 (55%) 11 (52,4%) 10 (47,6%) 10 (55,6%) р>0,05 без подъема сегмента ST / without ascent 9 (45%) 10 (47,6%) 11 (52,4%) 8 (44,4%) р>0,05 Инфаркт миокарда, осложненный нарушением ритма сердца в остром периоде (фибрилляция предсердий) / Myocardial infarction complicated by cardiac arrhythmia in the acute period (atrial fibrillation) - (0%) - (0%) 2 (9,5%) 2 (11,1%) p<0,05 (1-3) p<0,05 (2-3) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) Инфаркт миокарда, осложненный формированием аневризмы левого желудочка / Myocardial infarction complicated by the formation of a left ventricular aneurysm - (0%) - (0%) - (0%) 2 (11,1%) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) p<0,05 (3-4) Хроническая сердечная недостаточность / Chronic heart failure Стадия / Phase I 13 (65%) 17 (81%) 16 (76,2%) 8 (44,4%) p<0,05 (2-4) p<0,05 (3-4) IIА 3 (15%) 3 (14,3%) 5 (23,8%) 10 (55,6%) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) p<0,05 (3-4) IIБ - (0%) - (0%) - (0%) - (0%) р>0,05 III - (0%) - (0%) - (0%) - (0%) р>0,05 ФК / Funct. class I 15 (75%) 10 (47,6%) 2 (9,5%) 2 (11,1%) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) II 1 (5%) 10 (47,6%) 19 (90,5%) 11 (61,1%) p<0,05 (1-2) p<0,05 (1-3) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-3) III - (0%) - (0%) - (0%) 5 (27,8%) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) p<0,05 (3-4) IV - (0%) - (0%) - (0%) - (0%) р>0,05 Инфаркт миокарда в анамнезе 5 (25%) 5 (23,8%) 3 (14,3%) 3 (16,7%) р>0,05 Примечание: ЧТБКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика Note: PTCA - percutaneous transluminal coronary angioplasty Из сопутствующих заболеваний у пациентов часто встречались: гипертоническая болезнь 3 стадии, сахарный диабет 2 типа, ожирение 1-3 степени, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит вне обострения, реже - хроническая обструктивная болезнь легких, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит вне обострения, хроническая анемия, онкологические заболевания, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, варикозная болезнь вен нижних конечностей. У пациентов с III и IV ФК ИБС (особенно с IV ФК ИБС) частота коморбидной патологии была выше, чем у больных с I и II ФК ИБС. Частота сопутствующих заболеваний в среднем составила: 1,5±0,3 - в 1-й группе, 1,5±0,2 - во 2-й группе, 1,8±0,2 - в 3-й группе, 2,3±0,2 - в 4-й группе (установлена достоверность различий между показателями 4-й группы и 1-й, 2-й групп, p<0,05). Для каждого пациента разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации [17-19], которая включала ежедневные ЧСС-контролируемые физические тренировки с достижением персонально рассчитанной по формуле Карвонена [20] ЧСС и удержанием ее в заданном диапазоне в течение всей тренировки. Физические тренировки включали дозированную ходьбу и ходьбу по лестнице с индивидуально рассчитанным темпом, по методике Д.М. Аронова [4], групповые занятия лечебной гимнастики (ЛГ) 20-30 мин в день. Комплекс ЛГ подбирался с учетом ступени двигательной активности по Д.М. Аронову [4]. Пациенты 1-й, 2-й и 3-й исследуемых групп начинали занятия с IV ступени двигательной активности (комплекс ЛГ № 4 по Д.М. Аронову), больные 4-й группы - с III ступени (комплекс ЛГ № 3 по Д.М. Аронову). После ЛГ, которая являлась разминкой перед основной нагрузкой, проводились физические тренировки на тренажерах Kardiomed-700 (Германия): велоэргометре и тредмиле, по стандартной методике, до 30 мин. в день. В начале курса реабилитации интенсивность нагрузки на тренажерах в 1-й, 2-й, 3-й группах составляла 50-60% от пороговой мощности, установленной в ходе нагрузочного велоэргометрического тестирования (ВЭМ). В процессе реабилитации в случае хорошей переносимости тренировок интенсивность нагрузки увеличивалась до 60-70%. У пациентов с очень низким уровнем толерантности к физической нагрузке (4 группа) тренировки проводились с нулевой нагрузкой, в режиме свободного выбора нагрузки [21]. При отсутствии ВЭМ проводился расчет максимальной ЧСС по формуле Танака [22]. Индивидуальная программа реабилитации также включала выявление и коррекцию факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, и информационное сопровождение в форме посещения пациентами «Школы здоровья». У пациентов проводилась также диагностика и коррекция психологических нарушений в случае их выявления. Все больные получали медикаментозную терапию, которая включала двойную антиагрегантную терапию, статины, β-адреноблокаторы, по показаниям - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики, по требованию - нитраты пролонгированного или короткого действия. В каждой исследуемой группе проводилась оценка переносимости физических тренировок с измерением параметров гемодинамики (ЧСС, САД и ДАД, периода восстановления данных параметров), определялся тип реакции на тренировочные нагрузки - адекватная (допустимая) или неадекватная (недопустимая) [4]. Признаки адекватной реакции на физическую нагрузку: - ЧСС - учащение не более чем на 20 уд/мин. по сравнению с исходным значением; - ЧСС - урежение не более чем на 10 уд/мин. по сравнению с исходным значением; - САД - повышение не более чем на 40 мм рт. ст. или снижение не более чем на 10 мм рт. ст. от исходного уровня; - ДАД - повышение не более чем на 10-12 мм рт. ст. от исходного уровня. Признаки неадекватной реакции на физическую нагрузку: - ЧСС - учащение более 20 уд/мин. относительно исходных значений (тахикардическая реакция); - ЧСС - урежение более 10 уд/мин. относительно исходных значений (брадикардическая реакция); - САД - повышение более чем на 40 мм рт. ст. и/или ДАД - повышение более чем на 10-12 мм рт. ст. относительно исходных значений (гипертензивная реакция); - САД - снижение более чем на 10 мм рт. ст. относительно исходных значений (гипотензивная реакция); - кратковременное (3-5 минут) с периодом восстановления 5-10 минут или длительное превышение параметров ЧСС и АД рекомендуемых пределов (более 5 минут) с периодом восстановления более 10 минут - промежуточный или патологический тип реакции на тренировочные физические нагрузки (по Л.И. Фогельсону в модификации Д.М. Аронова, 1983). При статистической обработке результатов использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica-10.0. Результаты были представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M ± SD), абсолютных и относительных (%) значений. Для определения достоверности двух независимых групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для оценки значимости распределения качественного признака между группами применяли критерий χ2. В случае распределения, отличного от нормального, значения величин представлялись в виде медианы (Mе), 25-й и 75-й процентилей. Достоверность межгрупповых различий показателей оценивалась по непараметрическому критерию Манна-Уитни, различий показателей в динамике - по критерию Вилкоксона (р<0,05). Результаты исследования Анализ результатов показал, что у всех пациентов, независимо от ФК ИБС, в процессе занятий ЛГ отмечалась адекватная реакция на физическую нагрузку (показатели ЧСС и АД не превышали допустимых пределов). При проведении тренировок на тренажерах у 70,2% пациентов была выявлена адекватная реакция на тренировочные нагрузки, тогда как почти у каждого третьего пациента наблюдались неблагоприятные реакции гемодинамики на нагрузку. При этом чаще неадекватные реакции выявлялась в 1-2 дня курса физических тренировок (в 20,2% случаев) и значительно реже - на 5-6 (9,4%) и 9-10 дни (4,7%) при повышении нагрузки, и были обусловлены процессом адаптации к началу курсу тренировок и возрастающим нагрузкам. В 18,5% случаев у больных ИМ отмечалась неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде учащения ЧСС более чем на 20 уд/мин. относительно исходных значений (тахикардическая реакция). У каждого шестого пациента (16,3%) наблюдалось повышение САД более чем на 40 мм рт. ст. и/или ДАД - более чем на 10-12 мм рт. ст. относительно исходных значений (гипертензивная реакция). В 6,3% случаев отмечалось неблагоприятная реакция на нагрузку в виде снижения САД более чем на 10 мм рт. ст. относительно исходных значений (гипотензивная реакция), которая является наиболее неблагоприятной реакцией у пациентов с ИМ, свидетельствующей о нарушении процесса адаптации к физическим нагрузкам [23, 24]. В ходе тренировок среди больных не было выявлено ни одного случая неадекватной реакции в виде брадикардической реакции на нагрузку. У всех обследованных пациентов, у которых наблюдались неадекватные реакции в процессе тренировок, имели место кратковременные изменения параметров гемодинамики на нагрузку (не более 5 минут) с периодом их восстановления до 10 минут, что соответствовало промежуточному типу реакции на тренировочные физические нагрузки (по Л.И. Фогельсону в модификации Д.М. Аронова, 1983). Анализ переносимости физической нагрузки в исследуемых группах установил, что у пациентов с более высоким функциональным классом ИБС (3 и 4 группы) значительно чаще по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,05) встречались тахикардическая и гипертензивная реакции на тренировочные нагрузки (рис. 1, 2). Тогда как у подавляющего большинства пациентов с I и II ФК ИБС (1-я и 2-я группы) наблюдалась адекватная реакция показателей гемодинамики на физическую нагрузку (85% и 80,0% соответственно). Тахикардическая реакция на нагрузку была отмечена у 10% больных 1-й группы и 14,3% больных 2-й группы. Гипертензивная реакция выявлялась в 10% (1-я группа) и 9,5% случаев (2-я группа). Рис. 1. Частота тахикардической реакции на физическую нагрузку в исследуемых группах (%) Fig. 1. Frequency of tachycardic response to exercise in the studied groups (%) Рис. 2. Частота гипертензивной реакции на физическую нагрузку в исследуемых группах (%) Fig. 2. Frequency of hypertensive response to exercise in the studied groups (%) Неблагоприятная реакция на тренировочную нагрузку в виде падения САД была установлена только у пациентов 3-й и 4-й группы (рис. 3). При этом в 4-й группе гипотензивная реакция встречалась чаще, чем в 3-й группе (p<0,05). Рис. 3. Частота гипотензивной реакции на физическую нагрузку в исследуемых группах (%) Fig. 3. Frequency of hypotensive response to exercise in the studied groups (%) Высокая частота неадекватной реакции на физическую нагрузку у больных с IV ФК ИБС была обусловлена тем, что из-за высокой коморбидности у большинства пациентов этой группы не была проведена велоэргометрическая проба, что значительно затрудняло выбор адекватного тренировочного режима. При возникновении у больных ИМ неадекватных реакций в процессе физических тренировок нагрузку снижали, уменьшая ее мощность и продолжительность. В последующие дни тренировок неблагоприятные реакции на нагрузку у данных пациентов не отмечались. Анализ эффективности проведенного курса КР выявил положительную динамику показателей у пациентов с разной исходной толерантностью к физической нагрузке. Во всех исследуемых группах отмечалось достоверное увеличение пройденной дистанции по ТШХ (p<0,05) (табл. 2). Медиана прироста пройденной дистанции к моменту окончания курса КР составил 51 м (1-я группа), 62 м (2-я группа), 64 м (3-я группа) и 70 м (4-я группа), что указывает на повышение у пациентов толерантности к физической нагрузке, независимо от ее исходного уровня. Таблица 2. Пройденная дистанция по тесту с 6-минутной ходьбой (м) в динамике реабилитационных мероприятий в исследуемых группах, Ме (25%;75%) Table 2. Walked distance according to the 6-minute walking test (m) in the dynamics of rehabilitation measures in the studied groups, Me (25%; 75%) Исследуемые группы / Study groups Пройденная дистанция, м / Distance covered, m p До курса КР / Before CR После курса КР / After CR 1 группа 517,0 (470,0; 600,0) 568,0 (500,0; 648,0) p<0,05 2 группа 409,0 (380,0; 420,0) 471,0 (420,0; 530,0) p<0,05 3 группа 329,0 (320,0; 364,0) 393,0 (350,0; 427,0) p<0,05 4 группа 260,0 (233,0; 290,0) 330,0 (300,0; 364,0) p<0,05 Примечание: КР- кардиореабилитация Note: СR - cardiorehabilitation После курса КР отмечалось увеличение количества пациентов с I ФК ИБС и уменьшение числа больных с IV ФК ИБС (р<0,05) (табл. 3). 13 пациентов (61,9%) из II ФК ИБС перешли в I ФК, 14 (66,7%) пациентов - из III ФК ИБС во II ФК и 12 (66,7%) пациентов - из IV ФК ИБС в III ФК. Таблица 3. Распределение пациентов по ФК ИБС до и после курса кардиореабилитации (%) Table. 3. Distribution of patients by functional class of coronary heart disease before and after cardiac rehabilitation course (%) ФК ИБС / CHD FC Дистанция 6-минутной ходьбы, м / Distance of a 6-minute walk, m Число человек, абс. (%) / Quantity of patients (%) p До курса КР / before CR (n=80) После курса КР / after CR(n=80) I >450 20 (25%) 33 (41,3%) р<0,05 II 375 - 450 21 (26,3%) 22 (27,5%) р>0,05 III 300 - 374 21 (26,3%) 19 (23,8%) р>0,05 IV <300 18 (22,5%) 6 (7,5%) р<0,05 Все пациенты 1-й группы и более половины пациентов 2-й группы закончили курс КР на VI ступени двигательной активности. Более трети пациентов 2-й группы и все пациенты 3-й группы в процессе курса КР были переведены на V ступень двигательной активности. Пациенты 4-й группы были выписаны из стационара на IV ступени (табл. 4). Таблица 4. Распределение пациентов по ступеням двигательной активности до и после курса кардиореабилитации (%) Table. 4. Distribution of patients by motor activity levels before and after cardiac rehabilitation course (%) Исследуемые группы / Study groups Ступень двигательной активности в начале курса КР / The stage of motor activity at the beginning of the CR course Ступень двигательной активности в конце курса КР / The stage of motor activity at the end of the CR course Число человек, абс. (%) / Quantity of patients (%) 1 группа / 1st group (n=20) IV VI 20 (100%) 2 группа / 2d group (n=21) IV VI 13 (61,9%) V 8 (38,1%) 3 группа / 3d group (n=21) IV V 21 (100%) 4 группа / 4thgroup (n=18) III IV 18 (100%) Заключение Результаты проведенного исследования показали, что у каждого третьего пациента с ИМ в процессе физических тренировок на тренажерах наблюдаются кратковременные неадекватные реакции на нагрузку. Наиболее часто они выявляются в начале реабилитационного курса, значительно реже - при повышении ступени физической нагрузки, что обусловливает необходимость непрерывного контроля реакции сердечно-сосудистой системы в процессе физических тренировок. Большинство случаев неадекватных реакций на физическую нагрузку отмечается у пациентов III и IV функционального класса ИБС (по ТШХ) с выявленным исходно умеренным и выраженным снижением функции толерантности к физической нагрузке. Для пациентов с выраженным снижением ТФН проведение ТШХ является недостаточным информативным способом оценки уровня переносимой физической нагрузки. «Золотым стандартом» качественной и количественной оценки реакций и взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболического ответа организма во время физических нагрузок для этих больных является спироэргометрическое исследование. После проведения курса кардиореабилитации с использованием динамического контроля реакции сердечно-сосудистой системы на выполняемую нагрузку и своевременной коррекции программы физических тренировок у всех пациентов с ИМ повысилась толерантность к физической нагрузке, независимо от ее исходного уровня.
