Abstract (English):
It is known that the oxygen saturation of the peripheral blood is determined by the efficiency of the heart, the state of the microcirculatory bed, so position-dependent fluctuations in systolic blood pressure, pressure in the left renal and left adrenal veins, mediated bursts of hormones of the adrenal cortex can affect SO2. There is every reason to believe that SO2 will change in different static positions. Aim. To study position-dependent changes in oxygen saturation based on the study of the pathogenetic effect of venous blood flow in the "pool" of the left renal vein on the general hemodynamics and hormones of the adrenal cortex. Material and methods. A method for the polypositional assessment of oxygen saturation disturbances in six static states has been developed: standing, sitting, on the back, on the abdomen, on your right side, on your left side. Statistical data processing was carried out, which made it possible to determine the relationship between the indicators. Results. Polypositional studies of oxygen saturation hemodynamic parameters (SрO2) in six static states revealed the variability of the relationships of these groups when comparing them. The correlation was high, statistically significant between diastolic (DBP) and systolic (SBP) pressure, moderate between pulse (Ps) and SBP, pulse and DBP, weak between pulse and saturation. The groups divided by body positions relative to the pulse, SBP and DBP did not have a cluster structure. In the pron-position, SO2 had a minimal value, significantly different from the data in the other positions. Conclusion. Body position is one of the pathogenetically significant factors regulating blood oxygen saturation, which can help in the treatment and rehabilitation of patients with respiratory failure (COVID-19). Polypositional saturation measurement in six static states can determine a new, more effective algorithm for the management of patients with respiratory failure, both during treatment and during rehabilitation.

Keywords:
pul's, davlenie, krovotok, saturaciya, aortomezenterial'nyy «pincet», degidroepiandrosteron, testosteron, pron-poziciya

Во временных методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской федерации от 3 июля 2020 г. предлагают прон-позицию (положение на животе) в течение 12-16 часов, как высокоэффективную, объясняя это формированием гравитационных ателектазов в дорсальных отделах легких и развивающейся гипоксемией [1-3]. Последние программы реабилитации, в частности, предлагаемые Федерацией анестезиологов и реаниматологов, предполагают включение комбинации маневров позицонирования, вертикализации и мобильности без упоминания о прон-позиции [4, 5]. При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) вследствие НКИ (новой коронавирусной инфекции) COVID-19 рекомендовано использование положения больного лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД (уровень достоверности доказательств) - 2, УУР (уровень убедительности результатов) - А) [6]. Также благоприятным является переменное положение на правом и левом боку (lateral decubitus) с противопролежневой укладкой [7, 8]. Оценена роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы во взаимодействии с коронавирусом SARS-COV-2 [9]. С целью предотвращения цитокинового шторма стали применять озонотерапию [10]. Раннее назначение антикоагулянтной терапии оказалось эффективным у пациентов с COVID-19 при возникновении внутригоспитального ишемического инсульта [11]. То есть, можно предположить, что степень насыщения кислородом крови, ответ эндокринной и свертывающей системы имеют определенную взаимосвязь. Одним их вариантов нарушений магистрального венозного кровотока почек является артериальная гипертензия, как следствие повышение давления в левой почечной вене. У больных с АГ 2 степени сочетанная магнитотерапия вызывает гипотензивный эффект, который сопровождается благоприятной перестройкой основных показателей центральной гемодинамики при гиперкинетическом типе гемоциркуляции [12]. Широко применяется медикаментозное лечение и физио-бальнео-климатотерапия артериальной гипертензии [13, 14]. Венозная почечная гипертензия слева из-за сдавления левой почечной вены аорто-мезентериальным «пинцетом», приводит к развитию ретроградного тока крови по левой яичковой вене, при этом, как следствие, возникает варикоцеле [15]. Следовательно, наличие варикоцеле можно рассматривать как признак гипертензии в левой почечной вене. Несмотря на пристальное внимание ученых к гипертензии в системе левой почечной вены, использование современных методов обследования (ангиография, флеботонометрия, допплерография), вопрос о тактике лечения варикоцеле в сочетании с регионарной почечной венной гипертензией остается в настоящее время открытым и требует дальнейшего изучения [16-18]. Но не всегда даже современные методы исследования дают логический ответ на изучаемые, казалось бы, очевидные явления [19]. Исследование данной проблемы выявило повышение давления в левой почечной вене в одном или нескольких статических состояниях, что проявлялось в виде варикоцеле [24]. Считается, что работа больших мышечных групп, активные движения во всех суставах, присасывающее действие диафрагмы, чередование напряжения и расслабления, правильный ритм движений и дыхания при физических упражнениях в бассейне активизируют резервные механизмы организма, облегчают работу сердца, улучшают кровообращение, стимулируют регионарные лимфатические узлы и коллекторы [20-22]. Однако данных о приоритетности определенного положения тела при индивидуальном подходе в лечении гемодинамических нарушений нет, хотя давно известно, что причиной недостаточной преднагрузки на сердце (вследствие падения общего венозного возврата без абсолютного снижения объема циркулирующей крови) может быть изменение положения тела [23]. Известно, что характер изменений в почечных венах влияет на повышение систолического артериального давления (САД) [24]. В системе левой почечной вены (ПВ), как и в системе правой ПВ, в зависимости от положения тела меняется скорость кровотока, что создает определенную амплитуду колебаний давления крови. В левой почечной вене такие показатели как скорость кровотока, давление и диаметр самой вены непостоянны. Как следствие колебаний давления левой ПВ в надпочечниковой вене возникает многообразие взаимоотношений дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и тестостерона (Т). Систематизация этих данных с применением математической модели, позволила сформулировать уравнение гемодинамического энергобаланса [25]. Насыщение кислородом периферической крови определяется эффективностью работы сердца, состоянием микроциркуляторного русла, поэтому позиционно-зависимые колебания систолического АД, давления в левой почечной и в левой надпочечниковой вене, опосредованные всплески гормонов коры надпочечника могут влиять на сатурацию кислородом гемоглобина (SрO2). Есть все основания полагать, что в разных статических положениях SрO2 будет меняться, и для каждого пациента может быть своя индивидуальная максимальная или минимальная позиционно-зависимая сатурация кислорода. Цель исследования. Изучить позиционно-зависимые изменения сатурации кислорода на основе изучения патогенетического влияния венозного кровотока в «бассейне» левой почечной вены на общую гемодинамику и гормоны коры надпочечника. Материал и методы: Проведено контролируемое исследование на базе ООО медицинского центра «Нефрос», центра традиционной медицины «Доктор Хан» и центра общественного здоровья и медицинской профилактики Министерства здравоохранения Краснодарского края. Объект исследования: обследованы 10 мужчин (здоровых клинически и лабораторно) контрольной группы и 16 человек основной группы с признаками повышения давления в левой почечной вене (наличие варикоцеле любой степени и в любом из шести положений: на спине, на животе, на левом боку, на правом боку, сидя и стоя). Определяли полипозиционные изменения сатурации кислорода, пульса, артериального давления, максимальные и минимальные скорости венозного кровотока в шести положениях, колебания уровня ДГЭА и Т. Воздействие: измерение пульса (Ps), систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД), сатурации кислорода крови (SрO2), как исследуемых признаков на мониторе пациента «МПР6-03-Тритон». Исследование проводили при комнатной температуре (20-220). Датчик пульсоксиметра устанавливался на указательном пальце правой руки, манжету для измерения артериального давления на плече левой руки. Исследования проведены среди 16 до 35 лет с признаками повышения давления в левой почечной вене (варикоцеле). Группа контроля состояла из 10 молодых людей от 22 до 35 лет. В анамнезе у них не было указаний на почечную патологию, гипертоническую болезнь, а клинические, лабораторные и ультразвуковые данные соответствовали нормальному функциональному состоянию почек. В исследование не включались пациенты с плохой визуализацией сосудистых ножек почек и с добавочными почечными сосудами. Всем пациентам выполнялось общеклиническое обследование: сбор анамнеза, жалоб, физикальное исследование; проводилось стандартное лабораторное и инструментальное обследование для подтверждения состояния здоровья; проводилось полипозиционное в 6 состояниях исследование гемодинамических показателей и ультразвуковое исследование почек, почечных артерий и вен многочастотным датчиком конвексного формата на ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD - 11 XE (Голландия). Оценка кровотока, учитывающая разницу между максимальной и минимальной скоростью (∆Vven) кровотока в левой почечной вене (ПВ), проводилась в 6 статических состояниях: на спине, на животе, на правом боку, на левом боку, сидя и стоя. Скорость в магистральных почечных венах (ПВ) регистрировалась при задержке дыхания на неполном выдохе, изучалась максимальная венозная скорость (Vвенmax) и минимальная венозная скорость (Vвенmin), а так же вычислялась разница между этими показателями, которую обозначали как ∆Vven. При параметрах ∆Vven, превышающих 22 см/сек, картина расценивалась как нарушение оттока по ПВ (патент № 2712001 от 23 января 2020 г.). На следующий день в 8 часов утра в положениях с минимальной и максимальной ∆V ven натощак производился забор крови из кубитальной вены с интервалом 1-2 минуты (между переменой установленных положений тела). Определялся уровень ДГЭА и Т в этих статических состояниях. По результатам проводилась визуальная оценка взаимоотношений ДГЭА и Т. Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ «STATISTICA 10.0» (Statsoft Inc., USA), частотного и многомерного анализа соответствий. Оценку взаимосвязей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа Спирмена. При коэффициенте корреляции r < 0,25 корреляцию считали слабой, при 0,25 ≤ r < 0,75 связь расценивали как умеренную, а при r ≥ 0,75 - как сильную Точки контроля: измерения проводили в контрольной группе из 10 человек лежа на спине, в основной группе из 16 человек - в шести статических положениях (стоя, сидя, на спине, на животе, на правом и левом боку) сразу после поворота в соответствующее положение. Измеряли пульс (Ps), систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД), сатурацию кислорода крови (SрO2). Оценка скоростных характеристик в левой почечной вене определение амплитуды колебаний и определение уровня ДГЭА и Т выполнялось по разработанной нами методике. Контроль этического комитета: исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации, в соответствии с применяемыми российскими законами и нормативными актами. Перед началом проведения этого исследования, форма информированного согласия была рассмотрена и одобрена в установленном порядке Локальным этическим комитетом ООО медицинского центра «Нефрос». Критерии включения: добровольцы репродуктивного возраста от 22 до 35 лет, здоровых клинически и лабораторно, в основной группе с признаками варикоцеле I - II стадии в любом статическом состоянии. Критерии невключения пациентов в исследование: пациенты с любыми острыми и хроническими заболеваниями. Критерии исключения пациентов из исследования: ни один пациент не был исключен, так как исследование проводилось однократно. Определены средние арифметические (M), стандартные отклонения (±m), применены параметрические методы - критерий Стьюдента для зависимых переменных (повторных измерений при p < 0,05) и коэффициент корреляции Пирсона. Проведено сравнение данных каждой из 6 подгрупп с контролем и межвидовое сравнение 6 сформированных подгрупп соответственно шести положениям тела. Дискриминантным анализом исследована кластерная структура 96 наблюдений основной группы, характеризуемых 4 признаками, выполнен однофакторный дисперсионный анализ на основании критерия наименьшей значимости разности (НЗР). Статистический анализ реализован в среде пакета «STATISTICA 10.0». Результаты В общей группе оказались 6 подгрупп с общим количеством измерений: 156 обследованных пациентов. Измеряли пульс-Ps (M±m равен 81,365± 11,948). Систолическое артериальное давление-SABP ((M±m равен 120,224±15,624), Диастолическое артериальное давление-DABP ((M±m равен 78,346± 11,714) Сатурацию-SpO2 ((M±m равен 96,557±2,773). Сатурацию меньше и равную 94% определили в 10 случаях: 1 случай - в положении стоя, 4 - на животе, 2 - на правом боку, 3 - на левом боку. В 1 случае сатурация на животе была равна 77%. Значимые позиционнозависимые колебания SрO2 определены в положении стоя, на животе, на правом и левом боку. При этом 40% снижения сатурации ниже 94% выявлены в прон-позиции. Полипозиционные исследования гемодинамических показателей и SрO2, межгрупповое сравнение выявили вариативность взаимоотношений показателей. С помощью однофакторного дисперсионного анализа с применением критерия наименьшей значимой разности выполнено исследование отличия показателей в зависимости от положения тела (стоя, сидя, на спине, на животе, на правом и левом боку) (табл. 1). Таблица 1. Полипозиционные измерения пульса, артериального давления и сатурации SрО2 Table 1. Polypositional measurements of pulse, blood pressure and SрO2 saturation Положение измерения / Measurement position Пульс / Pulse Систолическое артериальное давление / Systolic blood pressure Диастолическое артериальное давление / Diastolic blood pressure Сатурация кислорода SО2 / Oxygen saturation SO2 Стоя / Standing (n=26) tкритерий Стьюдента / t Students test р 86,576± 10,123 0,0185 123,076± 12,344 0,188 82,346± 9,143 0,049 97±1,296 0,00019 Сидя / Sitting (n=26) tкритерий Стьюдента t Students test р 80,807± 10,822 0,411 123,423± 11,286 0,159 79,692± 10,275 0,291 97,615± 0,982 0,91 На спине / On the back (n=26) tкритерий Стьюдента / t Students test р 77,961± 11,917 0,09 119,153± 14,208 0,371 76,692± 10,46 0,249 96,846± 1,347 0,0004 На животе / On the belly (n=26) tкритерий Стьюдента / t Students test 82,769± 11,802 0,289 121,846± 12,761 0,308 80,076± 10,334 0,239 94,769± 5,263 0,679 На правом боку / On the right side (n=26) tкритерий Стьюдента / t Students test р 79,615± 10,669 0,242 117,384± 18,256 0,201 72,961± 14,415 0,018 96,961± 1,37 0,00054 На левом боку / On the left side (n=26) tкритерий Стьюдента / t Students test р 78,423± 11,444 0,121 119,653± 18,092 0,433 76,576± 12,674 0,029 96,73± 1,372 0,00056 Только в положении стоя Ps статистически значимо отличался от данных в положении на спине, на правом боку и на левом боку. Статистически значимых отличий по САД в разных положениях не оказалось. ДАД на животе отличалось от данных в положении стоя и сидя. Сатурация в прон-позиции статистически значимо отличалось от значений в остальных 5 положениях. При этом на животе сатурация меньше, а сидя больше, чем в других положениях. Корреляционный анализ связей между 4 показателями (Ps, САД, ДАД, SрO2), показал высокую, статистически значимую корреляцию (больше, чем 0,75) между диастолическим и систолическим давлением, умеренную статистически значимую (больше 0,25, но меньше 0,75) между пульсом и систолическим давлением, пульсом и диастолическим давлением, слабую, статистически значимую между пульсом и сатурацией (табл. 2). Таблица 2. Корреляционный анализ связей между пульсом, САД. ДАД и сатурацией Table 2. Correlation analysis of connections between of pulse, blood pressure and SрO2 saturation Переменная / Variable Отмеченные корреляции значимы на уровне p <0,05 N=156 (Построчное удаление) / The noted correlations are significant at the p <0,05 level N = 156 (Line-by-line deletion) Средние / Average Ст.откл. / Standard deviation Пульс / Pulse Сист. давл./ SBP Диаст. давл. / DBP Сатурация / Saturation Пульс / Pulse 81,026 11,359 1,000 0,327 0,359 -0,244 Сист. давл. / SBP 120,756 14,675 0,327 1,000 0,771 -0,071 Диаст. давл. / DBP 78,058 11,579 0,359 0,771 1,000 -0,059 Сатурация / Saturation 96,654 2,567 -0,244 -0,071 -0,059 1,000 Наибольший интерес для нас представляла корреляция между Ps и SрO2, так как выявлена отрицательная взаимосвязь между этими параметрами (отрицательный знак означает, что с учащением пульса сатурация снижается). На рисунке 1 дискриминантным анализом графически на плоскости показана структура 156 наблюдений, характеризуемых 4 показателями. Наблюдения, относящиеся к различным положениям тела (группам) обозначены цветом и различными геометрическими фигурками. Как видно из графика, наблюдения различных групп «перемешаны» преимущественно в одной части плоскости. Это означает, что группы не образуют кластерную структуру относительно совокупности всех 4 показателей - пульса, САД, ДАД и SO2. По совокупности показателей группы больных в зависимости от кратковременного положения тела сходны, т.е. похожи друг на друга, несмотря на наличие различий по некоторым показателям. Из этого следует, что данные показатели ценны при их комплексном использовании. Рис. 1. Кластерная структура полипозиционного исследования пульса, АД и SO2 Fig. 1. Cluster structure of polypositional research pulse, blood pressure and SO2 Пациенты были разделены на 2 группы. Контрольная группа состояла из 10 здоровых мужчин в возрасте от 22 до 35 лет, обследована в 6 пространственных положениях, и в основной группе их 16 человек с признаками варикоцеле в любом статическом положении I-II степени, как признаке повышения давления в левой почечной вене так же в 6 положениях. В контрольной группе при полипозиционном обследовании наблюдалась вариативность во всех положениях. Тахикардия наблюдалась в 12 случаях из 60, САД менее 90 мм рт.ст. в 1 случае, более 120 мм рт.ст.в 17, ДАД менее 60 мм рт.ст. в 6 случаях, выше 80 мм.рт.ст. в 9, сатурация менее 4% в 3 случаях. Таблица 3. Вариативность позиционнозависимых изменений Ps, САД, ДАД, SрO2 в контрольной группе Table 3. Variability of position-dependent changes in Ps, SBP, DBP, SрO2in control group Положение измерения / Measurement position Пульс уд/мин / Pulse bpm САД мм.рт.ст. / SBP mm Hg ДАД мм.рт.ст. / DBP mm Hg SрО2 % / SрO2 % Контрольная группа n=10 / Control group n = 10 Параметры разделения на группы / Grouping options ≤ 70 уд/мин ≤ 70 bpm > 70 < 90 уд/мин > 70 <90 bpm ≥ 90 уд/мин ≥ 90 bpm ≤ 90 мм рт ст ≤ 90 mm Hg >90 < 120 мм рт ст >90 < 120 mm Hg ≥ 120 мм рт ст ≥ 120 mm Hg ≤ 60 мм рт ст ≤ 60 mm Hg >60<80мм рт ст >60 < 80 mm Hg ≥ 80 мм рт ст ≥ 80 мм mm Hg ≤ 94% >94% Стоя / Standing 0 8 2 0 7 3 0 7 3 0 10 Сидя / Sitting 2 7 1 0 7 3 0 9 1 0 10 На спине / On the back 4 0 6 0 8 2 2 6 1 0 10 На животе / On the belly 0 9 1 0 7 3 0 8 1 0 10 На прав. боку / On the right side 2 7 1 1 6 3 4 4 2 1 9 На левом боку / On the left side 2 7 1 0 7 3 0 9 1 2 8 Всего n (%) / Total 10 16,7% 38 63,3% 12 20% 1 1,7% 42 70% 17 28,3% 6 10% 43 71,7% 9 15% 3 5% 57 95% Средние величины и стандартное отклонение / Mean values and standard deviation M ± m M ± m 79,33±10,26 110,06±10,36 70,81±9,11 97,2±1,46 Всего n (%) / Total 60 100% 30 100% 60 100% 60 100% Межвидовое сравнение выявило достоверное отличие р<0,005 по пульсу в положении стоя со всеми остальными положениями, между положениями на спине и на животе, на животе и на левом боку, р<0,05 между положениями на спине и на левом боку. По САД р<0,05 в положениях стоя-на спине, стоя на правом боку, сидя-на спине, сидя- на правом боку, на спине-на животе и на правом боку, на левом - на правом боку. По ДАД р<0,05 при сравнении стоя-на правом боку, на спине-на животе и на правом боку, р<0,005 между положениями на животе и на правом боку. Сатурация достоверно р<0,05 отличалась при сравнении стоя-сидя, на животе, сидя-на левом боку, на спине на правом боку, на животе-на правом боку. Достоверность р<0,005 оказалась при сравнении SpO2 в положениях сидя и на животе. Результаты сравнений хорошо видно на диаграммах межвидовых сравнений в контрольной группе (n=10). Рис 2. Диаграмма вариативности позиционнозависимых изменений Ps, САД, ДАД, SрO2 в контрольной группе Fig. 2. Variability of position-dependent changes in 70,8% Ps, SBP, DBP, SрO2 in control group В основной группе при полипозиционном обследовании брадикардия выявлена в 14 (14,6%) случаях, тахикардия - в 27 (28,1%); гипотония по САД - в 2 (2,1%) и гипертония -в 69 (71,9%) случаях; гипотония по ДАД - в 2 (2,1%) и гипертония - в 68 (70,8%) случаях; сатурация ниже 94% - в 7 (7,3 %) случаях. Причем 4 случая из 7 - в положении на животе, т.е. в прон-позиции. Таким образом, из 26 человек 10 имели хотя бы в одном положении сатурацию ниже 94% (табл. 4). Таблица 4. Вариативность позиционнозависимых изменений Ps, САД, ДАД, SрO2 Table 4. Variability of position-dependent changes in Ps, SBP, DBP, SрO2 Положение измерения / Measurement position Пульс уд/мин / Pulse bpm САД мм.рт.ст. / SBP mm Hg ДАД мм.рт.ст. / DBP mm Hg SрО2 % / SрO2 % Контрольная группа n=10, основная группа n=16 / Control group n = 10, main group n = 16 Параметры разделения на группы / Grouping options ≤ 70 уд/мин ≤ 70 bpm > 70 < 90 уд/мин > 70 <90 bpm ≥ 90 уд/мин ≥ 90 bpm ≤ 90 мм рт ст ≤ 90 mm Hg >90 < 120 мм рт ст >90 < 120 mm Hg ≥ 120 мм рт ст ≥ 120 mm Hg ≤ 60 мм рт ст ≤ 60 mm Hg >60<80мм рт ст >60 < 80 mm Hg ≥ 80 мм рт ст ≥ 80 мм mm Hg ≤ 94% >94% Стоя / Standing 1 10 5 0 2 14 0 2 14 1 15 Сидя / Sitting 2 9 5 0 2 14 0 3 13 0 16 На спине / On the back 4 8 4 0 4 12 1 3 12 0 16 На животе / On the belly 2 9 5 0 3 13 0 5 11 4 12 На прав. боку / On the right side 1 11 4 0 9 7 0 9 7 1 15 На левом боку / On the left side 4 8 4 2 5 9 1 4 11 1 15 Всего n (%) / Total 14 14,6% 55 57,3% 27 28,1% 2 2,1% 25 26% 69 71,9% 2 2,1% 26 27,1% 68 70,8% 7 7,3% 89 92,7% Средние величины и стандартное отклонение / Mean values and standard deviation M ± m M ± m 81,8841± 11,8257 127,4375± 12,9385 82,5833± 10,6481 96,3020± 3,0161 Всего n (%) / Total 96 100% 96 100% 96 100% 96 100% Полипозиционная оценка венозного кровотока магистральных сосудов почек показала, что колебания как максимального, так и минимального венозного кровотока происходят в любом статическом положении с двух сторон. Максимальные скорости отмечены в положении на спине и на животе, затем на правом и левом боку. Минимальные - стоя, на спине и на животе. Рис. 3. Полипозиционная оценка венозного кровотока почек (средние значения) Fig. 3. Polypositional assessment of renal venous blood flow (average values) Ранее мы показали, что значимые нарушения магистрального венозного кровотока почек происходят при разности между максимальным и минимальным венозным кровотоком более 22 см/с (патент № 2712001 от 23 января 2020 г.). Максимальные колебания скоростей отмечены справа, в положении на спине, на левом боку, слева - на спине, на правом боку. При сравнении с контрольной группой амплитуда колебаний венозных скоростей dVven и имеет достоверное отличие справа с показателями на левом боку (р=0,0159), и слева в положении на правом боку (р=0,0009) и стоя (0,0138). Таблица 5. Основные показатели кровотока в магистральных сосудах почек у лиц с гипертензией в ЛПВ Table 5. Main indicators of blood flow in the great vessels of the kidneys in persons with hypertension in the left renal vein Показатели / Indicators Контрольная группа n=10 (60 положения) / Control group (60positions) Группа исследования / Study group n=16 На спине / On the back На животе / On the belly На левом боку / On the left side На прав. боку / On the right side Сидя / Sitting Стоя / Standing Vvenmax см/с / sm/s ПП / (RK) 23,977 ± 7,537 19,62± 4,209 25,062± 4,327 29± 8,61 22,312± 5,16 21,562± 7,32 24,5 ±10,57 ЛП / (LK) 19,531 ± 6,315 15,625± 3,593 19,312± 6,311 19,625± 4,631 24,562± 4,774 18,5± 5,761 19,562± 7,562 Vven min см/с / sm/s ПП / (RK) 9,01 ± 5,737 7,185± 3,208 8,812± 6,355 7,687± 6,769 7,75± 5,026 10,687± 5,387 11,937± 6,617 ЛП / (LK) 9,302 ± 5,699 7,687± 3,113 10± 7,384 7,312± 3,628 8,187± 7,082 9,375± 3,67 13,25± 6,255 dVven см/с sm/s ПП (RK) 14,489 ± 8,943 11,312± 5,237 15± 7,366 19,687± 8,324 14,062± 6,223 12,062± 5,065 10,875± 5,402 t критерий Стьюд / Students test t 0,853 0,414 0,0159 0,427 0,146 0,060 ЛП / (LK) 10,229 ± 06,282 7,75± 4,389 9,312± 5,996 11,467± 5,668 19,937± 7,084 9,125± 5,655 6,625± 2,572 t критерий Стьюд. / Students test t 0,0683 0,3 0,2303 0,0009 0,2614 0,0138 В положениях с максимальной и минимальной скоростью венозного кровотока произведен забор крови утром, натощак на ДГЭА и Т. Получена их разность. Проведена статистическая обработка. Оказалось, что значимые колебания происходят и у ДГЭА и у Т (Рис. 4, 5) причем в любом статическом состоянии. Исследование коррелятивной связи с между ДГЭА, Т и dVven выявило высокую корреляцию между максимальными и минимальными значениями Т, максимальным ДГЭА и ДГЭА. dДГЭА умеренно коррелирует с ДГЭАмин, ДГЭАмак, dТ имеет умеренную корреляцию с ДГЭАмин и ДГЭАмак. Примечательно, что Тмин и dT, Тмак и dДГЭА. Рис. 4. Показатели колебаний T и dT основной группы Fig. 4. Indicators of fluctuations T and dT of the main group Рис. 5. Показатели колебаний ДГЭА dДГЭА основной группы Fig. 5. Indicators of fluctuations DGEA and dDGEA of the main group При исследовании взаимосвязи колебаний уровня ДГЭА и Т с сатурацией выявлено, что умеренная положительная корреляция происходит между ДГЭА в положении стоя, Т - сидя, на левом боку. Умеренная отрицательная корреляция между ДГЭА и SpO2 в положении на спине, на животе, на правом боку, между Т и SpO2 в положении стоя. В основном по ДГЭА имеет место отрицательная корреляция. Таблица 6. Корреляционный анализ связей между ДГЭА и SpO2, Т и SpO2 Table 6. Correlation analysis of connections between of DHEA and SрO2, T and SpO2 Переменная / Variable Отмеченные корреляции значимы на уровне p <0,05 N=96 (Построчное удаление) / The noted correlations are significant at the p <0,05 level N = 96 (Line-by-line deletion) Стоя / Standing Сидя / Sitting На спине / On the back На животе / On the belly На прав боку / On the right side На левом боку / On the left side Сатурация SpO2 / Saturation SpO2 ДГЭА / DHEA 0,401608 -0,1074 -0,38318 -0,4848 -0,3847 -0,0619 Т -0,28045 0,36620 0,210641 0,049912 0,111801 0,361223 Обсуждение В системе левой ПВ, как и в системе правой ПВ, в зависимости от положения тела меняется скорость кровотока, что создает определенную амплитуду колебаний давления крови. В левой ПВ, согласно уравнению Бернулли, давление меняется на участке между воротами почки и местом пересечения ПВ с верхней брыжеечной артерией или аортой. Это давление имеет обратную зависимость от скорости кровотока. Следовательно, колебания давления в левой ПВ будут повышать или понижать давление в левой надпочечниковой вене, не имеющей клапанного аппарата, что вызовет повышение или понижение количества выделяемых гормонов коры надпочечника. Исходя из «уравнения гемодинамического энергобаланса», которое связывает изменение полной энергии кровеносной системы на участке между двумя сечениями, энергия движения крови в сосуде с пульсирующими стенками постоянна, на концах его должно выполняться равенство [27]. Здесь a - скорость распространения волн сокращения сосудов, или фазовая скорость, ее значение для организма взрослого человека приблизительно равно 5 м/с. пусть « » координата вдоль трубопровода (сосуда - по осевой линии его) слева направо; - время; - скорость течения; - диаметр сосуда по аналогии соответствующий плотности - среды в трубопроводе. Тогда объемный расход крови, поступающий в участок сосуда между сечениями с координатами и , где скорости соответственно и , приводит к изменению диаметра сосуда со временем. Это можно записать в виде балансового равенства , отсюда получается при , то есть . Это аналог уравнения неразрывности для течения сжимаемой среды в трубопроводе . Согласно этой аналогии, получается . Индекс «0» соответствует усредненному значению плотности среды и (по аналогии) - диаметру сосуда, от которого соответствующие величины отклоняются при волновых движениях (пульсациях). Далее рассматривается величина , которую следует понимать, как «удельную по массе крови и проинтегрированную по длине сосуда», суть полную энергию кровеносной системы на участке между сечениями с координатами и (отстоящими на значение порядка 0,5 м): Здесь, помимо уже введенных величин, участвуют « » скорость распространения волн сокращения стенок сосудов (фазовая скорость - по данным из [25], ее значение ); -ускорение силы тяжести; - зависимость высоты сечения сосуда от продольной координаты. Используя далее обозначения, соответствующие по аналогии течению сжимаемой среды в трубопроводе (« » соответствует скорости распространения волн сжатия - разряжения), рассматривается удельная полная энергия: Производная от нее по времени (в силу уравнения движения и уравнения неразрывности, записанных в форме Эйлера), которые для трубопровода имеют вид ; , будет следующей: Полученное уравнение (с учетом указанной аналогии) можно понимать, как «уравнение гемодинамического энергобаланса», оно связывает изменение (удельной по массе и проинтегрированной по длине сосуда) полной энергии кровеносной системы на участке между сечениями с координатами и (концевыми) с условиями на этих концах. Скорость изменения этой энергии равна разности следующих значений на концах: (1) . Соответственно, если энергия движения крови в сосуде с пульсирующими стенками постоянна, то на концах его должно выполняться равенство , с учетом того, что , это означает, что -равенство скоростей течения на концах сосуда. На основании проведенного моделирования можно сделать следующие выводы: во-первых - полная удельная энергия зависит от положения сосуда в пространстве (по отношению к вертикали), так как выражение для этой энергии содержит слагаемое, отражающее действие силы тяжести, которое меняется при изменении формы и положения сосуда; во-вторых - значение величины меняется при прохождении через разветвления кровеносной сети, и соответственно имеются регулирующие органы управления, влияющие на изменение полной удельной энергии на различных участках (сети вен и артерий), один из таких органов - аорто-мезентериальный «пинцет». Исходя из этого, можно предполагать, что левая почечная вена в силу своей топографо-анатомической особенности (лабильной вариативности) может рассматриваться как «объект управления», а аорто-мезентериальный «пинцет» - как «управляющая система», то есть в левой почечной вене такие показатели как скорость, давление и диаметр самой вены не постоянны. Меняясь, они влияют на давление в левой ПВ, а, следовательно, и в, «лишенной » клапанного аппарата, левой надпочечниковой вене. По аналогии колебание давления в левой ПВ, в силу своей топографо-анатомической особенности, будет влиять на работу аорто-мезентериального «пинцета». Такие показатели как скорость, давление и диаметр самой почечной вены не постоянны и зависят от функционального состояния «пинцета», что вызывает прямую или обратную зависимость Дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и Тестостерона (Т). Известно, что сужение легочного ствола приводит к повышению давления крови в функционально перегруженном правом желудочке, что сопровождается нарушением оттока крови из системы нижней полой вены и ренального бассейна. Поскольку положение тела влияет на МОК, пульс, САД, ДАД, колебание скорости и давления в левой почечной вене, насыщение кислородом периферической крови определяется эффективностью работы сердца, состоянием микроциркуляторного русла, вполне логично предположить, что давление в левой почечной и в левой надпочечниковой вене, опосредованные всплески гормонов коры надпочечника будут влиять на SрO2. Моделью колебания гемодинамических показателей и сатурации кислорода приняты измерения в шести положениях: стоя, сидя, на спине, на животе, на правом и на левом боку. Показатели по-разному реагировали на изменение положения тела. Данные полипозиционного измерения Ps, АД и SрO2 подтвердили наши предположения о значимости исследований в разных положениях. В левой почечной вене (ПВ) такие показатели как скорость кровотока, давление и диаметр не постоянны, они влияют на функциональное состояние левого надпочечника, что определяет многообразие взаимоотношений Дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и Тестостерона (Т) в зависимости от положения тела. Данные взаимоотношения определяют особенности кровоснабжения легких, что отражается на насыщении кислородом крови. Статистическая обработка выявила вариативность взаимоотношений гемодинамических данных и SрO2, отсутствие кластерной структуры по 4 показателям (Ps, CАД, ДАД, SрO2), а также достоверное отличие сатурации в прон-позиции от остальных 5 положений, что диктует необходимость обратить внимание именно на насыщение кислородом крови в положении лежа на животе. Исследование коррелятивной связи уровня гормонов (ДГЭА и Т) и их колебаний определила умеренную и слабую, положительную и отрицательную корреляцию с сатурацией кислорода в зависимости от положения тела. При исследовании взаимосвязи колебаний уровня ДГЭА и Т с сатурацией выявлено, что умеренная положительная корреляция происходит между ДГЭА в положении стоя, Т - сидя, на левом боку. Умеренная отрицательная корреляция между ДГЭА и SpO2 в положении на спине, на животе, на правом боку, между Т и SpO2 в положении стоя. В основном по ДГЭА имеет место отрицательная корреляция. Таким образом, есть все основания полагать, что позиционные изменения общей гемодинамики, давление и скорость в левой почечной вене, колебания ДГЭА, Т и SрO2 взаимозависимы, имеют определенные клинические проявления. Их изучение и применение может быть значимым для практической медицины, в частности, для лечения и реабилитации пациентов с COVID-19. Заключение В левой почечной вене (ПВ) такие показатели как скорость кровотока, давление и диаметр не постоянны, они влияют на функциональное состояние левого надпочечника, что определяет многообразие взаимоотношений Дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и Тестостерона (Т) в зависимости от положения тела. Колебания давления в левой почечной вене являются патогенетическим фактором, влияющим на общую гемодинамику, работу надпочечниково-тестикулярной системы и насыщение кислородом крови. Достоверное отличие сатурации в прон-позиции от остальных 5 положений диктует необходимость индивидуального подхода в лечении и реабилитации больных с коронавирусной инфекцией. Полипозициционное в шести статических состояниях измерение сатурации может определить новый, более эффективный алгоритм ведения пациентов с дыхательной недостаточностью, как при лечении, так и во время реабилитации.

1. Demchenko E.A., Krasnikova V.V., Yanishevskiy S.N. Prakticheskie rekomendacii po fizicheskoy reabilitacii bol'nyh s tyazhelym techeniem COVID-19 v otdeleniyah reanimacii i intensivnoy terapii. Arterial'naya gipertenziya. 2020; 26(3): 327-342. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2020-26-3-327-342

2. Simakova M.A., Goncharova N.S., Karpova D.V., Karelkina E.V., Moiseeva O.M. Rekomendacii po diagnostike i lecheniyu pacientov s legochnoy gipertenziey v usloviyah pandemii COVID-19. Arterial'naya gipertenziya. 2020; 26(3): 343-355. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2020-26-3-343-355

3. Kobelyackiy Yu.Yu. Obzor mezhdunarodnyh rekomendaciy po nutritivnoy podderzhke u bol'nyh s COVID-19, nahodyaschihsya v otdelenii intensivnoy terapii. Medicina neotlozhnyh sostoyaniy. 2020; T.6.(2): 21-28. https://doi.org/10.22141/2224-0586.16.2.2020.203137

4. Bickenbach J. Covid-19 and Post Intensive Care Syndrome: A Call for Action. Journal of Rehabilitation Medicine. 2020; 52(4): jrm00044. https://doi.org/10.2340/16501977-2677

5. Anesteziologo-reanimacionnoe obespechenie pacientov s novoy koronavirusnoy infekciey COVID-19. Metodicheskie rekomendacii Obscherossiyskoy obschestvennoy organizacii «Federaciya anesteziologov i reanimatologov», versiya 5. Utverzhdeno prezidiumom FAR 26 fevralya 2021 g.

6. Zabolotskih I.B., Kirov M.Yu., Lebedinskiy K.M. Anesteziologo-reanimacionnoe obespechenie pacientov s novoy koronavirusnoy infekciey COVID-19. Metodicheskie rekomendacii obscherossiyskoy organizacii «Federaciya anesteziologov i reanimatologov». Vestnik intensivnoy terapii imeni A.I. Saltanova. 2020; (S1): 35 s. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-S1-9-120

7. WHO. Clinical care for severe acute respiratory infection: toolkit. COVID-19 adaptation. Geneva. 2020.

8. Lazzeri M., Lanza A., Bellini R., Bellofiore A., Cecchetto S., Colombo A. et al. Respiratory physiotherapy in patients with COVID 19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists (ARIR). Monaldi Archives for Chest Disease. 2020; 90(1): 163-168. https://doi.org/10.4081/monaldi.2020.1285

9. Fisun A.Ya., Cherkashin D.V., Tyrenko V.V., Zhdanov K.V., Kozlov K.V. Rol' renin-angiotenzin-al'dosteronovoy sistemy vo vzaimodeystvii s koronavirusom SARS-COV-2 i pri razvitii koronaviriusnoy infekcii i v strategii profilaktiki i lecheniya novoy koronavirusnoy infekcii (SOVID-19). Arterial'naya gipertenziya. 2020; 26(3): 248-262. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2020-26-3-248-262

10. Hammad E.V., Nikitin I.G., Fedorova K.V. Primenenie ozonoterapii u pacientov s novoy koronavirusnoy infekciey COVID-19. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2020; 5 (99): 94-100. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-99-5-94-100

11. Voznyuk I.A., Il'ina O.M., Kolomencev S.D. Ishemicheskiy insul't kak klinicheskaya forma i patogeneticheskaya model' v strukture porazheniya central'noy nervnoy sistemy pri COVID-19. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2020; 98(4): 90-98. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-98-4-90-98

12. Kul'chickaya D.B., Kolbahova S.N. Nemedikamentoznye metody lecheniya bol'nyh s arterial'noy gipertenziey. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2020; 97(3): 65-68. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-97-3-65-68

13. Knyazeva T.A., Nikiforova T.I. Kompleksnye tehnologii reabilitacii pacientov arterial'noy gipertenziey s soputstvuyuschey ishemicheskoy bolezn'yu serdca. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2019; (5): 25-29.

14. Lobanov A.A., Andronov S.V., Barashkov G.N., Mitroshkina E.E., Fesyun A.D., Rachin A.P., Eremushkin M.A., Lo In, Sidorov V.V., Bogdanova E.N., Zaycev A.R., Nikitina A.M., Grishechkina I.A., Yakovlev M.Yu., Voronenko A.G., Zharkov A.I., Konchugova T.V., Samorukov A.E. Vliyanie akvatrenirovki v presnoy vode u pacientov s gipertonicheskoy bolezn'yu na mikrokrovotok. Vestink vosstanovitel'noy mediciny. 2020; (6): 25-32. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-100-6-25-32

15. Severgina E.S. Remodelirovanie sosudov kak proyavlenie kompensatornyh processov pri varikocele raznoy stepeni vyrazhennosti. Andrologiya i genital'naya hirurgiya. 2013; (2): 35-39. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2013-2-35-39

16. Dovganyuk A.P., Bogolyubova V.M. Fizioterapiya pri hronicheskoy arterial'noy i venoznoy nedostatochnosti nizhnih konechnostey. Kniga II Fizioterapiya i kurortologiya. M. Izdatel'stvo BINOM. 2008: 56-68.

17. Aphanova T.V., Kul'chickaya D.B., Eremushkin M.A., Styazhkina E.M. Primenenie lechebnoy gimnastiki v reabilitacii bol'nyh s hronicheskoy limfovenoznoy nedostatochnost'yu nizhnih konechnostey. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2019; (3): 20-24.

18. Shanin Yu.F. Patofiziologiya kriticheskih sostoyaniy. SPb. ELBI-SPB. 2003: 436 s.

19. Kapto A.A. Renoiliakal'nye vnutrisistemnye anastomozy nizhney poloy veny. Andrologiya i genital'naya hirurgiya. 2020; 21(2): 51-57. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2020-21-2-51-57

20. Zhukov O.B., Verzin A.V., Pen'kov P.L. Regionarnaya pochechnaya vennaya gipertenziya i levostoronnee varikocele. Andrologiya i genital'naya hirurgiya. 2013; 14(3): 29-37. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2013-3-29-37

21. Hartung O., Barthelemy P., Berdah S.V., Alimi Y.S. Laparoscopy-assisted left ovarian vein transposition to treat one case of posterior nutcracker syndrome. Annals of Vascular Surgery. 2009; 23(3): 413.e13-413.e16. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2008.08.026

22. Hartung O., Grisoli D., Boufi M. et al. Endovascular stenting in the treatment of pelvic vein congestion caused by nutcracker syndrome: lessons learned from the first five cases. Journal of Vascular Surgery. 2005; 42(2): 275-280. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.03.052

23. Kapto A.A. Diagnosticheskaya znachimost' flebotonometrii pri opredelenii pokazaniy k rentgenoendovaskulyarnoy angioplastike i stentirovaniyu podvzdoshnyh ven pri ih kompressii u pacientov s varikocele i varikoznoy bolezn'yu ven organov malogo taza. Andrologiya i genital'naya hirurgiya. 2020; 21(1): 29-41. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2020-21-1-29-41

24. Tonyan A.G., Medvedev V.L, Tatevosyan A.S., Tonyan S.A., Butaeva S.G. Zavisimost' sistolicheskogo arterial'nogo davleniya ot pozicionnyh izmeneniy magistral'nogo venoznogo krovotoka pochki. Arterial'naya gipertenziya. 2015; 21(5): 477-486. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2015-21-5-477-486

25. Tonyan A.G., Tatevosyan A.S., Bunyakin A.V. Matematicheskoe modelirovanie raboty aorto-mezenterial'nogo «pinceta», vliyayuschego na vzaimootnosheniya degidroepiandrostendiona i testosterona u lic s varikocele. Ekologicheskiy vestnik nauchnyh centrov Chernomorskogo ekonomicheskogo sotrudnichestva. 2020; T.17(1(2)): 81-91. https://doi.org/10.31429/vestnik-17-1-2-81-91