Text (PDF):
Read
Download
На сегодняшний день разработаны различные варианты лечения рассеянного склероза (РС) в зависимости от его форм, течения, стадии и клинических проявлений [1] с использованием фармакологических и нефармакологических методов, а методы, применяемые в реабилитации, стали включать различные подходы, включая анималотерапию, в частности иппотерапию [2]. Термин «Иппотерапия» может быть определен как физиотерапевтическое лечение «один пациент - одна лошадь» - общение с лошадью и верховая езда. Основными задачами иппотерапии являются регулирование мышечного тонуса (снижение спастичности) и улучшение дыхания, укрепление мышц туловища, улучшение контроля баланса и координации, а также улучшение контроля над ходьбой. Кроме того, иппотерапия способствует социальному общению в жизни пациентов и повышает их самооценку. Проведенные исследования показали значимое повышение качества жизни у пациентов, прошедших курс иппотерапии [3]. Почти все пациенты с РС страдают от депрессии и социального отчуждения. Иппотерапия помогает снизить уровень тревожности и депрессии, а также повысить качество жизни [4]. Большинство современных исследований по иппотерапии нацелено на измерение качества ходьбы и физических параметров, прежде всего координации, после проведения иппотерапии [5-9], но очень мало работ включает в себя описание динамики психоэмоциональной составляющей. В доступном нам объёме научной литературы нам удалось найти лишь несколько работ данного направления [10-19]. В связи с этим приводим описание нашего наблюдения как клинического случая. Материалы и методы Приводим описание клинического случая. Пациентке 52 года, вес 73 кг, с диагнозом «рассеянный склероз» в 2019-2020 годы были предложены занятия в Башкирском республиканском центре иппотерапии как дополнение к длительному курсу лечения и реабилитации. Первая атака РС в виде ретробульбарного неврита была в 1987 году, с 1996 года заболевание приобрело вторично прогрессирующее течение. Инвалид 1 группы в течение 20 лет. Наследственность не отягощена. С 1998 года больная получала препарат, изменяющий течение РС - интерферон бета 1B (бетаферон) по 9,6 МЕ п/к через день плюс миорелаксант центрального действия, ГАМКb-стимулятора в дозировке 10 мг утром и 20 мг на ночь. В неврологическом статусе ведущие синдромы: глубокий центральный тетрапарез, выраженный атаксический синдром, дисфункция тазовых органов (гиперактивный мочевой пузырь). Расстройств функции дыхания и глотания не было. 5 баллов по 5 балльной модифицированной шкале спастичности Эшворта, по шкале EDSS 9.0 баллов до начала иппотерапии. Пациентка прошла один курс иппотерапии - 12 занятий. Занятия проводились один раз в неделю в зимний период на открытом воздухе. Иппотерапия проводилась в ритме шага. Пациентка во время движения была в вертикальном положении сидя на лошади (рис. 1) и в горизонтальном положении лежа на спине и на животе. Активное участие и контроль осуществлял инструктор. Двое сопровождающих справа и слева от лошади обеспечивали безопасность. Эффективность иппотерапии мониторировалась с использованием следующих тестов, опросников и шкал: Шкала самооценки и депрессии Уэйкфилда, Шкала самооценки Спилбергера-Ханина, опросник САН, Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Шкала депрессии Бека, а также субъективные изменения состояния и комментарии родственников, которые непосредственно проживают с пациенткой. Все тесты, опросники и шкалы были проведены 3 раза: до начала иппотерапии, во время 7-го занятия и после 12-го занятия иппотерапии. Результаты Изменения по шкале самооценки Спилбергера-Ханна были положительными, со снижением реактивной тревожности по сравнению с результатами до иппотерапии (39 баллов до курса иппотерапии, что соответствует умеренной тревожности, 37 баллов после 7 недель и 29 баллов на 15 неделе, что соответствует низкой тревожности) и личностной тревожности (48 баллов, что соответствует высокой тревожности, до начала курса иппотерапии, 45 баллов после 7 недель, сохранившийся и на 15 неделе, что соответствует умеренной тревожности). Так как личностная тревожность является качественной характеристикой личности, сформированной в течение социализации индивида, то она и оказалась мало динамичной по сравнению с ситуативной тревожностью. Шкала самооценки депрессии Уэйкфилда показала плавное снижение баллов депрессии, однако порог наличия или отсутствия депрессии в 15 баллов не преодолён. Данная шкала высоко валидна по отношению к измерению степени хронического стресса. В данном случае мог иметь место эффект Пигмалиона или эффект Розенталя - психологический феномен, суть которого заключается в том, что человек, на уровне подсознания строит линию поведения, опираясь на мнение и ожидания окружающих. Пациентка, привыкшая болеть, на протяжении 20-ти лет принимать заботу о себе, выстроила определенную ролевую позицию. Данные психодиагностические инструменты обладают таким недостатком, как очевидной для респондента направленности вопросов, что часто формирует потребность выглядеть в глазах экспериментатора определенным желательным образом. Динамика изменений согласно опросника САН показала ценные результаты. Резкое увеличение баллов в разделе настроение с 2,3 до 4,9 (4,9 балла - близкий показатель к здоровому человеку). В разделе активность отмечалось снижение результатов на 0,1 балл, что могло быть связано с тем, что последний опрос проводился непосредственно после занятия, и имела место физическая усталость. Также, к 15 неделе у пациентки резко выросло настроение с 2,4 баллов после 7 недели иппотерапии до 3,5 баллов. При анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношение. Изменения показателей тревожности и депрессии пациентки по Шкале Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) показали количественное снижение баллов в результате тестирования, с 32 до 22 в процессе иппотерапии. По результатам оценки по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) имело место значительное снижение уровня депрессии с 28 баллов, что соответствует тревожному расстройству тяжелой степени тяжести до 11 баллов, что соответствует легкому депрессивному расстройству. Результаты тестирования с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) демонстрировали снижение показателя депрессии и относительно стабильное состояние показателя тревоги. Данные сопоставимы со шкалой самооценки депрессии Уэйкфилда в положительной динамике улучшения эмоционального состояния. Результаты тестирования по Шкале депрессии Бека также подтверждают позитивное влияние иппотерапии на клинические проявления депрессии в виде снижения степени выраженности симптомов депрессивного расстройства. По субъективному мнению родственников, на момент завершения 15 недель курсов иппотерапии отмечается снижение уровня спастичности в нижних конечностях, что облегчает уход, улучшение аппетита, тазовых функций, примерно в 2 раза уменьшилась необходимость в симптоматической терапии (приеме обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов, ГАМКb-стимулятора). Объективно показатели спастичности по Шкале Эшворта не изменились в процессе курса иппотерапии, но после 7 недели пациентка перестала принимать нестероидные противовоспалительные средства перед занятием по иппотерапии для снятия болей, вызванных постоянно высоким мышечным тонусом. Обсуждение В данном клиническом случае зарегистрировано положительное влияние иппотерапии на качество жизни и другие специфические для РС симптомы, такие как усталость и спастичность. В результате проведенного курса иппотерапии улучшилось качество жизни пациентки, повысилась ее мотивация к реабилитационным мероприятиям, снизились болевые ощущения. Многие зарубежные авторы описывали аналогичные результаты со снижением спастичности, снижением ощущения усталости, повышением настроения, мотивации, и постановкой новых целей в жизни [8, 14, 17]. Общей целью реабилитационных мероприятий в конечном итоге является повышение качества жизни пациентов и лиц, вовлечённых в уход за ними. Всё это требует проведения длительного, тяжёлого и финансово затратного процесса оказания помощи пациентам с различной неврологической патологией. Объективная оценка эффективности реабилитационных мероприятий только по клиническим параметрам затруднена, поэтому к объективизации эффективности восстановительной медицины и привлекается большое количество шкал, опросников и прочих средств, позволяющих клиницисту проводить мониторинг состояния пациента. Также в современных условиях большую роль в подборе оптимальных параметров реабилитации для пациентов играют различные методы дополнительной диагностики, в частности, транскраниальная магнитная стимуляция в своей диагностической модальности, электронейромиография как стимуляционная, так и поверхностная, количественная электроэнцефалография [11]. Важно применение комплексных методик реабилитации [12]. При проведении реабилитационных вмешательств также важно учитывать вызовы, которые приводят современному обществу различные инфекционные заболевания [12, 13]. Иппотерапия является не только комплексом физических упражнений, но и анималотерапией, механотерапией, она связана с психоэмоциональными факторами и используется для лечения депрессии в составе комплексной терапии в разных центрах. Известны достоверные положительные эффекты иппотерапии на позные нарушения. Так, показано, что у детей с детским церебральным параличом 12 сеансов 30-минутной иппотерапии улучшали показатели применявшихся в исследовании шкал, в частности, Шкалы оценки сидения (Sitting Assessment Scale) [14]. По данным недавно проведённого мета-анализа влияния иппотерапии (как с использованием живой лошади, так и аппаратной), данный вид восстановительного лечения достоверно снижает уровень хронической боли у широкого круга пациентов [15]. У здоровых детей один 30-минутный сеанс иппотерапии вызывает достоверную активацию ряда мышц торса, в частности длиннейшей мышцы спины, илеокостальных и многораздельных мышц [16]. При исследовании влияния иппотерапии на гибкость, функциональную мобильность и динамический баланс у пациентов гериатрической популяции было выявлено достоверное улучшение показателей ряда шкал (Шкалы баланса Берга (Berg Balance Scale), тест подъёма и ходьбы (Timed Up and Go test), тест на функциональное вытягивание руки (Functional Reach Test) и теста на вытягивание руки в сидячем положении (Sit-and-Reach Test) [17]. Показано, что при ремиттирующей форме рассеянного склероза под влиянием иппотерапии достоверно улучшаются пространственно-временные параметры поддержания правильной позы, а также показатели ходьбы. Данные наблюдения были получены путём оценки показателей ходьбы на 25 футов (25-foot walk test) и 6-минутной ходьбы (6-minute walk test), а также пространственно-временных параметров поддержания позы с использованием системы GaitRite. Полученные положительные результаты были частично обусловлены уменьшением времени первичного стояния и двойной поддержки и улучшением параметров поддержки равновесия [18]. Исследование качества жизни у пациентов с рассеянным склерозом, последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями, диабетической полиневропатией, тяжёлыми формами фибромиалгии и детским церебральным параличом показало достоверное его улучшение после проведённой иппотерапии по сравнению с группой контроля [19]. Особое внимание родственники, ухаживающие за пациенткой, обратили на улучшение пищеварительных и выделительных функций, снижение спастичности, ощущаемой при проведении гигиенических процедур, и болей. До проведения иппотерапии родственникам приходилось менять положение тела пациентки во время сна каждые 2 часа из-за болей. После проведенного курса боли практически перестали беспокоить. Положение тела пациентки меняют через 4-5 часов, благодаря уменьшению болей в ночное время. Эти результаты положительно соотносятся с рассматриваемыми выше данными литературы по достоверному эффекту иппотерапии на хронические болевые синдромы [14]. Следует также сказать, что у пациентки, рассматриваемой в данном клиническом случае, отмечено улучшение структуры сна, с уменьшением количества ночных просыпаний, укорочением общей частоты и длительности дневного сна, укорочении времени засыпания. Показатели сна являются критически важными для надлежащего качества жизни как здоровых людей, так и пациентов с тяжёлыми неврологическими заболеваниями, в частности, рассеянного склероза [4]. Также в рассматриваемом нами клиническом случае визуально отмечено снижение отечности нижних конечностей, рук и лица. Данный явление может свидетельствовать о некоторой стабилизации гемодинамики, микроциркуляции и мочеотделения. До проведенного курса два раза в год стабильно пациентка переносила острые респираторные заболевания в осенне-весенний период. После проведенного курса острых респираторных заболеваний не было. Данный клинический случай свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения влияния иппотерапии на процессы восстановления пациентов с тяжелыми формами рассеянного склероза. Нам представляется, что для оптимизации и улучшения восстановительного лечения как при рассеянном склерозе, так и при других неврологических заболеваниях необходима формализация курса иппотерапии и отработка технологии персонификации составления комплекса иппотерапии для каждого пациента, настроенного на включение данного метода в программу реабилитации. Безусловно важным является всемерное соблюдение всех требований безопасности как пациента, проходящего иппотерапию, так и проводящего её персонала. Обязательным является также выполнение всех требований Всемирной декларации прав животных (Universal Declaration of Animal Rights) 1990 года. В частности, в 5 статье данной декларации постулируется, что все формы разведения и использования животного должны уважать физиологию и естественное поведение, определенные для вида. Это в полной мере относится к лошади, вовлечённой в лечебный процесс в ходе проведения иппотерапии. Заключение Данные, полученные после количественной оценки показателей здоровья и психологических тестов в рассматриваемом клиническом случае, интерпретируются нами как свидетельствующие об клинической пользе иппотерапии для пациентов с рассеянным склерозом. Комбинированное воздействие таких факторов, как новое место пребывания, новые знакомства, общение с лошадью, с людьми на ипподроме, физические упражнения оказывают мотивационное действие. Применение иппотерапии позволяет повысить общее качество жизни как пациента с рассеянным склерозом, так и лиц, вовлечённых в уход за этим пациентом. Рассматриваемый нами клинический случай демонстрирует эффективность и необходимость широкого привлечения иппотерапии в курсе медицинской реабилитации и психосоциального сопровождения пациентов с рассеянным склерозом, причём не только с легкими формами данного заболевания, но также и тяжелыми, как в представленном нами наблюдении.
