Text (PDF):
Read
Download
Ходьба (Aquatic Physiotherapy) в воде является простым, легко воспроизводимым и доступным методом [1]. Плотность воды примерно в 775 раз больше плотности воздуха, что позволяет гибко дозировать физическую нагрузку и нагружать мышцы, мало задействованные при ходьбе на воздухе [2]. При погружении тела человека в вертикальном состоянии в воду на него действуют сила плавучести (выталкивающая сила воды), гидростатическое давление и при движении - сила сопротивления и турбулентность, возникающая за движущим телом. Эффекты антигравитационного воздействия снижают поток информации с проприорецепторов, разгружают деятельность сердечной мышцы, улучшают венозный возврат и повышают тонус венозной и лимфатической систем. Теплая вода бассейна обеспечивает миорелаксирующее и антиспастическое действие, снижает периферическое сосудистое сопротивление [3]. Погружение в воду приводит к облегчению работы диафрагмы и активации кровообращения [4]. Хорошо изучено воздействие акватренировок на показатели центральной гемодинамики, вместе с тем тканевое кровообращение изучено значительно меньше. У пациентов с гипертонической болезнью, при схожих показателях центральной гемодинамики, варианты нарушений микрокровотока могут в значительной мере различаться, что требует различных подходов к терапии [5, 4]. Мониторирование микроциркуляторной функции в клинике было ограничено как из-за небольшого числа безопасных методов исследования, так и из-за сложности в интерпретации данных [6, 7]. Лазерная допплеровская флоуметрия, осуществляемая с помощью портативных (носимых) анализаторов, позволяет оценить изменения микрокровотока, выделить типы реакции микроциркуляторного русла [8, 9, 14]. С помощью данного метода можно исследовать такие звенья гемомикроциркуляторного русла, как артериолы, терминальные артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и артериоло-венулярные анастомозы [10-12]. Для эффективной терапии гипертонической болезни необходима индивидуализация подбора методов реабилитации с учетом клинико-патофизиологического фенотипа нарушений микроциркуляции [13]. Проведение лазерной допплеровской флуометрии позволит отобрать пациентов, наиболее нуждающихся в акватренировках. Пациенты с типами нарушений микроциркуляции плохо корректируемых с помощью акватренировок должны получать другие методы лечения, более соответствующие их клинико-патофизиологическому фенотипу, что позволит повысить эффективность лечения и рационально использовать ресурсы. Материалы и методы Исследование проведено на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Цель: изучить влияние дозированной физической нагрузки в пресной воде на микроциркуляцию у лиц с артериальной гипертензией (АГ) при наружном применении. Объект исследования: Добровольцы, страдающие артериальной гипертензией 1 стадии 1-2 степени. Численность 14 человек. Воздействие: Наружное применение в виде акватренировок. Экспозиция: 30 минут. Метод контроля: Лазерная флуометрия с помощью двух анализаторов лазерных микроциркуляции крови портативных «ЛАЗМА-ПФ». Анализаторы «ЛАЗМА ПФ» были установлены на третьих пальцах правой и левой рук. Обеспечивался одновременный контроль изменения параметров микроциркуляции справа и слева. Точки контроля: «первая» до процедуры, «вторая» спустя 15 минут после окончания воздействия процедуры. Распределение в группы Все пациенты получали 1 раз в сутки, в одно и то же время процедуру акватренировки в минеральной воде. В исследовании участвовало 14 пациентов, у каждого из которых было 2 точки контроля. Контроль этического комитета Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации, в соответствии с применяемыми российскими законами и нормативными актами. Перед началом проведения этого исследования, основные документы исследования (в том числе, протокол и форма информированного согласия), были рассмотрены и одобрены в установленном порядке Локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России. Этический комитет не вносил поправки к протоколу и одобрил рекламную информацию, используемую для набора пациентов в исследование, в соответствии с локальными регуляциями. Исследование проводилось под контролем этического комитета. Критерии включения Добровольцы, пациенты с АГ І-ІІ стадии, 1-2 степени, в возрасте 18-70 лет, не имеющие на момент начала исследования острых заболеваний и хронических заболеваний в стадии обострения, изъявившие желание участвовать в исследовании, подписавшие добровольное информированное согласие и согласие на обработку персональных данных. Критерии не включения пациентов в исследование: - острый коронарный синдром; - стентирование менее полугода назад; - аортокоронарное шунтирование менее полугода назад; - ОИМ, перенесенный менее полугода назад; - ОНМК, перенесенное менее полугода назад; - стенокардия напряжения 3-4 функционального класса; - ФВЛЖ < 45%; - аневризма аорты; - значимые нарушения ритма сердца (пароксизмальная желудочковая и наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия), атриовентрикулярная блокада II-III степени; - все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения; - острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; - все венерические заболевания в острой или заразной форме; - психические заболевания, показанные для стационарного лечения; эпилепсия; - все болезни крови в острой стадии и стадии обострения; - злокачественные новообразования; - эхинококк любой локализации; - часто повторяющиеся и обильные кровотечения; - рецидивирующий тромбофлебит; - тромбоэмболическая болезнь; - выраженный болевой синдром при поражении нервных корешков, сплетений, нервных стволов; нарушения функции тазовых органов; - активность воспалительного процесса при заболевании суставов выше II степени; - ХПН (скорость клубочковой фильтрации < 30); - аденома предстательной железы; - полипы шейки матки, эндометрия; кисты яичников; миома матки и генитальный эндометриоз; - кормящие и беременные женщины. Лица, не допускающиеся к участию в доклинических и клинических исследованиях, согласно 61 ФЗ ст. 43. п. 6. Критерии исключен ия пациентов из исследования: - отказ пациента продолжать исследование; - потеря связи с пациентом (переезд, смена места жительства, контактных данных); - ухудшение самочувствия и отрицательная динамика клико-лабораторных показателей. В исследование было включено 14 пациентов с АГ, медиана возраста составила 52 [34; 65] лет. Воздействие заключалось в проведении курса акватренировки в виде ходьбы в пресной воде. Длительность процедуры 30 минут, курс лечения 10 процедур, температура воды в бассейне (30-32С). Методика включала: ходьбу обычным шагом в воде 10 минут, ходьба с высоко поднятыми коленями 5 минут, ходьба с опорой (плавательная доска) 5 минут, ходьба с сопротивлением (плавательная доска) 5 минут, ходьба со специальными упорами для рук (вариант с вовлечением мышц верхних конечностей и корпуса) 5 минут. До начала и после окончания исследованияпроводили контроль результатов, включающий: измерение показателей микроциркуляции, используя два анализатора «ЛАЗМА ПФ» (ООО НПП ЛАЗМА, Россия) (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № РЗН 2018/7853 от 26.11.2018 г). Для оценки состояния микроциркуляции крови применяли следующие характеристики перфузии ткани кровью: среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (Мпм), среднее значение нутритивного и шунтирующего кровотока (Мнутр. и Мшунт), а также показатели регуляции микрокровотока [14-15]. Для оценки достоверности различий между группами качественных переменных использован критерий χ2. При анализе количественных переменных был проведен тест Shapiro-Wilk’s (W) (нормальность распределения). Представление результатов при анормальном распределении - в формате Me [Q25-Q75]. Оценка достоверности различий количественных переменных изучаемых групп была проведена методами Фридмана, ANOVA и парных сравнений Т Вилкоксона. Предварительная обработка и анализ временных рядов проводился методом ARIMA. Статистический анализ полученных результатов исследований выполнен с помощью пакета программ Statistica for Windows, v. 8.0 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel (Microsoft, США). Достоверность различий считалась установленной при p<0,05. Полученные результаты У пациентов, получающих акватренировки в пресной воде, выявлено достоверное уменьшение, на 25,0% от исходного, артериоло-венулярного шунтирования (Wilcoxon T-test=310,0; p=0,004) и повышение показателя мышечного компонента регуляции микрокровотока (Wilcoxon T-test=399,0; p<0,05), что свидетельствует об улучшении микроциркуляции под воздействием акватренировок (рис. 1-2). Рис. 1 Среднее значение показателя шунтирования микрокровотока до и после воздействия (n-14) Fig. 1.The average value of the indicator shunting of the microcirculation before and after exposure(n-14) Рис. 2. Значение показателя мышечного компонента регуляции микрокровотока до и после воздействия (n-14) Fig. 2. The value of the index of the muscle component of microblood flow regulation before and after exposure (n-14) В результате анализа ARIMA временного тренда показателя микроциркуляции и нутритивного компонента микрокровотока, после воздействия курса акватренировок, выявлена оптимальная продолжительность тренировки в пресной воде равная пяти дням, по истечении которых микроциркуляция снижается и остаётся на уровне плато на протяжении всего курса воздействия (рис. 3-4). Рис. 3. Динамика значений показателя микроциркуляции и нутритивного компонента микрокровотока после воздействия (n-14) Fig. 3. Dynamics of the values of the microcirculation index and the nutritional component of the microcirculation after exposure (n-14) Рис. 4. Динамика значений показателя микроциркуляции и нутритивного компонента микрокровотока после воздействия (n-14) Fig. 4. Dynamics of the values of the microcirculation index and the nutritional component of the microcirculation after exposure (n-14) Достоверно чаще положительный эффект от акватренировок достигался в группе пациентов, имеющих нарушения микроциркуляции по типу венозного застоя (χ2=10,6; p<0,001) (рис. 5). Рис. 5. Доля ответов на воздействие показателя микроциркуляции основных типовых нарушений периферического кровообращения (n-14) Fig. 5 The proportion of responses to the impact of the microcirculation index of the main typical disorders of peripheral blood circulation (n-14) На эффективность акватренировок влиял только клинико-патофизиологический тип нарушений микроциркуляции. На эффективность акватренировок не влиял пол и возраст, так как отсутствовали достоверные отличия по показателям микроциркуляции между участниками молодой возрастной подгруппы и пожилыми (χ2-1,3; p=0,3), а также отсутствовали отличия между группой мужчин и женщин (χ2-3,3; p=0,07). Заключение 1. У пациентов, получающих акватренировки в пресной воде, выявлено достоверное уменьшение, на 25,0% от исходного, артериоло-венулярного шунтирования (Wilcoxon T-test=310,0; p=0,004) и повышение показателя мышечного компонента регуляции микрокровотока (Wilcoxon T-test=399,0; p<0,05), что свидетельствует об улучшении микроциркуляции под воздействием акватренировок; 2. Выявлена оптимальная продолжительность тренировки в пресной воде равная пяти дням, по истечении которых, показатели, характеризующие микроциркуляцию, остаются на уровне плато, существенно не изменяясь; 3. Достоверно чаще положительный эффект от акватренировок достигался в группе пациентов, имеющих нарушения микроциркуляции по типу венозного застоя (χ2=10,6; p<0,001).
