MEDICAL REHABILITATION THROUGH THE PRISM OF LEGALLY APPROVED DEFINITIONS

1. Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies, Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

2. National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology

3. National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology

4. Moscow State University of Medicine and Dentistry

5. Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies

Type:

Article

DOI:

https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-99-5-19-25

Pages:

from 19 to 25

Status:

Published

Received:

27.10.2020

Accepted:

27.10.2020

Published:

27.10.2020

Subject area:

614.2:616-082:615.8

Language:

Russian

Keywords:

medicinskaya reabilitaciya, medicinskaya pomosch', konceptual'nost' medicinskoy reabilitacii

Abstract and keywords

Abstract (English):
As part of an analytical review of federal law "On the basics of protecting the health of citizens in the Russian Federation", an attempt was made to distinguish the conceptual independence of medical rehabilitation among categories such as medical care and treatment. The analysis showed that the definition of "treatment" indicates the same goal as for the hierarchically higher category "medical care". For this reason, the definition of treatment meets the goal of another hierarchically equal category of "medical rehabilitation". The absence of an ideological difference between the concepts of "treatment" and "medical rehabilitation" raises doubts about the independence of the latter term. The approved definitions of other hierarchically equal categories "prevention", "diagnostics", "medical rehabilitation" have their own independent target orientation, cascading with the purpose of providing medical care. Due to the identity of "treatment" and "medical rehabilitation" terms it is impossible to divide them according to objects or methods of exposure. Within the framework of the fixed concepts, treatment and rehabilitation impacts the same objects: structures, functions, and categories of life. There are no differences in the methods of exposure during treatment and medical rehabilitation, i.e. between medical interventions and interventions of a medico-psychological nature, whereas the current definition of "medical intervention" includes manipulations performed by a non-medical professional, concerning persons’ physical or mental state of and having a rehabilitation orientation. Dividing the concepts of "treatment" and "medical rehabilitation" by subjects responsible for achieving the goal is not enough to distinguish the category of "treatment". The independence of this category could be emphasized by narrowing the definition of treatment, defining its purpose solely as "elimination or relief of the disease or condition manifestations". Such a concept meets the boundaries of medical care goal, but refers only to its part, it has its own hierarchy level in the medical care compounds, but it does not occupy the area of "medical rehabilitation" and other hierarchically equal categories.

Keywords:
medicinskaya reabilitaciya, medicinskaya pomosch', konceptual'nost' medicinskoy reabilitacii

Text

Text (PDF): Read Download

Академические и научные основы реабилитации сложились в течение XX века. Уже в 30-х годах прошлого столетия появились первые отделение, трехлетняя резидентура и аспирантура по физической медицине и реабилитации, было сформировано общество физиотерапевтов, в которое вошли представители США, Центральной Европы и Скандинавии. В 40-х годах произошло объединение двух параллельно развивающихся областей реабилитации: физической медицины (лечение с помощью физических средств) и реабилитационной медицины (психосоциальной адаптации людей с ограниченными возможностями). Еще в 1949 году американским советом по физической медицине и реабилитации была выдвинута концепция реабилитации, предполагающая улучшение биологического, психологического и социального функционирования людей с ограниченными возможностями, а также их физических и профессиональных навыков с целью успешной интеграции в общество. Данная концепция обусловила реализацию междисциплинарного подхода, она консолидировала медицинских физиотерапевтов с эрготерапевтами, логопедами, психологами, медсёстрами, лицами, осуществляющими уход, специалистами профессионального образования, рекреационным персоналом [1, 2]. Вторая половина XX века ознаменовалась всемирным распространением практики реабилитации, в том числе, благодаря экономической поддержке Организации Объединенных Наций (ООН), Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Международной организации реабилитации (МР) и Международной организации труда (МОТ) с целью улучшения положения людей с ограниченными возможностями. В этот период произошло расширение междисциплинарной команды реабилитации, в которую вошли инженеры, архитекторы, системные эксперты и биотехнологи. Такое расширение междисциплинарных связей стало ответом на идею усиления совместной ответственности семьи, общества, отдельного человека за обеспечение связи лица с ограниченными возможностями с его культурным и социальным контекстом [1, 2]. В современную эпоху реабилитации, несмотря на культурное и языковое разнообразие, философия физической медицины и реабилитации едина. Компетентность специалистов в области физической и реабилитационной медицины в Европе отвечает единым базовым принципам [3]. Секция физической и реабилитационной медицины Европейского союза медицинских специалистов имеет согласованную программу обучения, единую процедуру сертификации, унифицированную европейскую систему аккредитации для программ помощи по реабилитации, общий свод правил, регламентирующих и определяющих стратегию специальности «физическая и реабилитационная медицина», опубликованный в Белой книге по физической̆ и реабилитационной̆ медицине. Все это является бесспорным доказательством того, что медицинская реабилитация - это независимая составляющая медицинской помощи, а не отдельная технология или методика [4]. Вместе с тем вопрос смыслового отличия медицинской реабилитации от медицинской помощи и, в первую очередь, от лечения все еще волнует как организаторов здравоохранения, так и врачей нашей страны [5]. Не возникает проблем в понимании разницы между лечением и реабилитацией. Принято разделять лечение и реабилитацию на основе их целевой направленности: на ликвидацию заболевания и на восстановление человека для достижения социальной и экономической независимости, соответственно [6, 7]. Однако, в отношении медицинской реабилитации закрепленное определение обозначает ее цель, в том числе как улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество[1]. При этом, в определении, установленном законом, лечение также направлено на восстановление здоровья, трудоспособности и качества жизни[2]. Сближает смысл обоих дефиниций утверждённое понятие здоровья, как состояния благополучия и отсутствия заболеваний2. То есть при уточнении понятия здоровья исчезает концептуальность категорий «лечение» и «медицинская реабилитация». Возможно, что именно смысловая схожесть понятий медицинской помощи, медицинской реабилитации и лечения, закреплённых в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (далее - 323-ФЗ) обуславливает видение медицинской реабилитации, как искусственно выделенной категории. Данное предположение мотивировало к проведению аналитического обзора основных определений, закреплённых в 323-ФЗ, с целью понимания независимости понятия медицинской реабилитации. Материалы и методы Выполнен аналитический обзор основных понятий и определений категорий «медицинская помощь», «профилактика», «диагностика», «лечение», «медицинская реабилитация», закрепленных федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ, а также приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» и проектом приказа Минздрава России «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослому населению». Результаты аналитического обзора Начнём с того, что «медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг». В свою очередь, медицинская услуга направлена на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию2. То есть отношение медицинской помощи и медицинской реабилитации иерархическая. Медицинская помощь более глобальная категория, так как в рамках помощи осуществляется или профилактика, и/или диагностика, и/или лечение, и/или реабилитация. Что касается цели воздействия, то медицинская помощь направлена на восстановление здоровья, то есть согласно закрепленному определению здоровья на восстановление «состояния физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма»2. В свою очередь, целью медицинской реабилитации является «восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций…, поддержание функций организма…, предупреждение…, коррекция возможных нарушений функций…, предупреждение… инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности и социальная интеграция в общество»1. Конкретизация цели, не противоречащая цели вышестоящей категории, подтверждает иерархию медицинской помощи и медицинской реабилитации. Тогда у остальных составляющих медицинской помощи, находящихся на нижнем иерархическом уровне, также должны быть свои специфические цели, но укладывающиеся в установленное понимание «восстановление здоровья». Цели профилактики и диагностики каскадированы относительно и в рамках глобальной цели медицинской помощи, так как здоровье - это состояние благополучия и отсутствие заболеваний, профилактика - это меры по предупреждению заболеваний, а диагностика - распознавание состояний, в том числе на предмет заболеваний2. Что касается цели лечения, то она фактически повторяет цель медицинской помощи. Так как по утвержденному определению лечение направлено на восстановление здоровья, трудоспособности и качества жизни, устранение и облегчение заболеваний2. То есть идеологической разницы между целями лечения и медицинской помощи нет. Трудоспособность и качество жизни - это неотъемлемая часть физического, психического и социального благополучия, которое является сутью здоровья. То есть цели лечения не каскадируются с целями высшей категории «медицинской помощи», а калькируют их. Кроме того, цель лечения ещё повторяет цель другой иерархически равной ей категории «медицинской реабилитации». Ведь «восстановление здоровья» подразумевает, в том числе восстановление расстройств функций организма. Более того, нет принципиальной разницы между «восстановлением трудоспособности, снижением инвалидности, сохранением работоспособности» и «улучшением качества жизни и социальной интеграции». Именно из-за совпадения целей разных, но иерархически равных категорий, возникает предположение об искусственности выделения медицинской реабилитации. Определение цели лечения исключительно как «устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний», было бы достаточно, на наш взгляд, для обособления понятия лечения. Такая цель укладывается в границы цели медицинской помощи, но относится только к её части. Данное сужение дефиниции лечения не противоречит принципу «лечить нужно не болезнь, а больного», но позволит данному понятию занять его собственную ступень иерархии, не залезая в поле «медицинской помощи» или «медицинской реабилитации». При этом профилактика, диагностика, лечение и медицинская реабилитация, имея свою собственную самостоятельную целевую направленность, приводят медицинскую помощь к ее глобальной цели - восстановлению здоровья. Схематически (рис. 1) отношение медицинской помощи с профилактикой, диагностикой, лечением, медицинской реабилитации тогда можно представить следующим образом: Рис. 1. Отношение медицинской помощи с профилактикой, диагностикой, лечением, медицинской реабилитации Fig. 1. The attitude of medical care to prevention, diagnosis, treatment, medical rehabilitation Данная схема не противоречит подобным схемам, где структурировано отношение и связь составляющих медицинской помощи [8], но дополнено целями. В условиях сохранения утверждённого определения «лечения» концептуальность медицинской реабилитации будет оставаться под сомнением. Попытки разделить эти составляющие медицинской помощи на основании объектов или способов воздействия, считаем, обречены на провал. Так как в рамках закрепленных понятий лечение и реабилитация воздействуют на одинаковые объекты: структуры, функции и категории жизнедеятельности. Разница в способах воздействия также кажущаяся: для лечения - это медицинские вмешательства, а в реабилитации - мероприятия медицинского и психологического характера. Так как медицинское вмешательство, согласно утвержденному определению, - это манипуляции, выполняемые иным (не медицинским) работником, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие, в том числе реабилитационную направленность2. Возможно, решение для разграничения «лечения» и «медицинской реабилитации» кроется в отличии субъектов, ответственных за достижение цели. При лечении субъектом, ответственным за достижение цели, является лечащий врач, на которого возложена организация и непосредственное оказание медицинской помощи2. За достижение целей медицинской реабилитации ответственна мультидисциплинарная бригада (далее - МДБ). МДБ становится единым цельным субъектом, который определяет объекты воздействия, кратко- и долгосрочные задачи реабилитации на каждом ее цикле, вмешательства для достижения задач и целей и прочее. Подтверждением чего является формат таблицы вмешательств, используемой при медицинской реабилитации и построенной на категориях МКФ [9-12]. Однако данный подход подразумевает, что медицинской реабилитацией будут считаться только мероприятия, осуществляемые МДБ, что противоречит существующему порядку организации медицинской реабилитации[3]. Справедливости ради следует указать, что в проекте нового порядка организации медицинской реабилитации взрослому населению внесено положение, что оказание медицинской реабилитации осуществляется специалистами МДБ[4]. Однако для обособления категории «лечение», выделения ее самостоятельности, а главное устранения общности между понятиями лечения и медицинской реабилитации данный подход, на наш взгляд, недостаточен. Итак, что касается утвержденного определения медицинской реабилитации, как было показано, оно обеспечивает смысловую самостоятельность данной категории по отношению к медицинской помощи и иным ее составляющим, а также корреспондирует с пониманием реабилитации. Но может возникнуть вопрос о правомочности включения в определение мероприятий психологического характера помимо медицинских. Действительно, принято выделять четыре проблемные области реабилитации: медицинская реабилитация - восстановление функций, профессиональная - восстановление способности зарабатывать на жизнь, социальная - восстановление семейных и социальных отношений, и психологическая реабилитация - восстановление личного достоинства и уверенности в себе [13]. Вместе с тем идентификация проблемных областей не должна сегментировать результат медицинской реабилитации, отделяя улучшение физического самочувствия от улучшения психического и когнитивного состояния [14]. Поэтому медицинская реабилитация или физическая реабилитация включает в себя физическую терапию, эрготерапию и логопедию [13]. Более того, включение мероприятий психологического характера обосновано видением реабилитационной медицины, которая как медицинская специальность уже давно подразумевает кроме физической терапии, эрготерапии, логопедии еще психологию, аудиологию, образование, социальную работу, услуги по профессиональной ориентации и трудоустройству [14]. Надо отметить, что в последние годы в нашей стране происходит сближение понимания общепринятых в мире основных понятий в области реабилитации [15, 16]. Подтверждает ориентацию отечественного профессионального сообщества реабилитологов на международные стандарты утверждение должности «врач физической и реабилитационной медицины»[5]. Установившаяся конвергенция искоренит беспорядок в идентификации медицинской и физической реабилитации среди профессионального сообщества, который был вызван исторически сложившимся иным пониманием ряда областей и специальностей, названия которых были переведены подстрочно с иностранных языков. Обсуждение и заключение. Очевидно, что потребность в реабилитации будет только возрастать. Увеличение продолжительности жизни населения и продление трудового стажа ведут не только к изменению структуры заболеваемости, но и к расширению услуг в ранней реабилитации при более раннем направлении тяжелобольных пациентов из стационара на реабилитацию [17], к приоритету реабилитации в гериатрии, чтобы предотвратить или отсрочить потребность в уходе [18, 19], к реализации принципа «реабилитация до выхода на пенсию», что способствует продолжению трудовой деятельности после 65 лет [20], к доминированию амбулаторных вариантов реабилитации, в том числе внедрению телекоммуникационных моделей реабилитационных услуг [21, 22]. Процесс преобразований в сфере реабилитации будет продолжаться, так как существуют требования к большему вовлечению реабилитируемого человека в процесс реабилитации, к оптимизации оценки его потребностей, к большей гибкости с точки зрения времени и содержания предлагаемых реабилитационных мер, к последовательному дальнейшему развитию медицинской реабилитации в смысле доказательной и персонализированной медицины [23, 24]. Аналитический обзор основных понятий, закрепленных ФЗ-323, показал, что расширенное понимание лечения в утвержденном определении нивелирует концептуальность медицинской реабилитации, а также медицинской помощи. Вместе с тем существующее определение медицинской реабилитации позволяет идентифицировать ее как самостоятельную составляющую медицинской помощи, имеющую собственные цели. Более того утвержденное определение соотносится с современным международным пониманием реабилитационной медицины. Разрабатываемые и утвержденные в последние годы документы и положения в отношении медицинской реабилитации также подтверждают, что организация медицинской реабилитации в нашей стране осуществляется в соответствии с международными трендами, характеризуется комплексным и междисциплинарным подходом к лечению, основанным на модели МКФ ВОЗ, а также разработкой и внедрением концепций обеспечения качества [25, 26]. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении авторства или публикации этой статьи.

References

1. Pava-Ripoll N.A., Granada-Echeverry P. The emergence of medical professions of [re]habilitation and childhood: a history intertwined with theoretical tensions. Cien Saude Colet. 2016; 21(3): 833-842. DOIhttps://doi.org/10.1590/1413-81232015213.20162014

2. Conti A.A. Western medical rehabilitation through time: a historical and epistemological review. The Scientific World Journal. 2014: 2014: 432506. DOIhttps://doi.org/10.1155/2014/432506

3. Gutenbrunner C., Lemoine F., Yelnik A. et al. The field of competence of the specialist in physical and rehabilitation medicine (PRM). Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2011; 54(5): 298-318. DOIhttps://doi.org/10.1016/j.rehab.2011.05.001

4. De Korvin G., Delarque A. Physical and rehabilitation medicine section and board of the European Union of Medical Specialists. Community context; history of European medical organizations; actions under way. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2009; 52(7-8): 594-607. DOIhttps://doi.org/10.1016/j.rehab.2009.06.006

5. Sigida E.A., Luk'yanova I.E., Suhanov V.G. Problemy reabilitacii: social'nyy i medicinskiy aspekty. Teoriya i tehnologii social'noy raboty. 2006; (4): 54-61.

6. Nechaev V.S., Magomedova Z.A. Medicinskaya reabilitaciya: istoriya voprosa i definicii. Problemy social'noy gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny. 2017; 25(4): 221-225. DOIhttps://doi.org/10.1016/0869-866X-2017-25-4-221-225

7. VOZ. Informacionnye byulleteni. Dostupno: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation.

8. Prevention vs. Treatment Behavioral Health Continuum of Care Model. The Wyoming Department of Health website. Available at: https://health.wyo.gov/publichealth/prevention/substanceabuseandsuicide/what-is-prevention/prevention-vs-treatment

9. Ivanova G.E., Mel'nikova E.V., Shamalov N.A., Bodrova R.A., Shmonin A.A., Suvorov A.Yu., Nyrkov G.V., Tulupov D.O. Ispol'zovanie MKF i ocenochnyh shkal v medicinskoy reabilitacii. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2018; 3(85): 14-20.

10. Yunusov F.A., Kochubey A.V. Integraciya instrumentov Mezhdunarodnoy klassifikacii funkcionirovaniya, ogranicheniya zhiznedeyatel'nosti i zdorov'ya i sovremennoy modeli reabilitacionnogo processa. Nevrologicheskiy vestnik. Zhurnal im. V.M. Behtereva. 2009; 4(41): 22-26.

11. Shmonin A.A., Mal'ceva M.N., Mel'nikova E.V., Ivanova G.E. Bazovye principy medicinskoy reabilitacii, reabilitacionnyy diagnoz v kategoriyah MKF i reabilitacionnyy plan. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2017; 2(78): 16-22.

12. Ivanova G.E., Mel'nikova E.V., Shmonin A.A., i dr. Primenenie mezhdunarodnoy klassifikacii funkcionirovaniya v processe medicinskoy reabilitacii. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2018; 6(88): 2-77.

13. Ryan G. What Are the Main Types of Physical Rehabilitation? Sheltering arms website Available at: https://www.shelteringarms.com/physical-rehabilitation-vs-therapy/

14. Castin M., Behrens A., Lyon S. OT vs. PT vs. SLP: Your Rehab Therapy Team Explained? OT Potential Club website Available at: https://otpotential.com/occupationaltherapy-vs-physicaltherapy-vs-speechtherapy

15. Ivanova G.E., Truhanov A.I. Global'nye perspektivy razvitiya medicinskoy reabilitacii. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2017; 6(82): 2-6.

16. Ivanova G.E., Mel'nikova E.V., Belkin A.A., i dr. Kak organizovat' medicinskuyu reabilitaciyu? Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2018; 2(84): 2-12.

17. Wallesch C.W., Lautenschläger S. Frührehabilitation und Rehabilitation im Krankenhaus. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2017; 60(4): 419-426. DOIhttps://doi.org/10.1007/s00103-017-2522-0

18. Galizia G., Balestrieri G., De Maria B. et al. Role of rehabilitation in the elderly after an acute event: insights from a real-life prospective study in the subacute care setting. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2018; 54(6): 934-938. DOIhttps://doi.org/10.23736/S1973-9087.18.05221-8

19. Pils K. Aspects of physical medicine and rehabilitation in geriatrics. Wiener Medizinische Wochenschrift. 2016; 166(1-2): 44-47. DOIhttps://doi.org/10.1007/s10354-015-0420-3

20. Leniger T., Heßling A. Die Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) in der Neurologie erfordert eine individualisierte Rehabilitandenidentifikation. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 2019; 87(2): 92-102. DOIhttps://doi.org/10.1055/a-0695-9074

21. Koch-Gromus U., Bengel J., Wallesch C. Neue Herausforderungen für die Medizinische Rehabilitation. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2017; 60(4): 365-367. DOIhttps://doi.org/10.1007/s00103-017-2539-4

22. Linden, M., Bernert S., Funke A. et al. Medizinische Rehabilitation unter einer Lifespan-Perspektive. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2017; 60(4): 445-452. DOIhttps://doi.org/10.1007/s00103-017-2520-2

23. Buschmann-Steinhage, R. Trends in der medizinischen Rehabilitation. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2017; 60(4): 368-377. DOIhttps://doi.org/10.1007/s00103-017-2513-1

24. Deck R., Hofreuter-Gätgens K. Soziale Ungleichheit in der medizinischen Rehabilitation. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2016; 59(2): 245-251. DOIhttps://doi.org/10.1007/s00103-015-2284-5

25. Gimigliano F., Negrini S. The World Health Organization "Rehabilitation 2030: a call for action". European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2017; 53(2): 155-168. DOIhttps://doi.org/10.23736/S1973-9087.17.04746-3

26. Gutenbrunner C., Bickenbach J., Melvin J., Lains J., Nugraha B. Strengthening health-related rehabilitation services at national levels. Journal of Rehabilitation Medicine. 2018; 50(4): 317-325. DOIhttps://doi.org/10.2340/16501977-2217

Submit manuscript Download PDF
Text

To cite

Citations:

Confirmation

Регистрация