Publication text
(PDF):
Read
Download
Актуальность Падения, переломы и мышечная слабость - тесно связанные друг с другом события, характерные для пациентов старших возрастных групп [1]. Наибольшему риску падений подвержены люди старше 65 лет: в этом возрасте падают минимум 1 раз в год 30% лиц этой возрастной категории, а к 80 годам - уже более 50% [3,4]. Важно, что именно в пожилом возрасте возрастает вероятность заболеваемости остеопорозом (ОП), для которого характерна патологическая хрупкость костной ткани. Ведущим фактором риска таких тяжелых травм, таких как перелом бедренных костей, позвоночника, таза, плечевой кости и др., ведущих к значимому снижению качества жизни и двигательной активности у больных ОП, являются падения [6-9]. По данным ряда авторов, 1 из 10 падений в пожилом возрасте заканчивается переломом [5]. Падения у пожилых служат одной из основных причин госпитализаций [3]. Средняя стоимость одного падения в группе старше 65 лет в развитых странах оценивается от 1 до 3 тыс. долл. США [10]. Таким образом, сочетание дегенеративных изменений в костной, мышечной ткани и центральной нервной системе, делают пожилых крайне уязвимыми для низкоэнергетических переломов вследствие падений и обуславливают высокий риск инвалидизации по их причине [2]. Крайне отрицательно на функции равновесия сказываются остеопоротические компрессионные переломы позвонков (ПП). Известно, что они оказывают не меньшее влияние на здоровье пациентов, чем переломы шейки бедра, но в половине случаев остаются не выявленными [11]. ПП формируют предпосылки к падению за счет ассоциированных состояний: искривления позвоночника, гиперкифоза, смещения центра тяжести, нарушения походки и ее неустойчивости [12, 13]. Поскольку ПП на фоне ОП является значимым фактором риска падений, у данной категории больных особое внимание следует уделять методам физической реабилитации, в качестве вторичной профилактики новых переломов, для сокращения риска травм, сохранения физического и психологического благополучия пожилых людей, обеспечения их активное долголетия. Механотерапия (или физическая терапия с использованием специальных средств и устройств - аппаратов и тренажеров) - представляется перспективным методом для этой группы пациентов, обладая более выраженным эффектом и более высоким комплаенсом в сравнении со стандартными вариантами физических упражнений. К примеру, современные тренажеры с биологической обратной связью позволяют дозированно и безопасно тренировать мышцы стабилизационной системы позвоночника, а занятия на нестабильных платформах с интерактивным компонентом дают возможность восстановить координационную функцию в игровом режиме [14]. На основе имеющихся научных данных, в нашем центре был разработан реабилитационный комплекс специально для пациентов с остеопоротическими ПП, влияющий на основные факторы в патогенезе падений - мышечную слабость и нарушения баланса. Целью данного исследования было изучение влияния нового комплекса с применением механо- и кинезиотерапевтических методов физической реабилитации на постуральную функцию и координационные способности у пациентов с ПП на фоне ОП. Материал и методы В исследование включено 90 пациентов (6 мужчин и 82 женщины) в возрасте 40-80 лет (средний возраст составил 65,4±9,1 лет), поступивших на медицинскую реабилитацию по поводу ПП на фоне ОП в ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России. Критериями включения были: наличие минимум одного патологического компрессионного ПП по критериям H. Genant [15], подтвержденным рентгенологически и давностью не более 12 месяцев, и показателями минеральной плотности кости (МПК) по T-критерию в L1-L4 позвоночника или проксимальном отделе бедренной кости ≤ -2,0. Критериями исключения были: отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании, кахексия любого происхождения, заболевания или лекарственная терапия, отрицательно влияющие на двигательные способности и мышечную силу. Пациенты были разделены на две группы методом простой рандомизации в соотношении 2:1. Группа вмешательства (№1) n=60 получала интенсивный курс реабилитации, включавший: 1) тренировку мышц спины на комплексе тренажеров (Back Therapy Center, Dr. Wolff, Германия) №10; 2) сенсомоторную тренировку на двойной нестабильной платформе (КОБС, Physiomed, Германия) №10; 3) кинезогидротерапию в спортивном бассейне, №15; 4) лечебную физкультуру в зале, в группе, по методике Гориневской-Древинг, широко применяемой для пациентов с травматическими компрессионными переломами, №10. Группа контроля (№2) n=30 получала только лечебную физкультуру по методике Гориневской-Древинг [16]. Комплекс обследования пациентов во всех группах включал клинический осмотр и сбор анамнеза, расчет абсолютного 10-летнего риска переломов при помощи международного инструмента-расчета FRAX®, проведение костной денситометрии на денситометре «Lunar Prodigy» (General Electric) с определением МПК (в г/см2 и в виде выраженного в стандартных отклонениях Т-критерия) в L1-L4 отделе позвоночника. Постуральная функция оценивалась с помощью метода стабилометрии на аппарате «Стабилан 1.0» (Россия) [17, 18]. Координационные способности оценивались с помощью функциональных тестов: Фукуды и «Стойка на одной ноге» с закрытыми и открытыми глазами [15]. Для оценки эффективности вмешательства обследование повторялось сразу после окончания реабилитации (через 20 дней от начала исследования) и через месяц после реабилитационного курса (через 70 дней). Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Значения показателей приведены в виде среднего и стандартного отклонения - M±m при правильном распределении или в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей - Ме [25%; 75%] при неправильном. Для попарных сравнений показателей в независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения показателей в зависимых выборках применяли t-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты Обе группы пациентов после рандомизации были сопоставимы по возрасту и гендерному соотношению. Не было различий в количестве ПП, средних значениях ИМТ, МПК и рисков новых переломов (р>0,05) (табл. 1). Таблица 1. Базовые характеристики исследуемых групп Table 1. Basic characteristics of studied groups Параметры Parameters Группа №1, n=60 Group №1, n=60 Группа №2, n=30 Group №2, n=30 P Мужчины/женщины (n) Men/ women (n) 4/56 3/27 Возраст (годы) Age (years) 65,4±7,1 65,5±7,8 0,94 Вес (кг) Weight (kg) 74,8±14,2 75,9±13,2 0,16 Рост (см) Height (cm) 161,3±16,3 160,5±11,6 0,12 ИМТ (кг/м2) BMI (kg/m2) 26,7±4,3 27,1±6,2 0,74 Количество переломов позвонков (n) Number of vertebral fractures (n) 2,0 [1,0;9,0] 2,0 [1,0;7,0] 0,43 Риск остеопоротических переломов по FRAX(%) Total risk of osteoporotic fractures according FRAX (%) 23,0 [17,5;28,0] 20,4 [11,3;25,0] 0,15 Риск перелома бедра по FRAX (%) Risk of hip fracture according FRAX(%) 6,9 [3,6;9,3] 5,1 [2,2;7,9] 0,56 МПК L1-L4 (г/см) BMD L1-L4 (g/cm) 0,859±0,13 0,949±0,29 0,14 МПК левая шейка бедра (г/см) BMD left femoral neck (g/cm) 0,733±0,09 0,730±0,142 0,93 T-критерий L1-L4 (СО) T-score L1-L4 (SD) -2,5±0,86 -2,2±1,5 0,77 T-критерий, левая шейка бедра (СО) T-score left femoral neck (SD) -2,1±0,57 -2,0±0,84 0,93 Примечание: в расчётах использован Т-критерий Стьюдента Note: Student’s T-test was used for calculations. До начала курса реабилитации не было выявлено статистически значимых различий между группами по показателям стабилометрии и координационных тестов (табл. 2, 3). При оценке в динамике, на 20-й день исследования, согласно показателям стабилометрии в группе №1 и №2 было зарегистрировано улучшение коэффициента функции равновесия (КФР) с отрытыми глазами (с 77,0±7,6 до 84,1±8,6%, p=0,003, и с 76,2±11,9 до 77,0±11,9%, p>0,05, соответственно) и закрытыми глазами (с 67,1±9,7 до 73,8±9,6%, p=0,009, и с 67,5±15,3 и с до 69,2±15,5, p>0,05, соответственно), сокращение смещения по фронтали (СФ) (с 3,7 [1,0;6,8] до 1,9 [0,7;2,4]мм, p=0,006, и с 4,1 [2,7;4,9] до 2,1 [1,9;5,2] мм, p=0,001, соответственно), уменьшение площади статокинезиограммы (СКГ) (с 176,8±170,2 до 131,9 мм2, p=0,04, и с 200,4±213,2 до 122,9±104,6 мм2, p=0,005, соответственно), увеличение скорости перемещения центра давления (ЦД) (с 9,5±4,4 до 12,2±10,1 мм/сек, p=0,001, и с 9,2±4,7 до 10,1±3,9 мм/сек, p=0,05, соответственно), см. табл.2. В группе №1, в сравнении с группой №2, сразу после окончания терапии наблюдались достоверно более высокие показатели КФР с открытыми глазами (р=0,007) (табл. 2). Таблица 2. Улучшение показателей стабилометрии на фоне курса реабилитации Table 2. Stabilometry parameters improvement afther the rehabilitation course Параметры Parameters Этап исследования Study stage Группа №1, n=60 Group №1, n=60 Группа №2, n=30 Group №2, n=30 КФР открытыми глазами % Balance coefficient open eyes % исходно baseline 77,0±7,6 76,2±11,9 20 дней 20 days 84,1±8,6†† ** 77,0±11,9 70 дней 70 days 80,7±9,1†† 78,0±11,3 КФР с закрытыми глазами % Balance coefficient closed eyes % исходно baseline 67,1±9,7 67,5±15,3 20 дней 20 days 71,8±9,6† 69,2±15,5 70 дней 70 days 72,0±10,3† ** 65,0±9,7 Смещение по фронтали (мм) Frontal displacement (mm) исходно baseline 3,7 [1,0;6,8] 4,1 [2,7;4,9] 20 дней 20 days 1,9 [0,7;2,4] †† 2,1 [1,9;5,2] †† 70 дней 70 days 2,6 [1,5;3,3] † * 4,5 [3,0;5,9] Смещение по сагиттали (мм) Sagittal displacement (mm) исходно baseline 6,8 [3,1;17,3] 6,9 [2,5;14,4] 20 дней 20 days 4,6 [5,1;10,1] 5,3 [4,0;12,2] 70 дней 70 days 5,6 [3,2;14,1] 5,3 [3,8;14,9] Девиация по фронтали (мм) Frontal deviation (mm) исходно baseline 1,0 [-1,1;1,3] 1,0 [-1,1;2,1] 20 дней 20 days 1,0 [1,2;1,8] 1,2 [-1,2;2,8] 70 дней 70 days 1,1[1,2;1,9] 1,07 [-1;2,4] Девиация по сагиттали (мм) Sagittal deviation (mm) исходно baseline 1,2 [-1,0;1,7] 1,1 [0,9;2,2] 20 дней 20 days 1,1 [1,1;1,7] 1,0 [0,8;2,0] 70 дней 70 days 1,0 [1,1;1,8] 1,0 [0,9;2,1] V смещения ЦД (мм/ сек) V of PC displacement (mm/sec) исходно baseline 9,5±4,4 9,2±4,7 20 дней 20 days 12,2±3,0††† 10,1±3,9† 70 дней 70 days 11,3±3,6†† ** 9,9±4,5 S статокинезио граммы (мм2) S of statokinesio-gramm (mm2) исходно baseline 176,8±170,2 200,4±213,2 20 дней 20 days 131,9±210,4† 122,9±104,6†† 70 дней 70 days 175,4±149,7 ** 209,2±195,7 Примечания: Различия между группами статистически значимы: † p<0,05, †† p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем; * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 сравнение группы №1 с группой №2. Notes: Differences between groups are statistically significant: † p <0.05, †† p <0.01, ††† p <0.001 in comparison with the basal level; * p <0.05, ** p <0.01, *** p <0.001 comparison of group №1 with group №2. На 20-й день исследования улучшились и показатели координационных тестов в группе №1 и №2: в тесте Фукуды сократилось смещение в градусах (с 41,4±21,3 до 32,8±14,5 градусов, p=0,03, и с 37,0±27,4 до 34,1±28,9 градусов, p>0,05, соответственно) и метрах (с 0,8±0,3 до 0,7±0,3 м, р>0,05, и с 0,9±0,2 до 0,8±0,6 м, р>0,05, соответственно); в тесте «Стойка на одной ноге» с открытыми глазами увеличилось время для левой ноги (с 9,7±21,7 до 17,8±31,8 сек, p=0,0003, и с 8,7±20,4 до 16,6±25,5 сек, р=0,0009) и правой ноги (с 9,5±15,3 до 17,1±30,1 сек, р=0,0004, и с 9,6±18,6 до 15,6±19,5 сек, р=0,0007), с закрытыми глазами для левой ноги (с 2,6±3,3 до 7,1±21,5 сек, p=0,005, и с 2,2±4,0 до 2,5±3,1 сек, р>0,05, соответственно) и правой ноги (с 3,0±4,8 до 3,8±5,8 сек, р=0,02, и с 1,7±2,9 до 2,7±3,5 сек, р=0,04). В группе №1, в сравнении с группой №2, выявлены достоверно лучшие результаты в тесте стойка на левой ноге с закрытыми глазами (р=0,006) (табл. 3). Таблица 3. Улучшение координационных способностей по данным функциональных тестов на фоне курса реабилитации Table 3. Coordination function improvement according to functional tests after the rehabilitation course Параметры Parameters Этап исследования Study stage Группа №1, n=60 Group №1, n=60 Группа №2, n=30 Group №2, n=30 Тест Фукуды: Смещение в метрах Fukuda test displacement (m) исходно baseline 0,8±0,3 0,9±0,2 20 дней 20 days 0,7±0,3 0,8±0,6 70 дней 70 days 0,6±0,4† *** 1,0±0,6 Тест Фукуды: Смещение в градусах Fukuda test displacement (grad) исходно baseline 41,4±21,3 37,0±27,4 20 дней 20 days 32,6±23,0† 34,1±28,9 70 дней 70 days 32,8±14,5† ** 40,0±27,0 Стойка на одной ноге: Открытые глаза, левая (сек) One leg standing test, open eyes, left leg (sec) исходно baseline 9,7±21,7 8,7±20,4 20 дней 20 days 17,8±31,8 ††† 16,6±25,5 ††† 70 дней 70 days 19,9±37,4 ††† *** 11,7±14,1 ††† Стойка на одной ноге: Открытые глаза, правая (сек) One leg standing test, open eyes, right leg (sec) исходно baseline 9,5±15,3 9,6±18,6 20 дней 20 days 17,1±30,1††† 15,6±19,5††† 70 дней 70 days 19,3±39,6††† *** 10,1±15,9 Стойка на одной ноге: Закрытые глаза, левая (сек) One leg standing test, closed eyes, left leg (sec) исходно baseline 2,6±3,3 2,2±4,0 20 дней 20 days 7,1±21,5†† ** 2,5±3,1 70 дней 70 days 6,1±17,1†† *** 2,5±2,9 Стойка на одной ноге: Закрытые глаза, правая (сек) One leg standing test, closed eyes, right leg (sec) исходно baseline 3,0±4,8 1,7±2,9 20 дней 20 days 3,8±5,8† 2,7±3,5† 70 дней 70 days 5,0±14,5††† ** 2,5±3,4† Примечания: Различия между группами статистически значимы: † p<0,05, †† p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем; * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 сравнение группы №1 с группой №2. Notes: Differences between groups are statistically significant: † p <0.05, †† p <0.01, ††† p <0.001 in comparison with the basal level; * p <0.05, ** p <0.01, *** p <0.001 comparison of group №1 with group №2. На 70-й день исследования в группе №1 сохранялся положительный эффект реабилитации согласно стабилометричсеким показателям и тестам на координационные способности. В сравнении с исходными результатами достоверно выше были такие параметры как: КФР с открытыми (80,7±9,1% р=0,007) и закрытыми глазами (72,0±10,3%, p=0,034), скорости перемещения ЦД (11,3±3,6 мм/сек, р=0,005) достоверно более низкие результаты СФ (2,6 [1,5;3,3], р=0,031) и площади СКГ (175,4±149,7 мм2, р=0,002), см. табл.2. В тесте Фукуды сохранялись более низкие показатели смещения в метрах (0,6±0,4 м, р=0,025) и градусах (32,8±14,5 град, р=0,044), а в тесте «стойка на одной ноге» более высокие параметры с открытыми и закрытыми глазами для левой (19,9±37,4 сек, р=0,0002 и 6,1±17,1 сек, р=0,005 соответственно) и правой ноги (19,3±39,6 сек, р=0,0003 и 5,0±14,5 сек, р=0,0007 соответственно) (табл. 3). Разница между результатами через 20 дней и через 70 дней не была статистически значимой (р>0,05) (табл. 2, 3). Таким образом, на момент окончания исследования у пациентов группы №2 в сравнении с группой №1, отмечались худшие показатели стабилометрии: КФР с закрытыми глазами (65,0±9,7%, р=0,003), СФ (4,5[3,0;5,9] мм, р=0,02), скорость перемещения ЦД (9,9±4,5 мм/сек, р=0,006); площадь СКГ (209,2±195,7 мм2, р=0,01) (табл. 2) и координационных тестов: смещение в метрах (1,0±0,6 м, р=0,00004) и градусах (40,0±27,0 град., р=0,008) в тесте Фукуды; время стойки с открытыми и закрытыми глазами на левой (11,7±14,1 сек, р=0,0003 и 2,5±2,9 сек, p=0,0009) и правой ноге (10,1±15,9 сек, р=0,0004, и 2,5±3,4 сек, р=0,005) (табл. 3). Дискуссия Результаты наших предыдущих работ показали, что пациенты с ПП на фоне ОП, в сравнении с пациентами с ОП без патологических переломов, имеют более низкий саркопенический индекс и меньшую силу мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника, в первую очередь РС и СС, где на фоне ПП формируется нефизиологическое распределение мышечной силы, равное 1:1, вместо 3:2, наблюдающееся в норме и у пациентов с неосложненным ОП [17]. Также у пациентов с ПП отмечались ухудшение показателей стабилометрии и функциональных тестов на координационные способности, что свидетельствует о нарушении функции как статического, так и динамического равновесия. Сила мышц спины у пациентов с остеопорозом обратно зависит от количества ПП, прямо связана с жировой массой и объемом скелетной мускулатуры, МПК поясничного отдела позвоночника. Возраст, низкая масса тела, количество ПП и дефицит витамина D - главные факторы, ассоциированные с нарушениями функции баланса у пациентов с ОП [18]. На основании этой информации была сформирована гипотеза об обоснованности применения реабилитационных мероприятий, нацеленных как на совершенствование координационных способностей, так и на укрепление мышечного корсета спины, у данной категории больных для профилактики падений и последующих переломов. Результаты нашей работы подтверждают позитивное влияние реабилитационного комплекса на функцию баланса у лиц, перенесших ПП на фоне ОП. Центр тяжести, исходно не имевший четких контуров и значимо смещенный вперед, возвращался к физиологичному положению и становился более локализованным - такая картина доказывает улучшение постуральной функции и равновесия в положении стоя. Кроме того, у пациентов возрастала скорость реакции на перемену положения тела, уменьшалось смещение в сторону в процессе ходьбы на месте, возрастала устойчивость при поддержании равновесия на одной ноге - что говорит об улучшении координации движений и равновесия при ходьбе. Таким образом, на фоне применения нового комплексного курса реабилитации с применением методов механо- и кинезиотерапии у пациентов с остеопоротичсекими ПП восстанавливалась функция как статического, так и динамического баланса. Влияние предложенного нами реабилитационного комплекса на координационную функцию пациентов было достоверно выше, в сравнении со стандартным вмешательством (комплекс физических упражнений), а достигнутый результат сохранялся, как минимум, в течение месяца после окончания терапии, чего не наблюдалось в контрольной группе. При условии повторения реабилитационных мероприятий и закрепления достигнутого эффекта, предложенный нами комплекс механо- и кинезиотерапии может внести значимый вклад в снижение частоты падений и ассоциированных с ними травмам и переломов у пожилых пациентов с ОП, влияя на важные модифицируемые факторы риска падений. Выводы 1. У пациентов с ПП на фоне ОП новый комплекс физической реабилитации с использованием механо- и кинезиотерапии значимо улучшает функцию статического и динамического равновесия. Это проявляется смещением центра тяжести в физиологическую сторону, ускорением реакции на изменение положения тела, лучшей координацией во время ходьбы, увеличением времени поддержания баланса на одной ноге. 2. Достигнутый эффект сохраняется минимум в течение месяца после окончания терапии. 3. Предложенный комплекс реабилитации представляется более эффективным, в сравнении со стандартным комплексом физических упражнений, обычно используемым у пациентов с ПП к клинической практике.
