Text (PDF):
Read
Download
Компрессионные переломы позвонков (ПП) у пациентов с остеопорозом (ОП) ассоциируются со значимыми медико-социальными последствиями, негативно влияющими на качество жизни, физическую и социальную активность [1]. К таким осложнениям относятся: выраженный болевой синдром в спине, ограничение двигательной активности, нарушение осанки, баланса и статики, а также снижение силы мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника [2,3,4]. Эти клинические проявления тесно связаны с развитием симптомов саркопении и формированием патологического гиперкифоза грудного отдела позвоночника, ассоциирующимися с повышением риска падений и развитием новых патологических переломов [5,6]. Концепция физической реабилитации претерпевает большие изменения и значимая роль на сегодняшний день в ней отводится мультидисциплинарному подходу и мультидисциплинарным бригадам (МДБ) [7,8]. МДБ, работающая с пациентами с ОП, должна включать в себя специалиста по физической реабилитации (физического терапевта), специалиста по эргореабилитации (эрготерапевта), клинического психолога, медсестру по медицинской реабилитации, социального работника. Члены МДБ работают в тесном контакте с другими врачами-специалистами - травматологом-ортопедом, ревматологом, эндокринологом, геронтологом, акушером-гинекологом, неврологом, терапевтом [9]. При вовлечении в процесс такого большого количества специалистов очень важно взаимопонимание и формирование единого подхода в работе с пациентом. Одной из актуальных задач МДБ при проведении реабилитационных мероприятий у пациентов с ОП и связанными с ним компрессионными ПП является поиск новых эффективных физических методов и составление безопасных и действенных реабилитационных программ, направленных на восстановление мышечной силы, функции баланса и показателей качества жизни [1,10-13]. Однако доказательная база эффективности разных методов реабилитации таких пациентов крайне недостаточна и разнородна [1,3,5,14-17]. Так, доказана польза физических нагрузок для повышения прочности костной ткани, но нет единого мнения - какие упражнения будут давать наибольший терапевтический эффект при низком риске осложнений. Некоторые авторов рекомендуют комплексы, включающие, как силовые, так и координационные (постуральные) тренировки [15,16]. Однако в целом, концепция физической реабилитации пациентов с остеопорозными ПП пока не разработана. Целью данного исследования была оценка влияния нового комплекса физической реабилитации с применением механотерапевтических методов на силу мышц спины у пациентов с ПП на фоне системного ОП. Материал и методы В исследование включили 90 пациентов (6 мужчин и 82 женщины) в возрасте 40-80 лет (средний возраст 65,4±9,1 лет), которым была рекомендована медицинская реабилитация по поводу перенесенного ПП на фоне системного ОП. Критериями включения были наличие минимум одного патологического компрессионного ПП по критериям H. Genant [18,19], подтвержденным рентгенологически и давностью не более 12 месяцев, и показатели минеральной плотности кости (МПК) по T-критерию в поясничном сегменте позвоночника L1-L4 или проксимальном отделе бедренной кости ≤ -2,0. Критериями исключения считали отказ (или невозможность) пациента подписать добровольное информированное согласие на участие в исследовании, возраст моложе 40 лет, беременность, лактация, кахексия любого происхождения, заболевания или лекарственная терапия, отрицательно влияющие на двигательные способности и мышечную силу. Методом простой рандомизации в соотношении 2:1 пациенты были разделены на две группы. Группа вмешательства (группа 1, n=60) получала новый комплексный курс физической реабилитации, включавший: 1) тренировку мышц спины с биологической обратной связью на комплексе тренажеров Back Therapy Center (Dr. Wolff, Германия), №10; 2) сенсомоторную тренировку на двойной нестабильной платформе КОБС (Physiomed, Германия), №10; 3) гидрокинезиотерапию в спортивном бассейне, №15; 4) лечебную физкультуру в зале в группе, по методике Гориневской-Древинг, широко применяемой для пациентов с травматическими компрессионными переломами, №10. Пациентам из группы сравнения (группа 2, n=30) были назначены только групповые занятия лечебной физкультурой по методике Гориневской-Древинг, №15. Комплекс обследования пациентов в обеих группах включал клинический осмотр, сбор анамнеза, расчет абсолютного 10-летнего риска переломов при помощи международного инструмента-расчета FRAX®, проведение костной денситометрии на денситометре «Lunar Prodigy» (General Electric) с определением МПК (в г/см2 и в виде выраженного в стандартных отклонениях Т-критерия) в позвоночном сегменте L1-L4 и проксимальном отделе бедренной кости. Силу мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника в сгибателях спины (СС), разгибателях спины (РС), левых (ЛБС) и правых боковых сгибателях (ПБС) определяли с помощью тензодинамометрии на диагностическом аппарате BackCheck (Dr. Wolff, Германия), определяющим абсолютную силу мышц в кг и ее рекомендованные значения для конкретного пола, возраста и веса. Мышечные и двигательные функции оценивали с помощью функционального теста «Встань и иди», десятиметрового тест ходьбы, тестов на выносливость мышц спины и живота к статической и динамической нагрузке, тестов на силу мышц спины и живота, тестов на гибкость [20]. Тензодинамометрию и функциональные тесты проводили у пациентов в обеих группах в динамике после завершения реабилитации (через 3 недели после включения в исследование) и через месяц динамического наблюдения после окончания курса реабилитации. Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Значения показателей приведены в виде среднего и стандартного отклонения M±m при правильном распределении или в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей Ме [25%;75%] при неправильном. Для попарных сравнений показателей в независимых выборках применяли t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения значений в зависимых выборках использовали критерий Вилкоксона или t-критерий Стьюдента. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05. Результаты Исследуемые группы после рандомизации были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, количеству ПП и минеральной плотности костной ткани (р>0,05). Базовые характеристики групп представлены в табл.1. Таблица 1. Базовые характеристики групп вмешательства и сравнения Table 1. Basic characteristics in intervention and comparison groups Показатели Группа 1, n=60 Группа 2, n=30 P Мужчины/женщины (n) 4/56 3/27 Возраст (годы) 65,4±7,1 65,5±7,8 0,94 Вес (кг) 74,8±14,2 75,9±13,2 0,16 Рост (см) 161,3±16,3 160,5±11,6 0,12 ИМТ (кг/м2) 26,7±4,3 27,1±6,2 0,74 Количество переломов позвонков (n) 2,0 [1,0;9,0] 2,0 [1,0;7,0] 0,43 Абсолютный 10-летний риск основных остеопорозных переломов по FRAX (%) 23,0 [17,5;28,0] 20,4 [11,3;25,0] 0,15 Риск перелома бедренной кости по FRAX (%) 6,9 [3,6;9,3] 5,1 [2,2;7,9] 0,56 МПК L1-L4 (г/см) 0,859±0,13 0,949±0,29 0,14 МПК левая шейка бедра (г/см) 0,733±0,09 0,730±0,142 0,93 T-критерий L1-L4 -2,5±0,86 -2,2±1,5 0,77 T-критерий, левая шейка бедра -2,1±0,57 -2,0±0,84 0,93 До начала лечения не было выявлено статистически значимых различий средних значений силы исследуемых мышц спины между группой вмешательства и сравнения (p>0,05, табл. 2). При этом, исходные показатели мышечной силы были ниже рекомендуемых значений в обеих группах (табл.2). Через 3 недели реабилитации в группе 1 сила мышц РС повысилась до 21,7±13,1 кг (Δ+5,9±3,0, p<0,001), СС - до 18,9±10,2 кг (Δ+4,3±1,3, p<0,001), ЛБС - до 17,5±9,6 (Δ+4,4±2,4, p<0,001), ПБС до 17,8±9,2 кг (Δ+4,4±1,8, p<0,001). Дефицит мышечной силы при этом уменьшился в РС до -15,8±25,8% (p<0,001) и в СС до +6,6±57,5% (p<0,001), но значимо не изменился в ЛБС (-7,9±24,4 и -10,9±21,4 %, соответственно, р=0,53) и в ПБС (-7,6±21,1 и -9,9±17,2 %, p=0,50), см. табл.2. В группе сравнения после завершения курса реабилитации наблюдалось увеличение силы только РС до 17,0±11,0 кг (Δ+1,9±3,6, р=0,03) и СС до 16,2±8,9 кг (Δ+0,32±2,1, р=0,02), ЛБС (р=0,19) и ПБС (р=0,2). Показатели силы СС и ЛБС в группах вмешательства и контроля достоверно отличались после завершения реабилитационного лечения (p=0,03 и 0,04 соответственно, табл. 2). Таблица 2. Изменение абсолютных показателей и степени дефицита силы исследуемых групп мышц после курса реабилитации по данным тензодинамометрии Table 2. Changes in absolute indicators and strength deficiency degree in studied muscle groups after a rehabilitation course according to tensodynamometry Исследуемые показатели Этап исследования Исследуемые группы Группа 1 Группа 2 Сила РС (кг) исходно 15,64±9,81 15,10±7,43 через 3 недели 21,62±12,8††† 17,07±11,04† через 1 мес. 20,58±11,58††† ** 14,00±3,38 Дефицит силы РС (%) исходно -40,93±39,19 -39,21±35,40 через 3 недели -15,94±52,27††† -19,58±42,07††† через 1 мес. -18,84±45,41††† * -37,11±18,07 Сила СС (кг) исходно 14,61±8,98 15,94±6,88 через 3 недели 19,13±9,83††† 16,26±8,93† через 1 мес. 21,35±11,50††† ** 13,72±4,37 Дефицит силы СС (%) исходно -18,12±46,63 -14,48±40,7 через 3 недели +8,72±55,92††† * -1,12±45,4††† через 1 мес. +17,35±53,62††† *** -13,54±42,76 Сила ЛБС (кг) исходно 13,10±7,29 13,29±5,62 через 3 недели 17,59±9,32††† 14,98±6,91 через 1 мес. 15,87±7,9† ** 11,15±5,92† Дефицит силы ЛБС (%) исходно -8,21±23,55 -10,37±18,69 через 3 недели -5,26±12,27 † -6,03±7,77 через 1 мес. -7,09±14,08† -12,30±6,8 Сила ПБС (кг) исходно 13,44±7,43 13,34±5,36 через 3 недели 16,91±9,32 †† 15,30±7,01 через 1 мес. 14,75±9,04 †† ** 12,52±7,23 Дефицит силы ПБС (%) исходно -8,42±17,02 -8,01±6,63 через 3 недели -6,89±12,27 †† -7,33±4,64 через 1 мес. -7,92±20,32†† -10,05±13,83 Примечания. Различия между группами статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: † p<0,05, †† p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем; * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 сравнение группой №2. Notes. The differences between the groups are statistically significant for the values of the confidence coefficient p: † p <0.05, †† p <0.01, ††† p <0.001 in comparison with the baseline; * p <0.05, ** p <0.01, *** p <0.001 comparison by group #2. Через 1 месяц динамического наблюдения после окончания курса реабилитации в группе вмешательства сохранялся достигнутый эффект реабилитации: сила РС составила 20,5±11,7 кг (p=0,000 в сравнении со значениями до лечения, p=0,56 в сравнении со значениями после окончании терапии), СС=20,2±11,8 кг (p<0,001 и p=0,26, соответственно), ЛБС=15,6±8,1 кг (p=0,007 и p=0,06, соответственно), ПБС=16,6±9,5 кг (p=0,002 и p=0,26, соответственно). Значения дефицита мышечной силы составили в РС -20,2±45,2% (p=0,000 в сравнении со значениями до лечения и p=0,85 в сравнении со значениями по окончании терапии), в СС -6,7±47,2% (p<0,001 и p=0,33, соответственно), в ЛБС -10,7±14,3% (p=0,30 и p=0,90, соответственно), в ПБС -6,6±12,5% (p=0,60 и p=0,22, соответственно), см. табл. 2. По итогам динамического обследования, в группе сравнения средние значения силы всех исследуемых мышц и показатели дефицита мышечной силы ПБС и ЛБС были статистически значимо ниже, чем в группе активного вмешательства (табл. 2). Базовые результаты функциональных тестов на оценку мышечных функций и кондиционных способностей пациентов до начала терапии в исследуемых группах были статистически равнозначны (табл. 3). Однако через 3 недели, после завершения курса реабилитации, наблюдались различия в динамике результатов тестов у пациентов разных групп. Так, в группе 1 статистически значимо возросла - статическая и динамическая выносливость мышц спины (р<0,05), а также динамическая выносливость мышц живота (р<0,001). Кроме того, улучшились показатели теста «Встань и иди» (р<0,001) и теста на скорость ходьбы (р<0,001), повысилась гибкость мышц спины при сгибании (р=0,04) и разгибании (р=0,009), сила мышц спины (р=0,03) и мышц живота (р<0,001), см. табл.3. Таблица 3. Динамика результатов функциональных тестов в исследуемых группах Table 3. Dynamics of functional tests results in the study groups Функциональные тесты Этап исследования Исследуемые группы Группа Группа 2 Статическая выносливость мышц спины (сек) исходно 0 [10,9;15,8] 0 [19,0;38,9] через 3 недели 0 [23,0;33,1] † 0 [9,8;21,8] через 1 мес. 10 [23,2;33,5] †††*** 0 [7,3;14,1] Статическая выносливость мышц живота (сек) исходно 0 [13,9;20,1] 0 [9,9;20,2] через 3 недели 0 [23,6;33,9] 0 [28,3;56,6] через 1 мес. 5 [21,5;31,0] ††† *** 0 [8,4;16,2] Динамическая выносливость мышц спины (раз) исходно 0 [0;22] 0 [0;22] через 3 недели 0 [0;60] † 0 [0;70] †† через 1 мес. 2 [0;62] †† ** 0 [0;25] Динамическая выносливость мышц живота (раз) исходно 0 [0;26] 0 [0;22] через 3 недели 6 [0;60] ††† *** 0[0;40] через 1 мес. 2 [0;44] † ** 0 [0;26] Тест «Встань и иди» (сек) исходно 11,0±4,9 12,1±5,9 через 3 недели 9,13±3,18††† *** 9,4±7,9 ††† через 1 мес. 9,3±3,2 ††† *** 11,9±5,4 Сила мышц спины (баллы) исходно 2,0 [0;5] 3,0 [0;5] через 3 недели 3,0 [0;5] ††† 3,0 [0;5] †† через 1 мес. 3,0 [1;5] 2,0 [0;5] Сила мышц живота (баллы) исходно 3,0 [0;5] 3,0 [0;5] через 3 недели 3,5 [0;5] † 3,0 [1;5] †† через 1 мес. 4,0 [0;5] †† ** 2,0 [0;5] Сгибание в спине (баллы) исходно 1,0 [1;3] 1,0 [1;2] через 3 недели 1,0 [1;3] † 1,0 [1;2] †† через 1 мес. 1,0 [1;3] 1,0 [1;3] Разгибание в спине (баллы) исходно 1,0 [1;2] 1,0 [1;2] через 3 недели 1,0 [1;3] †† 1,0 [1;3] †† через 1 мес. 1,0 [1;3] 1,0 [1;3] Тест на скорость ходьбы (м/сек) исходно 1,81±0,88 1,78±0,73 через 3 недели 1,48±0,62††† 1,50±1,01†† через 1 мес. 1,45±0,50††† *** 1,77±0,91 Примечания. Различия между группами статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: † p<0,05, †† p<0,01, ††† p<0,001 в сравнении с исходным уровнем; * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 сравнение с группой №2. Notes. The differences between the groups are statistically significant for the values of the confidence coefficient p: † p <0.05, †† p <0.01, ††† p <0.001 in comparison with the baseline; * p <0.05, ** p <0.01, *** p <0.001 comparison by group #2. В отличие от группы вмешательства, в группе 2 через 3 недели не наблюдалось положительной динамики в тестах на статическую и динамическую выносливость мышц живота (p>0,05). Кроме того, через месяц после завершения курса реабилитации результаты ряда функциональных тестов были значимо выше в группе 1, по сравнению с группой 2: тестов на выносливость мышц спины статическую - 10[23,2;33,5] против 0[7,3;14,1] сек (р<0,001) и динамическую - 2 [0;62] против 0 [0;25] раз (р=0,008), на выносливость мышц живота статическую - 5 [21,5;31,0] против 0 [8,4;16,2] сек (р<0,001) и динамическую - 6 [0;60] против 0[0;40] раз (р=0,008), теста «Встань и иди» - 9,3±3,2 против 11,9±5,4 сек (р=0,001), тестов на скорость ходьбы - 1,45±0,50 против 1,77±0,91 м/сек (р<0,001) и силу мышц живота - 4,0 [0;5] против 2,0 [0;5] баллов (р=0,006), см. табл.3. В ходе курса реабилитации нежелательные эффекты возникли у 3-х пациентов из группы вмешательства (5%) и также у 2-х (6,7%) из группы сравнения. Нежелательные эффекты выражались в усилении болевого синдрома (2 человека в группе 1 (3,3%) и один в группе 2 (3,3%) и случаях новых переломов ребер (по 1 пациенту в каждой группе, 1,7% и 3,3% соответственно). Частота встречаемости достоверно не отличалась (р>0,05). Важно отметить, что все пациенты, у которых были зарегистрированы побочные эффекты отказались до госпитализации от приема базовой патогенетической терапии остеопороза. Обсуждение Как показали наши проведенные ранее исследования [21,22], пациенты с ПП на фоне системного ОП имеют более низкий саркопенический индекс, массу и процент содержания жировой ткани, в сравнении с пациентами с ОП такого же возраста с ОП, но без патологических переломов. Также было показано, что развитие ПП на фоне системного ОП ассоциируется со значимым снижением силы всех мышц туловища, причем самый выраженный дефицит силы отмечается в мышцах глубокой стабилизационной системы позвоночника РС и СС, где на фоне ПП формируется нефизиологическое распределение мышечной силы, равное 1:1, вместо 3:2, наблюдающееся в норме у лиц той же возрастной категории и у пациентов с неосложненным ОП [10,22]. Важно, что сила мышц спины у пациентов с ОП обратно зависит от количества ПП, прямо связана с жировой массой и объемом скелетной мускулатуры, МПК поясничного отдела позвоночника [21]. Исходя из полученных результатов, представляется обоснованным и специфичным применение реабилитационных мероприятий, нацеленных на совершенствование функциональных способностей и укрепление мышечного корсета спины у данной категории пациентов. Как показали результаты данного исследования, предложенный новый комплекс реабилитации с использованием нескольких современных методов механо- и кинезиотерапии способен скорректировать имеющиеся двигательные нарушения и мышечный дефицит у лиц с остеопорозными ПП. Через три недели реабилитации не только повышалась сила глубоких мышц спины и устранялся мышечный дефицит РС и СС, но восстанавливалось более физиологическое соотношение между РС и СС. Прирост силы мышц туловища подтверждался результатами использованных функциональных тестов на силу и выностивость мышц туловища - спины и живота. Улучшались и другие кондиционные способности - гибкость, выносливость, повышалась скорость ходьбы. Новый реабилитационный комплекс в сравнении со стандартным комплексом физических упражнений, применяемым при ПП, интенсивней воздействовал на глубокие мышцы спины, особенно на СС, а также приводил к более выраженному повышению силы и выносливости мышц живота. Достигнутый эффект был выше, чем в группе сравнения, и сохранялся как минимум в течение четырех недель после окончания реабилитации, тогда как у пациентов, получавших только гимнастические упражнения, показатели мышечной силы через месяц вернулись к исходным. В ранее проведенных работах было выявлено, что функциональные тесты недостаточно специфичны для выявления мышечной дисфункции у пациентов с патологическими переломами на фоне ОП и отражают скорее возраст-ассоциированные нарушения, нежели нарушения, связанные с ПП [20,21]. Однако, как показали результаты данной работы, функциональные тесты информативно отражают изменения функционального состояния пациентов с ПП на фоне медицинской реабилитации, и поэтому могут быть использованы для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у данной категории больных. Учитывая патологическую хрупкость костной ткани у пациентов с ОП, методы физической терапии, применяемые в медицинской реабилитации, могут сопровождаться некоторым риском травматизации и падений [23]. Исследованный нами новый комплексный метод реабилитации с использованием механо- и кинезиотерапии у пациентов с остеопорозными ПП, ассоциировался c более низкой частотой нежелательных явлений, чем в группе сравнения (5% против 6,7%). Однако важно, что все зарегистрированные побочные явления были связаны с наличием сопутствующего ОП и отсутствием медикаментозной антиостеопоротической терапии, повышающей прочность кости и снижающей риск новых переломов [1,5,9,17]. Есть данные, что у пациентов с ОП и высокой вероятностью переломов, не получавших лечение ОП на момент поступления в реабилитационный стационар, снижается эффективность и длительность поддержания результатов реабилитационных мероприятий [24]. Таким образом, предложенный комплекс реабилитации пациентов с ПП на фоне системного ОП с применением механотерапевтических методов с биологической обратной связью, а также специальных комплексов лечебной физкультуры в зале и в бассейне, представляется более эффективным и безопасным, в сравнении со стандартным комплексом физических упражнений, обычно используемым у пациентов с ПП к клинической практике [25]. Выводы У пациентов с ПП на фоне системного ОП применение 3-недельного комплекса физической реабилитации, включающего механотерапевтические методы с биологической обратной связью и специальные комплексы лечебной физкультуры в зале и в бассейне, значимо повышает силу мышц спины, в том числе мышц глубокой стабилизационной системы позвоночника, а также способствует устранению имеющегося мышечного дефицита в сгибателях и разгибателях спины. Применение нового реабилитационного комплекса улучшает показатели функциональных тестов на оценку функций, силы, статической и динамической выносливости разных групп мышц у пациентов, перенесших ПП на фоне ОП. Достигнутый в процессе реабилитации клинический эффект сохраняется в течение как минимум 4-х недель после завершения терапии. Новый комплексный метод медицинской реабилитации ассоциируется с низкой частотой побочных реакций (5%), однако для снижения вероятности травм, реабилитацию пациентов с ОП рекомендуется проводить на фоне базовой медикаментозной антиостеопоротической терапии.
