Publication text
(PDF):
Read
Download
В настоящее время в Российской Федерации создается новая система оказания помощи по направлению «медицинская реабилитация», согласно которой основной целью реабилитации пациентов с любой патологией является устранение нарушений для облегчения их функционирования, увеличения активности и участия в общественной жизни, что в свою очередь способствует улучшению качества жизни [24]. Краеугольным камнем данной концепции реабилитации является использование нового мультидисциплинарного подхода, предполагающего не просто участие специалистов разного профиля и разного уровня в процессе восстановительного лечения, а формирование новой организационной функциональной единицы - мультидисциплинарной бригады (МДБ), члены которой активно взаимодействуют между собой с первых дней и до завершения курса реабилитации на каждом ее этапе, совместно ставят реабилитационный диагноз на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), формулируют реабилитационные цели, оценивают реабилитационный потенциал, обсуждают и разрабатывают реабилитационную программу, а также оценивают ее эффективность, используя современные шкалы, тесты и опросники, позволяющие оценить изменение состояния пациента на всех уровнях его функционирования и качества жизни в целом [4, 7, 17, 20, 21, 22]. Использование данной концепции реабилитации крайне актуально и для больных с ампутационными культями конечностей. Мультидисциплинарная бригада, задействованная в процессе реабилитации пациентов с данной патологией, может включать в себя: врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ), физического терапевта, эрготерапевта, клинического психолога, медсестру ФРМ, социального работника. Члены МДБ работают в тесном контакте с протезистом, врачом функциональной диагностики, неврологом, терапевтом и другими специалистами. Цели реабилитации данных пациентов достигаются за счет применения комплекса средств и методов физической реабилитации, с одной стороны и обеспечения инвалидов протезами - с другой. Степень мобильности складывается из совокупности физических возможностей пациента и возможностей компенсирующего утрату органа технического средства реабилитации [8, 19]. Реабилитационный диагноз у пациентов с ампутациями конечностей строится на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Для постановки реабилитационного диагноза необходимо оценить состояние пациента на уровне «структуры и функции», а также на уровне «активности и участия». Для анализа состояния пациента на уровне «структуры и функции» по МКФ, проводится оценка «структур и функций, связанных с движением - блок № 7», «сенсорных и боли - блок № 2», «сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем - блок № 4». В процессе клинической оценки состояния пациентов с ампутационными дефектами необходимо провести антропометрию туловища и всех конечностей (длина, объем мягких тканей), определить объем движения в сохранившихся суставах и позвоночнике, мышечный тонус, мышечную силу и выполнить тестирование, включая исследование координации при движении, возможность и четкость выполнения двигательных актов. Осмотр пациента проводится по общепринятой методике: лежа, сидя, и стоя, а также при передвижении с использованием технических средств реабилитации. Проведение простейших оценочных тестов, таких как касание ладонью затылка или лопатки, хоть и не является обязательным, но позволяет за короткий период времени выявить или исключить грубую патологию. При наличии выданного протеза имеется возможность протестировать качество стояния и ходьбы на нем. К основным методам оценки относятся линейные и угловые измерения, исследования тонуса и силы мышц, суммарная оценка двигательных возможностей, включающая скорость и координацию движений. Измерение линейных размеров (длины и окружности) проводят сантиметровой лентой, определяя: анатомическую длину туловища, отдельных сегментов и всей конечностей, функциональное и относительное укорочение, пропорциональность, объем мягких тканей на различных уровнях, пассивных и активных движений суставов конечностей и позвоночника, патологические установки и фиксированные деформации, степень нестабильности суставов, силу мышц по шести-бальной системе. При оценке ходьбы изучается опороспособность каждой отдельно взятой нижней конечности, темп и ритмичность ходьбы с оценкой правильности нагрузки частей стопы в различные фазы шага, наличие патологических установок, необходимой подвижности в суставах при передвижении, степень выраженности компенсаторных движений туловищем при передвижении, ходьбу по неровной и наклонной под разными углами поверхности, лестнице с различной высотой ступеней [12]. Обязательными к фиксированию параметрами при изучении функции нижних конечностей являются: ритм, темп и скорость ходьбы, ее продолжительность без признаков утомления. Для верхних: качество выполнения координированных движений конечностями в пространстве, захват и удержание различных по размерам, массе, конфигурации и плотности, предметов [1, 3, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 18, 19]. При изучении функции позвоночника требуется оценка всех трех основных составляющих: непосредственного движения в нем, защиты и обеспечения статики и динамики организма [2, 3, 9, 11, 12, 16, 19]. Для уточнения реабилитационного диагноза могут применяться следующие инструментальные методы исследования: ЭЭГ, ультразвуковая допплерография, ультрасонография, денситометрия, рентгенография, компьютерная томография, МРТ, динамометрия, динамография, миотенусометрия, стабилометрия, подометрия и др. [3, 6, 9]. У пациентов с ампутацией нижних конечностей важно оценивать общий уровень мобильности. С учетом потенциальной способности к пользованию протезом, выделяют 5 уровней мобильности пациентов с ампутациями нижних конечностей (в соответствии с МКФ [24]): - Степень мобильности 0 (неспособность к самостоятельному передвижению; 96-100% утраченной функциональной активности). - Степень мобильности 1 (способность передвигаться в помещении, 50-95% утраченной функциональной активности). - Степень мобильности 2 (ограниченная способность ходьбы вне помещения, 25 - 49% утраченной функциональной активности). - Степень мобильности 3 (неограниченная способность ходьбы вне помещения, 5-24% утраченной функциональной активности). - Степень мобильности 4 (неограниченная способность ходьбы вне помещения с особо высокими требованиями, 0-4% утраченной функциональной активности). Для оценки возможностей передвижения применяются тесты с регистрацией времени и расстояния [6, 12, 19]. В связи с тем, что ходьба на протезе является значительной физической нагрузкой [2, 5, 8, 9, 12, 15, 19, 23], у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей важно оценивать толерантность к ней. Степень снижения переносимости физических нагрузок зависит в первую очередь от уровня ампутации [2, 5, 12, 18, 19, 23]. Перед функциональным исследованием толерантности целесообразно применять простые, не связанные с физической нагрузкой методики исследования. Так, для оценки состояния сердечно-сосудистой системы наиболее часто применяют ортостатическую и клинортостатическую пробы. Исследование дыхательной системы в покое проводят при помощи проб Генчи, Штанге комбинированного теста (индекса Скибинской) и др. При отсутствии противопоказаний могут проводиться некоторые дополнительные функциональные пробы [3, 6, 19]. Наиболее простым, доступным и информативным методом определения толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей остается ручная велоэргометрия. При определении допустимых физических нагрузок [19] традиционно выделяют следующие степени двигательных возможностей: низкие, сниженные, средние, высокие. Им соответствуют двигательные режимы, применяемые при реабилитации: щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий и интенсивно-тренирующий. Ампутации нижних конечностей на уровне стопы, голени и бедра с потерей массы тела в пределах 15%, приводят, как правило, к средней степени двигательных возможностей, что в свою очередь будет предполагать применение тренирующего двигательного режима с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 40 до 60% от должного максимального потребления кислорода (ДМПК) и с энергетическим уровнем 4,1-6,0 ккал/мин. В результате ампутаций двух нижних конечностей на уровне бедер, или бедра и голени с потерей массы тела в пределах 25-30%, активность инвалида будет соответствовать группе со сниженными двигательными возможностями, требуя щадяще-тренирующего двигательного режима с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 25 до 40% от ДМПК и с допустимым уровнем энергозатрат 2,6-4,0 ккал/мин. При ампутации трех конечностей с потерей массы тела более 30%, инвалиды, как правило, относятся к группе с низкими двигательными возможностями, которым показан щадящий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок от 20% от ДМПК и с допустимым энергетическим уровнем до 2,5 ккал/мин [19]. У пациентов с травматическими ампутациями нижних конечностей часто наблюдаются осложнения, которые также необходимо учитывать в реабилитационном диагнозе [1, 2, 11]. В зависимости от времени возникновения, осложнения можно разделить на ранние и поздние. Среди ранних осложнений у пациентов с травматическими ампутациями нижних конечностей условно выделяют следующие группы: травматическая болезнь и висцеральная патология, пороки и заболевания культи конечности, психологические нарушения, сопутствующие травмы головы, контралатеральной конечности, рук, туловища, недостаточность питания, нарушение адаптивных реакций различной степени выраженности [2, 23]. Из психологических нарушений у пациентов с ампутационными дефектами в подостром периоде, как правило, преобладают непсихотические формы, преимущественно астенические нарушения, наибольший процент которых выявляется при боевой травме [2, 23]. Для оценки выраженности психо-эмоциональных нарушений применяется шкала депрессии Бека, шкала Спилбергера-Ханина, Госпитальная шкала тревоги-депрессии. При постановке реабилитационного диагноза у пациентов с ампутациями конечностей необходимо проанализировать наличие у них и степень влияния на функции пороков и заболеваний культей, которые часто наблюдаются и при плановых усечениях и, тем более, при посттравматических отчленениях [2, 19, 23]. Наиболее частые из них: отеки, боли в культе, фантомные боли, заболевания кожи, рубцовое перерождение мягких тканей, повышенная потливость, гнойничковые поражения, грибковые поражения мягких тканей, проблемы скелета культи: остеопороз, экзостозы, обызвествления гематом, секвестры, резорбция костной ткани. Развитие фантомного болевого синдрома с нарушениями чувствительности сразу после ампутации отмечается у 60-80% и дальнейшим персистированием этих симптомов у 33-50% пациентов. При этом любые изменения могут приводить к ряду других нарушений. Так, хронизация фантомного болевого синдрома с нарушением нескольких видов чувствительности в отсутствующей конечности может приводить, в частности, и к психо-социальной дезадаптации. К различным ограничениям функционирования могут приводить пороки и заболевания культей, которые условно можно разделить на костные, мягкотканые и неврологические. Свою «окраску» имеют типичные нарушения, в том числе и непосредственно культи конечности, при первичном протезировании и возникшие вследствие многолетнего пользования протезом [1, 2, 11, 14, 15, 16]. В целом стоит отметить, что существует еще целый ряд относительно типичных патологий, возникающих в отдаленном периоде после ампутаций на уровне нижних конечностей: формирование деформирующих артрозов на стороне усеченной и контралатеральной конечностей, вросший ноготь, сексуальные нарушения, варикозная болезнь вен и т.д. Классической проблемой при протезировании нижних конечностей является развитие дорсопатий позвоночника в 48,2%-81,3% случаев [2], сопровождающегося статической сколиотической деформацией нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника у 25% лиц даже в возрасте 23-33 лет, формирование перегрузочного плоскостопия, изменение тонуса мышц спины и верхнего плечевого пояса. Серьезной проблемой является изменение состояния сердечно-сосудистой системы вследствие уменьшения объема сосудистого русла и периферического венозного депо крови, нарушения липид-транспортной системы и изменения реологии крови, что приводит к гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца. Вышеперечисленные изменения у 30-40 % пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей приводят, по данным литературы, в первые годы их жизни после ампутации к инфаркту миокарда, а у 4% к инсульту, в т.ч. с летальным исходом [5]. Частота острого инфаркта миокарда в течение первых трех лет после ампутации нижних конечностей по поводу сосудистых заболеваний может достигать 60-80%. В еще большей степени реабилитационный прогноз ухудшается при присоединении ожирения в первые полгода-год после ампутации даже у не имеющих соматической патологии граждан в возрасте 30-и лет. При этом стоит отметить, что данная тенденция характерна для ампутаций и верхних и нижних конечностей. Все перечисленное в значительной степени ухудшает качество жизни пациентов с ампутациями конечностей [1, 2, 5, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 19]. При этом чем старше возраст и большее количество отягощающих факторов присутствует у пациента с ампутационными культями конечностей, тем ниже у него реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз и предполагаемое качество жизни. Для анализа жизнедеятельности и факторов окружающей среды наиболее часто применяются Канадская Оценка Выполнения Деятельности (COPM) и шкала эрготерапевта для оценки окружения. Для оценки качества жизни и общего уровня здоровья - опросники SF-36 (Short Form-36 Health Survey) и EQ-5D (European Quality of Life instrument). С учетом вышеизложенного, реабилитационный диагноз у больных с ампутациями конечностей чаще всего включает в себя следующие «домены МКФ: b130 - Волевые и побудительные функции; b152 - Функции эмоций; b280 - Ощущение боли; b455 - Функции толерантности к физической нагрузке; b710 - Функции подвижности сустава; b730 - Функции мышечной силы; b740 - Функции мышечной выносливости; b770 - Функции стереотипа походки; b780 - Ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями; d410 - Изменение позы тела; d415 - Поддержание положения тела; d450 - Ходьба; d455 - Передвижение способами, отличающимися от ходьбы; d460 - Передвижение в различных местах; d465 - Передвижение с использованием технических средств; d470 - Использование пассажирского транспорта; d510 - Мытье; d540 - Одевание; d570 - Забота о своем здоровье; d640 - Выполнение работы по дому; d 920 - Отдых и досуг; e110 - Продукты или вещества для персонального потребления; e115 - Изделия и технологии для личного повседневного использования; e120 - Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений». Использование МКФ позволяет всесторонне наглядно отразить нарушения функций и различных видов активности у пациента [4, 7, 17, 20, 21, 22, 24]. Данная классификация, имея пятибалльную шкалу оценки, не претендует на максимальную точность измерения ограничений возможностей индивида, но позволяет получить представление об общей структуре их нарушений с возможностью графического отображения или в виде диаграмм, обеспечить вычисление средних показателей, в том числе по блокам, оценить исходный статус, динамику реабилитации и конечную эффективность, что позволяет рассматривать МКФ как основу для формирования и коррекции программы реабилитации [4, 7, 20, 22, 24]. В зависимости от вида патологии пациенты, требующие неотложного или планового оперативного вмешательства в виде усечения конечности, направляются в специализированные отделения травматологии и ортопедии, хирургии или онкологии, где и начинается проведение первого этапа реабилитации. Непосредственно после его завершения, пациенты с ампутационными дефектами конечностей должны быть направлены на протезирование в стационарные отделения протезно-ортопедических предприятий или специализированные отделения лечебных учреждений, имеющих соглашения с протезно-ортопедическими предприятиями и возможность осуществления протезирования. При невозможности своевременного направления в данные учреждения, для подготовки пациента и его культи к протезированию, а также для профилактики или устранения пороков и болезней культей, они, при наличии грубых и выраженных ограничений возможностей передвижения и самообслуживания (шкала реабилитационной маршрутизации, ШРМ 5-4), могут быть направлены на второй этап реабилитации в реабилитационный центр или стационарное реабилитационное отделение по профилю «патология опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы», в условиях которого и решаются задачи подготовительного периода. После выписки из стационарного отделения реабилитации пациенты с ампутационными дефектами конечностей должны быть как можно быстрее направлены на протезно-ортопедические предприятия для непосредственного проведения протезирования и обучения пользованию учебно-тренировочными или, что в подавляющем большинстве случаев более оправдано, первично-постоянными протезами. После выписки из стационаров протезно-ортопедических предприятий протезированные пациенты при наличии показаний в виде выраженных и умеренно выраженных ограничений возможностей передвижения и самообслуживания (ШРМ 4-3) могут быть повторно направлены на второй этап медицинской реабилитации в стационарные отделения реабилитации либо, при наличии умеренных и незначительных ограничений возможностей передвижения и самообслуживания (ШРМ 3 или ШРМ 2) могут быть сразу выписаны для осуществления третьего этапа реабилитации в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому. Критерием завершения реабилитационного процесса является улучшение состояния пациента до ШРМ 1 - отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на сформированный дефект, т.е. пациент может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни с затратой такого же количества времени на выполнение дел, как и ранее до травмы (заболевания). На паллиативное лечение направляются только пациенты со значительно выраженными ограничениями возможностей передвижения и самообслуживания (ШРМ 5), старше 90 лет, при отсутствии мотивации, наличии тяжелой сопутствующей соматической патологии и отсутствии динамики по доменам реабилитационного диагноза за период стационарной медицинской реабилитации. Для оценки эффективности реабилитации пациентов с ампутациями конечностей используются те же методы оценки, которые применяются для постановки реабилитационного диагноза. Реабилитационные мероприятия считаются эффективными, если достигнуты реабилитационные цели и есть положительная динамика по доменам МКФ реабилитационного диагноза [4, 7, 17, 21]. Заключение Современная модель реабилитации больных с ампутациями конечностей предполагает улучшение или восстановление в первую очередь жизнедеятельности, а не нарушенной функции у данной категории пациентов, что возможно при использовании мультидисциплинарного подхода, Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, а также специальных шкал, тестов и опросников. Применение МКФ, как обобщающего инструмента, позволяет сформулировать реабилитационный диагноз, определить реабилитационный прогноз, оценить реабилитационный потенциал, сформулировать цель и составить план реабилитации (включающий маршрутизацию конкретного пациента), провести на этапах реабилитации оценку эффективности реабилитационный мероприятий, а по завершению любого из этапов сформулировать рекомендации по дальнейшей реабилитации или иным аспектам лечения пациента. Использование описанных организационных подходов позволяет оптимизировать процесс реабилитации и значительно улучшить результаты реабилитации больных с ампутациями конечностей.
