Text (PDF):
Read
Download
Введение Приоритетными и перспективными направлениями современной клинической онкологии являются ранняя профилактика возраст-зависимых онкологических заболеваний [1], а также практическое применение лечебно-восстановительных мероприятий с ориентацией на улучшение качества жизни пациентов на всех этапах противоопухолевой терапии [2-6]. Восстановительная терапия, направленная на коррекцию негативных последствий противоопухолевого лечения и глубокого нарушения психосоматического статуса, способствует разрыву существующей связи между хроническим стрессом и прогрессированием онкологического процесса, что в определенной степени определяет дальнейшее течение и прогноз онкологического заболевания [5, 7]. Технологии восстановительной медицины включают обширный арсенал традиционных и инновационных лечебно - оздоровительных методов, с применением природных и преформированных физических факторов, обладающих психотерапевтическими воздействиями [8, 9]. Однако остаются нерешенными проблемы, связанные со спецификой персонифицированной помощи с разработкой четких показаний и индивидуальных схем терапии для пациентов с ранней утратой репродуктивных органов, пораженных опухолевым процессом задолго до менопаузы. По мировым данным, рак шейки матки (РШМ) является наиболее распространенным видом злокачественных опухолей репродуктивной системы и вторым по распространенности онкологическим заболеванием, который часто (до 40%) манифестируется в молодом возрасте. [10]. Модифицированная расширенная экстирпация матки (по классификации M. Piver 1974) способствует максимальному удалению опухолевой ткани с предполагаемыми регионарными метастатическими очагами [6] и приводит к полному выключению функции яичников. Вследствие возникновения острого дефицита половых гормонов (гипоэстрогения) искажается регуляция гормонального гомеостаза, возникают системные изменения в органах и тканях, включаются патогенетические механизмы кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций, а также психологических и клинико-физиологических изменений, наблюдаемых при естественной менопаузе [11-13] и несвойственных для молодого возраста здоровых женщин. Вместе с тем, на этапах радикального хирургического лечения РШМ возрастает степень эндогенной интоксикации, болевого синдрома и процессов дезадаптации [14]. Это коренным образом меняет защитно-компенсаторный потенциал организма и пролонгирует течение патологических процессов, усиливающиеся тяжелым психологическим состоянием, требующим немедленной коррекции и персонифицированного подхода к пациенткам. Таким образом, комплексные патологические процессы, индуцированные хирургической кастрацией в раннем послеоперационном периоде, детерминируют немедленное развитие постовариоэктомического синдрома у пациенток с РШМ репродуктивного возраста. В силу этого, для их лечения является приоритетной многокомпонентная терапия, включающая противоопухолевое лечение и комплексную реабилитацию функциональных, компенсаторных и психосоматических нарушений, обусловленных развитием постовариоэктомического синдрома [2]. В этом отношении перспективно применение инертного газа ксенон, оказывающего нейро- и кардиопротекторное, имуномодулирующее и антистрессорное действие на организм [15, 16], а также уменьшающего проявления тревожного, психосоматического и депрессивного симптомокомплексов [17]. Обладая комплексным влиянием, ксенон представляется весьма перспективным компонентом корригирующей сопроводительной терапии [18], в т.ч. и постовариоэктомического синдрома, тем более, что его биоадаптивное влияние подчиняется закономерностям активационной терапии, ее принципам и программированным режимам воздействия на организм с учетом индивидуальной чувствительности. Актуальность исследований биологических эффектов активационной ксенонтерапии у данного контингента онкологических больных подчеркивается реальной возможностью адекватного, оперативного и доступного контроля сигнальных критериев адаптационного статуса и реактивности организма на раздражение, показателей интоксикации и психоэмоционального состояния для изучения патогенетических механизмов реализации повышения резистентности организма. В этом отношении высокой достоверностью обладают простые оценочные тесты интегральной деятельности организма, основанных на большей информативной показателей гемодинамики и дыхания [19-22], а также соотношения клеточных элементов крови [23], которые имеют коррелятивные связи с гормональными, иммунными и другими критериями гомеостаза. Цель работы состояла в изучении эффективности восстановительной активационной ксенонтерапии путем применения программированных режимов дозирования с оценкой психосоматического состояния, адаптационного статуса и показателей интоксикации у пациенток с диагнозом РШМ репродуктивного возраста на этапе хирургической кастрации, индуцирующей постовариоэктомический синдром. Материалы и методы исследования Было обследовано 28 онкогинекологических больных репродуктивного возраста (39.4±3.7 лет), перенесших оперативное вмешательство в виде модифицированной расширенной экстирпации матки (по классификации M. Piver 1974). Степень распространённости процесса по классификации TNM у 12 пациенток соответствовала pT1bN0M0, у шестнадцати - pT2aN0M0, по данным гистологического анализ - плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Хирургическое лечение включало расширенную экстирпацию матки с придатками и верхней трети влагалища с тазовой лимфаденэктомией, после которого в раннем послеоперационном периоде отмечалось развитие симптоматики постовариоэктомического синдрома, требующего коррекции. Степень тяжести постовариоэктомического синдрома определялась с помощью менопаузального индекса, предложенного Купперманом, в модификации Е. В. Уваровой. С целью определения реактивности организма на раздражение рассчитывали индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), при этом условной нормой считали значение 1,96±0,56 у.е. [24]. Определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). ЛИИ является показательным при диагностики воспалительных процессов и хроническом стрессе, при этом условной нормой ЛИИ считали его значения в диапазоне 2,7-3,7 у.е., значения 3,6-4,8 у.е. - интоксикация средней степени, при значениях 5,8-8,5 у.е. - тяжелой степени, выше 8,6 у.е. - крайне тяжелая степень интоксикации [25]. Рассчитывали лейкоцитарный индекс по Шагину (ЛИ). ЛИ позволят оценить состояние клеточного и гуморального звена иммунитета. Его значение в диапазоне 0,41-0,03 у.е. считали нормой. Скорость регенерации нейтрофилов и моноцитов оценивали по ядерному индексу (ЯИ), предложенного Г.Д. Даштаянцем. При этом значения ЯИ в диапазоне 0,05-0,1 у.е. скорость регенерации удовлетворительная, при 0,3-1,0 у.е. - средней тяжести, более 1,0 у.е состояние расценивается как тяжелое. Определение типа и групповой структуры адаптационных реакций (АР) осуществлялось на основе корреляционно-регрессионного анализа клеточного состава лейкограммы Шиллинга. Тип реакции устанавливался по сигнальному критерию содержания лимфоцитов: стресс - меньше 20%, тренировка - 21-27%, спокойная активация - 28-33%, повышенная активация - 34-40% и переактивация - свыше 40%. Психоэмоциональное и соматическое состояние пациенток оценивалось по результатам опросника, разработанного Л.Х. Гаркави с соавторами [26] в соответствии с характером АР. Для этого была произведена статистическая обработка опросников 7-балльной индивидуальной субъективной самооценки таких важных критериев психоэмоционального и соматического состояния как тревожность, агрессивность, утомляемость, угнетенность, активность, оптимизм, сон, аппетит, работоспособность по скорости и времени. Ксенонтерапию проводили в соответствии с медицинской технологией ФС № 210/227 «Метод коррекции острых и хронических стрессорных расстройств, основанной на ингаляции терапевтических доз медицинского ксенона марки «КсеМед», начиная с четвертых суток после операции. Сеансы ксенонтерапии проводились врачом-анестезиологом с использованием ксенонового терапевтического комплекса КТК - 01. Курс ксенонтерапии составил 5 сеансов, проводимых ежедневно. Каждый сеанс продолжался 15-20 минут, по завершению которого осуществлялась дополнительная оксигенация. С целью снижения риска негативного ответа на терапию, был разработан и применен программированный экспоненциальный режим активационной ксенонтерапии, заключающийся в постепенном повышении содержание ксенона на 2-4% с реципрокным снижением времени воздействия начиная с малых доз: 1 сеанс: 10-12% (продолжительность 20 мин.) 2 сеанс: 12-16% (17 мин.), 3 сеанс: 16-18% (15 мин.), 4 сеанс: 18-20% (12 мин.) и 5 сеанс: 20-22% (10 мин.). Обследования проводили до оперативного вмешательства, затем на 3 сутки после расширенной экстирпации матки с придатками и через сутки после окончания ксенонтерапии. Статистический анализ выполняли с помощью программных средств Statistica 10.0 («StatSoft», США), применяли критерий Манна-Уитни. Исследование выполнено с соблюдением этических принципов проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта (Декларация Хельсинки, Финляндия, 1964). Результаты исследования и их обсуждение Применение ксенонотерапии у больных РШМ с проявлениями постовариоэктомического синдрома оказало выраженное положительное воздействие, значительно ослабив интенсивность и частоту основных симптомов. Так, снижение артериального давления наблюдалось у всех больных, слабые и редкие приливы отмечали только 20% пациенток, боли в мышцах и суставах, а также головные боли изредка отмечали 15% женщин, снижение раздражительности и улучшение сна отметили все пациентки. У всех больных с РШМ на 3-е сутки после оперативного вмешательства наблюдалось значительное увеличение значений ЛИИ, превосходящее исходные данные (до операции) в 2,3 раза (р≤ 0,05) (Таблица 1). Такой подъём уровня ЛИИ определялся уменьшением эозинофилов, увеличением содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, плазматических клеток, снижением числа лимфоцитов и моноцитов. На 9-е сутки после операции у пациенток без применения ксенонтерапии наблюдалась слабо выраженная тенденция к спонтанному снижению уровня ЛИИ по отношению с ранним послеоперационным периодом, при этом по сравнению с исходными данными он превышал их в 1,7 раза (р≤0,05). У пациенток, которым в раннем послеоперационном периоде была проведена ксенонтерапия, значения ЛИИ приблизились к уровню нормы, соответственно снижаясь в 1,9 и 1,5 раза относительно уровня в ранние (р≤0,05) и более поздние сроки после операции без применения ксенона (р≤0,05). Результаты проведенных расчетов ЯИ свидетельствуют, что состояние интоксикации на различных этапах обследований соответствовало категории умеренной тяжести. Однако уровень значений ЯИ на период 3-х суток увеличился в 1,5 раза относительно исходного (р≤0,05), что четко указывает на утяжеление состояния интоксикации. Через 9 суток после операции показатель ЯИ у пациенток с проведением курса ксенонтерапии снизился на 34% по сравнению с предыдущим сроком. Данные представлены в Таблице 1. Такая восстановительная динамика при использовании ксенона свидетельствует о нормализации скорости регенерации нейтрофилов и моноцитов, а также продолжительности их циркуляции в кровяном русле. Показатели ЛИ до оперативного вмешательства имели самый высокий уровень значений, близкий к верхним границам нормы. На 3-и сутки после хирургического вмешательства показатели ЛИ снизились в 2,6 раза (р≤0,001), демонстрируя существенное изменение обменных процессов со сдвигом в сторону алкалоза, иммунодепрессию и стрессогенное влияние. На 9-е сутки дальнейшая ситуация раскрывала реабилитационные возможности ксенонтерапии, при которой значения ЛИ достоверно увеличились относительно предыдущего уровня (р≤0,05), а без ксенонтерапии разница была на уровне слабой тенденции. ИСЛК показал двукратное увеличение исходных значений в 3-дневный послеоперационный период, вместе с тем через 9 суток наблюдалось быстрое достижение уровня нормы при ксенонтерапии (Таблица 1). Таблица 1. Данные расчетных индексов интоксикации по клеточному составу крови у пациенток с РШМ на разных этапах обследования До операции 3-е сутки после операции 9-е сутки после операции + ксенонтерапия 9-е сутки после операции без ксенонтерапии Лейкоцитарный индекс интоксикации 1,99 ±0,53 4,33 ±1,08* 2,21 ±0,44* 3,31 ±1,16* Ядерный индекс 0,28 ±0,07 0,43 ±0,09* 0,32 ±0,07 0,38 ±0,09 Лейкоцитарный индекс 0,45 ±0,12 0,17 ±0,04 0,33 ±0,08 0,25 ±0,07 Индекс сдвига лейкоцитов крови 2,02 ±0,52 4,01 ±1,03* 2,38 ±0,61* 3,16 ±1,23 Примечание:* - достоверность различий между этапами исследования индексов интоксикации на уровне р≤0,05. При психологическом тестировании пациенток с РШМ перед проведением хирургического лечения 40% пациенток отмечали повышенную утомляемость, 33% - угнетенность, нарушения сна выявлены у 56%. При этом у большинства сохранялась достаточно высокая общая активность (56%) с сохранением оптимизма (40%). На 3-и сутки после хирургического вмешательства были отмечены негативные изменения психосоматического статуса пациенток. Чувство тревоги и утомляемости отмечали 83% пациенток, более чем у половины больных (53%) было угнетённое состояние, а также резкое снижение активности (87%). Участились случаи нарушения сна (76%), аппетита и работоспособности (60%). Доминирующей адаптационной реакцией в этот период времени был острый стресс с характерными показателями крови: лимфопенией, аноэзинофилией, моноцитозом, лейкоцитозом. Т.е. подавление нейроэндокринных и иммунных взаимоотношений, отчетливо проявляющееся в формуле крови, коррелировало с критериями психологического статуса пациенток, перенесших экстирпацию матки с придатками, что сопровождалось развитием постовариоэктомического синдрома. По истечению 9 суток послеоперационного периода у пациенток с РШМ, которым применялась вспомогательная симптоматическая терапия в рамках традиционных мероприятий, доминирующим оставался стресс, перешедшим в хроническую форму. У них отмечалась тревожность (50%) и угнетенность (56%), до 92% увеличилась утомляемость, частыми были нарушения сна и аппетита, невысокой была работоспособность по скорости и продолжительности. Данное состояние указывает на формирование устойчивого психоадаптивного звена постовариоэктомического синдрома. У пациенток с РШМ, которым был проведен курс ксенонтерапии, на 9-е сутки после операции отмечали сокращение частоты проявления тревожности, уменьшились жалобы на угнетенность, снизилась утомляемость, нормализовались сон, аппетит и работоспособности. Практически у всех пациенток (98%) было отмечено возрастание активности и оптимизма (82%). Сравнение самочувствия с анализом лейкоцитарной формулы крови показало соответствие физиологической реакции тренировки, что указывает на гармонизацию состояния по основным психологическим и адаптивным характеристикам. Заключение Таким образом, расчетные показатели интоксикации ЛИИ, ЯИ, ЛИ, ИСЛК показали, что у пациенток с РШМ после проведения хирургического лечения на 3-и сутки наблюдалась интоксикация в результате действия на организм токсических веществ как экзогенного, так и эндогенного происхождения, чему способствовало немедленное развитие постовариоэктомического синдрома с нарушениями адаптационного статуса организма. Применение малых доз ксенона в раннем послеоперационном периоде позволил предотвратить патологическое накопление продуктов незавершенного метаболизма и эндотоксинов, а также улучшило психосоматическое состояние, которые полностью соответствовало характеру АР антистрессорного типа. Полученные результаты свидетельствуют о возможности сдерживания развития постовариоэктомического синдрома путем формирования альтернативных стрессу интегральных физиологических состояний. Этим можно было обосновать триггерный механизм влияния нового дозового алгоритма терапии ксеноном для онкогинекологических больных в ранний послеоперационный период для предупреждения развития постовариоэктомического синдрома.
