Publication text
(PDF):
Read
Download
В настоящее время вопросы качества жизни пациента являются первостепенными при выборе метода лечения и реабилитации. Основной целью подбора рациональной терапии и реабилитации является улучшение качества жизни пациента после прохождения лечения. Надежное функционирование стопы обеспечивается особенностями анатомического строения ее скелета, связочно-мышечного аппарата и кожи подошвы [1]. Стопа выполняет несколько функций: опорную, рессорную и локомоторную. При этом при ходьбе, беге, прыжках, способствует активному перемещению всего тела в пространстве, производя отталкивание от опорных поверхностей [2, 3, 4, 5]. Современные методы диагностики патологии стоп направлены на оценку рессорной функции стопы [6, 7, 8, 9, 10]. В настоящее время для лечения плоскостопия используются консервативные и хирургические методы [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Одним из основных методов хирургического лечения является пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы [18]. При консервативном лечении применяют массаж и самомассаж подошвенного отдела стопы и внутренних мышц голени, рефлекторный массаж стоп и голени с помощью специальных массажёров с шипами и иголками. Доказан положительный терапевтический эффект комплекса лечебной физкультуры, а именно: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, так же на носках и на наружном крае стопы [19]. Имеются данные о пользе сгибания пальцев стопы в положении сидя, захватывания с пола и перекладывание пальцами стоп легких предметов, прыжки [19]. В консервативном лечении плоскостопия широко применяются такие устройства для коррекции функции стопы, как стельки и ортезы [11, 20]. При выраженном плоскостопии рекомендуют стельки-супинаторы с моделированием свода и ношение ортопедической обуви [21]. В.В. Епишин и соавт. [22] отмечают, что низкий уровень удовлетворенности результатами хирургического лечения плоскостопия обусловлен отсутствием патогенетического обоснования развития деформаций стопы, а также дифференцированного биомеханического подхода к подбору метода лечения в зависимости от анатомии стопы пациента. Плоскостопие в начальной стадии проявляет себя функциональной недостаточностью стоп, и характеризуется наличием таких жалоб у пациентов, как выраженная утомляемость мышц голени и стоп, трофические расстройства кожи стоп [8]. При дальнейшем развитии заболевания возникает пастозность стоп, отёчность в области латеральной лодыжки [23]. Пациентов начинает беспокоить болевой синдром с характерной локализацией: в области центра свода стопы и по внутреннему краю пятки, в центральной части тыла стопы между ладьевидной и таранной костями, под внутренней и наружной лодыжками, между головками предплюсневых костей [23]. Разнообразие методов лечения, низкая их эффективность и отсутствие улучшения качества жизни приводит к необходимости разработки комплексного подхода в лечении плоскостопия, который включает: диагностику, выбор способа коррекции, проектирование и изготовление индивидуального ортеза (консервативный метод) либо проведение хирургического лечения, а в дальнейшем -контроль и коррекция реабилитации пациентов [24, 25]. Выбор правильной тактики при подборе конструкций и материалов в процессе лечения плоскостопия позволяет существенно снизить степень выраженности болевого синдрома, что способствует значительному улучшению качества жизни и повышению работоспособности пациентов. Цель Оценить качество жизни пациентов и степень регрессии болевых ощущений на фоне индивидуального подхода к консервативному лечению плоскостопия. Материалы и методы Исследование является проспективным когортным. Метод отбора пациентов и формирования выборочной совокупности - случайный. Из выборочной совокупности, составившей 162 человека с поперечным и продольным плоскостопием, было сформировано две группы: - первая группа (контрольная) - 78 пациентов, проходившие лечение с помощью стандартных методов лечения плоскостопия; - вторая группа - 84 человека, в лечении которых применяли разработанный нами комплексный подход с применением стелек, подобранных индивидуально на основе результатов изучения биомеханических характеристик ходьбы пациентов. Работа выполнена на базе «Центра реконструкции человека» и кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В исследовании приняли участи 116 женщин (71,6 %) и 46 мужчин (28,4 %) с плоскостопием. Возрастное распределение пациентов находилось в интервале от 32 до 59 лет, средний возраст - 39,2±11,5 лет. В исследование были включены пациенты преимущественного трудоспособного возраста: на долю больных возрастной группы 35-40 лет пришлось 34,0%, возрастной группы 40-50 лет - 41,4%. Значимых межгрупповых различий по возрастным характеристикам выявлено не было (p>0,05). В рамках исследования пациентам были назначены медицинские вмешательства: клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Рентгенографическое исследование стоп и плантаграфия проводились при помощи подошвенного сканера «Rothballer-High-Speed». Изучали соотношение нагружаемой и не нагружаемой частей подошвенной поверхности стопы, определяли зоны гиперпрессии под локальными участками подошвы. При изготовлении индивидуальной ортопедической стельки использовался цифровой метод, при котором полученные данные задавались в виде характеристик управляемому фрезерному станку. С целью определения уровня качества жизни пациента было проведена оценка выраженности болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и оценка качества жизни пациентов с использованием опросника SF-36. Статистическая обработка данных проводилась с использованием Windows SPSS 11.5. Оценка достоверности различий в средних и относительных переменных проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики (критерий хи-квадрат, U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона). Результаты и обсуждение В ходе исследования была проведена динамическая оценка жалоб пациентов на фоне комплексного лечения. При анализе локализаций болевых ощущений до начала лечения было выявлено, что в основной группе преимущественно (82,1%) пациенты отмечали боль в области стоп, также более половины пациентов (59,5%) жаловались на боль в области икроножных мышц, вместе с тем у 60,7% отмечалась повышенная утомляемость при ходьбе. В контрольной группе частота жалоб на болевые ощущения была аналогичной: боль в области стоп являлась доминирующей жалобой (наблюдалось у 82,1%), боль в области икроножных мышц отмечали (59,0%), а повышенную утомляемость при ходьбе отмечали 62,8% пациентов. После проведения трехмесячного курса лечения была проведена повторная оценка жалоб пациентов с плоскостопием. Анализ показал, что среди пациентов основной группы было существенное снижение частоты жалоб в области стоп, в контрольной группе также отмечалось снижение частоты, но было менее выраженным. Выраженное снижение частоты жалоб на боль в области икроножных мышц было отмечено у пациентов с плоскостопием (p<0,05): боль отмечали только у 26,1% основной группы, тогда как в контрольной группе на боль в области икроножных мышц жаловались практически половина пациентов (47,4%). Аналогичное статистически значимое снижение частоты развития болевых симптомов плоскостопия (p<0,05) в группе больных, где был использован предложенный нами подход к лечению плоскостопия, отмечалось в отношении показателя утомляемости при ходьбе: на повышенную утомляемость через 3 месяца лечения жаловались 41,0% из контрольной группы, в основной группе значение этого показателя было значимо меньше - 17,8%. Для комплексной оценки динамики болевых ощущений в стопе и икроножных мышцам был проведен мониторинг результатов лечения после 6 месяцев начала курса лечения. Анализ показал, что наблюдались межгрупповые различия по частоте жалоб, свидетельствующие о выраженном преимуществе авторского подхода к лечению плоскостопия. При этом боль в области стоп в основной группе отмечалась у 23,8% больных, что было достоверно меньше (p<0,05), чем в контрольной группе, где данный показатель составил 57,7%. Через 6 месяцев, как и через 3 месяца, статистически значимым (p<0,05) было межгрупповое различие в отношении частоты жалоб на боли в области икроножных мышц: эта жалоба сохранилась у 14,3% пациентов в основной группе, в то время как в контрольной группе - 37,2%. Также выраженными были межгрупповые различия и частоты жалоб на повышенную утомляемость при ходьбе, которую отмечали только 8,3% в основной группе, тогда как в группе больных, которым проводилось стандартное лечение плоскостопия, значение этого показателя было на уровне 26,9%, различия было значимыми (p<0,05). Таким образом, тенденция, отмеченная через 3 месяца лечения, в дальнейшем, спустя 6 месяцев приобрела статистическую значимость, что свидетельствовало об эффективности применения предложенного нами подхода к лечению плоскостопия. Полученные результаты сопоставимы с данными [26], которые доказали, что ортопедические стельки могут эффективно улучшить подошвенное давление плоскостопия при различных условиях ходьбы и рекомендуют их ношение для предотвращения дальнейшей деформации стопы. В рамках комплексного подхода к оценке качества жизни пациента при прохождении лечения по поводу плоскостопия была проведена субъективная оценка результатов лечения, которая включала в себя ранжирование субъективного восприятия больными с плоскостопием общего состояния в ходе лечения по одной из категорий: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно» или «неудовлетворительно». Пациентам предлагалось дать оценку через 1, 3 и 6 месяцев после лечения. При проведении анализа результатов опроса через 1 месяц, было выявлено что респонденты чаще всего давали удовлетворительную оценку (36,9%), оценку «хорошо» и «неудовлетворительно» отметили 25%, удельный вес пациентов, оценивших результат лечения как «отличный», составила 13,15%, тогда как в контрольной группе этот показатель был 5,1%. В контрольной группе результат пациенты после месячного лечения были склонны давать неудовлетворительную оценку (35,9%). Доля пациентов, оценивших результаты использования стандартного подхода к лечению плоскостопия как «хорошие», составила 30,8%. Удельный вес пациентов из контрольной группы, оценившие результат лечение как удовлетворительный составил 28,2% (табл. 1). Таблица 1.Оценка результатов лечения пациентами через 1 мес. Оценка Группа 1 (контроль) n=78 Группа 2 (основная) n=84 Статистика критерия χ2 Абс. % Абс. % Отлично 4 5,1 11 13,1 Критерий χ2 5,7806 df=3 P = 0,1227 Хорошо 24 30,8 21 25,0 Удовлетворительно 22 28,2 31 36,9 Неудовлетворительно 28 35,9 21 25,0 Через 3 месяца после начала лечения была отмечена положительная динамика в обеих группах доля «хороших» оценок была максимальной и составила 41,7% случаев в основной группе и 43,6% в контрольной (табл. 2). Таблица 2. Оценка результатов лечения пациентами через 3 мес. Оценка Группа 1 (контроль) n=78 Группа 2 (основная) n=84 Статистика критерия χ2 Абс. % Абс. % Отлично 8 10,3 18 21,4 Критерий χ2 4,2413 df=3 P = 0,2366 Хорошо 34 43,6 35 41,7 Удовлетворительно 20 25,6 19 22,6 Неудовлетворительно 16 20,5 12 14,3 Оценку «отлично» чаще давали больные в основной группе, в лечении которых был использован предложенной нами подход: 21,4%, тогда как в контрольной группе значение этого показателя составило 10,3%. Удовлетворительную оценку пациенты основной группы отмечали реже, чем в группе стандартного лечения: 22,6% и 25,6%, соответственно. Доля пациентов, признавших результаты лечения «неудовлетворительными», составила 14,3% в группе 1 и 20,5% в группе 2. Таким образом, у пациентов, которым было проведено лечение с использованием предложенного нами подхода, негативная оценка результатов лечения встречалась реже, хотя при этом по частоте встречаемости различных рангов субъективной оценки статистически значимых отличий выявлено не было (p = 0,2366). Через 6 месяцев после лечения межгрупповые различия были статистически значимым (p= 0,00034): в группе, получавшей предложенный нами подход к лечению плоскостопия, доля «отличных» оценок результатов лечения была значимо больше по сравнению с соответствующим значением в группе пациентов, в лечении которых были использованы стандартные подходы: 36,9% в сравнении с 17,9%. С одинаковой частотой пациенты обеих групп ставили оценку «хорошо»: в 52,4% случаев в основной группе и в 44,9% случаев в контрольной группе. Доля больных, считающих результат лечения «удовлетворительным», была статистически значимо ниже (p<0,05) в основной группе 8,3%, чем в контрольной 21,8%. Аналогичное статистически значимое различие отмечено и в отношении доли «неудовлетворительных» оценок результатов лечения плоскостопия: в основной группе она составила 2,4%, в контрольной группе - 15,4%. Для интегральной оценки качества жизни пациентов были использованы шкала SF-36 и 10-балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ). В табл. 3 представлены результаты оценки по шкале SF-36 показателей качества жизни пациентов через 3 месяца после лечения. Статистически значимые (p<0,05) различия, предложенного нами комплексного подхода по сравнению с использованием стандартных методов, получены в отношении следующих шкал: уровень физического функционирования (60,6±2,9 балла в группе 2 и 51,5±3,4 балла в группе 1), средний балл социального функционирования (58,0±2,7 балла в основной группе и 51,4±3,2 балла в контрольной группе), уровень оценки по шкале боли (60,1±2,0 балла и 49,4±2,8 балла, соответственно. В последнем случае низкий показатель свидетельствует о большем влиянии боли на повседневную активность. Вместе с тем значимые отличия наблюдались при оценке показателей шкалы общего здоровья (63,7±3,5 балла в основной группе и 58,1±2,6 балла в контрольной группе) и шкалы жизнеспособности: 68,2±2,1 балла у пациентов, в лечении которых был использован предложенный нами метод лечения плоскостопия, и 56,1±3,1 балла в группе стандартного лечения. Не было отмечено статистически значимых межгрупповых различий показателей ролевого функционирования, отражающих повседневную рабочую активность (64,4±3,1 балла в группе контроля и 67,0±2,4 балла в основной группе), ролевого эмоционального функционирования (62,5±4,0 балла в группе 1 и 64,2±2,7 балла в группе 2) и психического здоровья (61,0±2,5 балла в контрольной группе и 63,5±2,3 балла в основной группе) (табл. 3). Таблица 3. Показатели качества жизни обследуемых через 3 мес после лечения по шкале SF-36 Показатели Группа 1 (контроль) n=78 Группа 2 (основная) n=84 Физическое функционирование PF 51,5±3,4 60,6±2,9* Ролевое функционирование RP 64,4±3,1 67,0±2,4 Социальное функционирование SF 51,4±3,2 58,0±2,7* Шкала боли BP 49,4±2,8 60,1±2,0* Общее здоровье GH 58,1±2,6 63,7±3,5* Ролевое эмоциональное функционирование RE 62,5±4,0 64,2±2,7 Жизнеспособность VT 56,1±3,1 68,2±2,1* Психологическое здоровье MН 61,0±2,5 63,5±2,3 Примечание: * - различия достоверны (при p <0,05) относительно соответствующих значений группы 1 по U- критерию Манна-Уитни Таким образом, через 3 месяца после начала лечения отмечалось статистически значимое улучшение оценки качества жизни обследуемых пациентов по 5 из 8 шкал анкеты SF-36. При этом снижение выраженности боли у обследуемых пациентов основной группы, отмеченное по соответствующей шкале опросника SF-36, имеет сильную положительную корреляционную со статистически значимым межгрупповым различием, отмеченным при анализе выраженности боли с помощью ВАШ через 3 месяца с момента начала лечения больных с плоскостопием. Через 6 месяцев с начала исследования была проведена повторная оценка качества жизни пациентов с плоскостопием. Статистически значимые (p<0,05) межгрупповые различия были отмечены в отношении 4 из 8 шкал опросника SF-36. Так, в основной группе были отмечены более высокие, по сравнению с контрольной группой, значения показателей по шкале физического функционирования (63,7±3,5 балла в основной группе и 58,1±2,6 балла в контрольной), шкале боли (64,8±4,0 балла у больных группы 2 и 55,1±3,9 балла у пациентов группы 1), шкалы общего здоровья (64,7±4,2 балла в основной группе и 54,2±3,0 балла в контрольной группе), шкале социального функционирования (соответственно 71,4±5,3 и 64,8±2,8 балла). Значимых межгрупповых различий отмечено не было при оценке показателей других шкал в группах больных с плоскостопием: по шкале ролевого функционирования (66,2±2,9 балла в группе 1 и 70,2±3,7 балла в группе 2), ролевого эмоционального функционирования (59,3±3,7 балла в группе стандартного способа лечения и 68,7±4,5 в основной группе) и психологического здоровья (66,7±3,0 балла в группе контроля и 70,7±2,7 балла в основной группе). В то же время была выявлена тенденция к более высоким уровням показателей качества жизни в группе больных, где был использован предложенный нами подход к лечению, по сравнению с соответствующими значениями шкал опросника SF-36 в группе пациентов, в лечении которых применялись стандартные методы лечения плоскостопия. Результаты оценки выраженности болевых ощущений в области стопы у больных с плоскостопием по шкале ВАШ представлено в табл. 4. Результаты исследования продемонстрировали, что до начала лечения значения этого показателя не различались в группах больных: средняя выраженность боли составила 7,3±1,5 балла в основной группе и 6,8±1,9 балла в контрольной (p>0,05). Статистически значимое различие между исследуемыми группами было отмечено спустя 1 месяц после начала лечения: в основной группе выраженность боли была оценена на 3,5±0,6 баллов, тогда как в группе контроля выраженность боли в области стопы составила 5,4±1,2 (p<0,05). Через 3 месяца межгрупповые различия были более выраженными, что подтверждало эффективность предложенного метода лечения плоскостопия в отношении снижения выраженности вызванной плоскостопием боли в области стоп: в основной группе больные оценивали выраженность боли на 2,3±0,5 балла, тогда как в контрольной группе данный показатель составил 4,9±0,9 балла, значение данного параметра у пациентов контрольной группы было достоверно выше (p<0,05), чем у больных основной группы. Через 6 месяцев от начала наблюдения лечения выраженность боли в области стопы больные основной группы оценивали на 1,4±0,3 балла по ВАШ, что свидетельствовало о низкой выраженности болевых ощущений, тогда как в группе стандартного лечения средний балл по ВАШ достиг уровня 3,5±1,1 и было достоверно выше (p<0,05) относительно соответствующего значения в группе пациентов, где был использован предложенный нами подход к лечению плоскостопия. Таблица 4. Динамика показателя оценки боли пациентом по ВАШ в области стопы, баллы (M±m) Срок Группа 1 (контроль) n=78 Группа 2 (основная) n=84 До лечения 6,8±1,9 7,3±1,5 1 мес 5,4±1,2 3,5±0,6*# 3 мес 4,9±0,9 2,3±0,5*# 6 мес 3,5±1,1# 1,4±0,3*# Примечание: * - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих значений в группе 1 по U-критерию Манна-Уитни; # - различия достоверны (при p<0,05) относительно исходных уровней по критерию Вилкоксона Таким образом, в основной группе отмечалось статистически значимое снижение выраженности боли в области стопы у пациентов с плоскостопием. Полученные результаты согласуются с данными [20], которые провели рандомизированное контролируемое исследование и изучили влияние различных ортезов стопы на снижение болевого синдрома и улучшение качества жизни у пациентов с плоскостопием. Выводы Предложенный индивидуальный подход к лечению плоскостопия, основанный на учете плантаграфических характеристик пациентов и коррекции биомеханических характеристик с помощью ортопедической стельки, является клинически эффективным и повышает уровень качества жизни пациентов. В результате исследования было доказано, что такая методика может привести к снижению частоты жалоб пациентов на болевой синдром и повысить качество жизни в полугодовой перспективе. Применение использованного подхода к лечению плоскостопия приводит к более высокой субъективной оценке пациентами результатов лечения.
