Text (PDF):
Read
Download
Введение. Актуальность и социальная значимость медицинской реабилитации детей с гидронефрозом обусловлены высокой частотой встречаемости (7%) среди всех врожденных заболеваний детского возраста; возможностью развития хронической болезни почек, ранней инвалидизацией [1,2,3]. Гидронефроз характеризуется стойким, прогрессирующим расширением почечной лоханки и чашечек на почве нарушения оттока мочи в пиелоуретеральном сегменте, приводящим к постепенной атрофии почечной паренхимы. Одним из основных методов лечения гидронефроза является хирургический, однако, операция является лишь одним из этапов лечения этой группы больных [4,5,6] Наиболее распространенный вид хирургической коррекции при гидронефрозе у детей - операция по Андерсону-Хайнсу, суть которой сводится к резекции суженного сегмента мочеточника и наложении лоханочно-мочеточникового анастомоза. В последние годы этот вид пластики пиелоуретрального сегмента выполняется лапароскопически, после предварительной установки внутреннего стента в мочеточник, что позволяет сократить сроки стационарного лечения и снизить частоту инфекционных осложнений в ранний послеоперационный период. Успех оперативных вмешательств во многом зависит от проведения реабилитационных мероприятий на различных этапах медицинской реабилитации. После операций на мочеточнике важным является применение технологий медицинской реабилитации, направленных на профилактику нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей, стимуляцию репаративных процессов [7,8]. Вместе с тем, до настоящего времени нет научного обоснования о возможности применения физических факторов в ранний послеоперационный период у детей, оперированных по поводу гидронефроза. Среди технологий медицинской реабилитации особое внимание в последние годы привлечено к высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии, оказывающей активное воздействие этого фактора на нервно-мышечный аппарат, вызывающей ритмические сокращения мышечных волокон, способствуей улучшению периферического кровообращения и трофики тканей [9-12]. Преимуществом высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии является более выраженное и длительное возбуждающее действие по сравнению с различными видами электростимуляции [13-17]. Данные о положительном действии высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на уродинамику, почечный кровоток, функциональное состояние органов мочевой системы определяют актуальность использования этого метода в комплексной медицинской реабилитации детей с гидронефрозом. Материал и методы исследований Клинические наблюдения и специальные исследования проведены в динамике у 60 детей с гидронефрозом в возрасте от 3 до 15 лет, в сравнительном аспекте:1 группа (основная) - 30 детей, получала высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию; 2 группа (группа сравнения) - 30 детей, получала базисную терапию (без физиотерапии). Все дети получали базисную терапию, включающую лечебную физкультуру и уросептики (фурагин, фурамаг). Для оценки эффективности высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии использовались в динамике следующие методы исследования: общеклинические методы (сбор анамнеза, клинический осмотр. общий анализ мочи);УЗИ почек и мочевого пузыря; допплерометрия интраренального кровотока; функциональные методы исследования мочевого пузыря (ритм спонтанных мочеиспусканий). Импульсная высокоинтенсивная магнитотерапия проводилась контактным методом от аппарата «АМТ-2-АГС» на область проекции почек, воздействие осуществлялось высокоинтенсивным магнитным полем посредством индукторов, параметры воздействия 400-600 мТл, 100 мс, 6-9 мин. в зависимости от возраста, ежедневно, на курс 8 процедур. Результаты исследований Из общего числа детей с гидронефрозом 40,0% больных имели в анамнезе хронические воспалительные заболевания мочевой системы, из них хронический пиелонефрит диагностирован у 20,0%, хронический цистит - у 20,0% детей. При проведении ультразвукового исследования выявлялись изменения почек, характерные для обструктивной уропатии: пиелоэктазия регистрировалась в 70,0% случаев, гидрокаликоз - в 30,0%, слоистость и утолщение стенок чашечно-лоханочной системы почек - в 20,0 %. По данным допплерометрии интраренального кровотока у большинства (70,0%) детей кровоток прослеживался до капсулы почки, рисунок сосудистого дерева был сохранен; показатели гемодинамики на различных участках паренхимы были одинаковы, изменение индекса резистентности артерий не выявлялось. У 30,0 % детей кровоток был обеднен, из них у 10,0% - не прослеживался до капсулы почки. Показатели гемодинамики почечной паренхимы были изменены на уровне междолевых артерий, отмечалось повышение индекса резистентности междолевых ветвей у 20,0 % детей. При исследовании биохимических показателей крови у всех детей уровни мочевины и креатинина в сыворотке крови находились в пределах возрастной нормы. При исследовании общего анализа мочи у 80,0% детей регистрировалась умеренная лейкоцитурия (до 30 в п. зр.), у 40,0% - небольшая протеинурия (до 300 мг/л), у 20,0% - небольшая гематурия (до 30 в п. зр.). С целью коррекции уродинамики всем детям проведено хирургическое лечение (лапароскопическая пластика пиелоуретрального сегмента с установкой внутреннего мочеточникового стента на 1-2 мес., с последующим его удалением). Комплексное лечение с включением высокоинтенсивной магнитной стимуляции способствовало у 80,0% больных основной группы статистически значимому снижению протеинурии и лейкоцитурии. В группе сравнения отмечалась положительная динамика протеинурии и лейкоцитурии лишь у 63,3 % детей (таблица 1) . Таблица 1. Динамика клинико-лабораторных показателей у детей, оперированных по поводу гидронефроза Показатели Основная группа ( n=40) Группа сравнения (n=40) до лечения после лечения до лечения после лечения Протеинурия (г/л) 0,157±0,01 0,021±0,007** 0,143±0,03 0,039±0,01* Лейкоцитурия (ед. в п.зр.) 22,10±1,70 2,32±0,38** 14,23±3,20 3,53±1,73* Примечания: достоверность различий до и после лечения: * - р<0,05,* *-р<0,001. По данным УЗИ почек у всех детей основной группы отмечалось уменьшение выраженности слоистости и утолщения стенок лоханки, что свидетельствовало о снижении активности воспаления под влиянием высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии. В группе сравнения выраженность слоистости и утолщения стенок лоханки сохранилась прежней. Уменьшение выраженности пиелоэктазии, сокращение размеров чашечек, по данным УЗИ почек, достоверно отмечалось в 86,6 % случаев, что свидетельствовало о восстановлении уродинамики на уровне верхних мочевых путей. У детей группы сравнения достоверных изменений по выраженности пиелоэктации и восстановлению размеров чашечек не выявлялось (р>0,05), (таблица 2). Таблица 2. Динамика показателей ультразвукового исследования почек у детей, оперированных по поводу гидронефрозом Показатели Основная группа (n=40) Группа сравнения (n=40) до лечения после лечения до лечения после лечения Размеры лоханки (мм) 20,48±2,15 13,12±1,70* 18,37±3,03 17,08±2,19 Размеры чашечек (мм) 11,68±0,99 8,08±0,76* 12,12±3,05 14,25±1,49 Примечания: достоверность различий до и после лечения: * - р<0,05. По данным допплерометрии интраренального кровотока у 77,7 % детей с обедненным почечным кровотоком регистрировалось достоверное улучшение кровотока на уровне сосудов всех порядков до кортикальных отделов, снижение асимметрии интраренального кровотока, восстановление индекса резистентности на уровне междолевых артерий, что свидетельствовало об улучшении органного кровотока на уровне корковых отделов почек. В группе сравнения, по данным допплерометрии интраренального кровотока, достоверных изменений не отмечалось (рисунок №1). Примечания: достоверность различий до и после лечения: * - р<0,05 Рис. 1. Динамика почечного кровотока по данным индекса резистентности междолевых артерий у детей, оперированных по поводу гидронефроза Совокупная оценка динамики клинико-функциональных показателей выявила преимущество комплексной медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу гидронефроза, с включением импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии (86,6%), по сравнению с группой сравнения (60,0 % ; р < 0,05) (рисунок №2). Примечания: достоверность различий: * - р<0,05 Рис. 2. Эффективность лечения детей, оперированных по поводу гидронефроза Заключение На основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность включения высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии в программу медицинской реабилитации детей, оперированных по поводу гидронефроза. Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия оказывает благоприятное влияние на уродинамику мочевых путей (сокращение размеров почечной лоханки и чашечек) и почечный кровоток (восстановление кровотока до кортикальных отделов почек), способствует купированию воспаления в почечной паренхиме (снижение протеинурии, лейкоцитурии) детей, оперированных по поводу гидронефроза. Доказана статистически значимая более высокая эффективность медицинской реабилитации с включением импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии (86,6 %) по сравнению с группой сравнения (60,0 %).
