Publication text
(PDF):
Read
Download
Введение Лечение хронического тонзиллита (ХТ) у детей является одной из важнейших проблем оториноларингологии. Однако в настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что эта проблема вышла за пределы оториноларингологии и имеет чрезвычайно важное значение в клинике детских болезней. Актуальность проблемы лечения детей с хроническим тонзиллитом обусловлена значительной распространенностью заболевания (8,5-15%), а также исключительно важной ролью миндалин в формировании механизмов специфической и неспецифической защиты организма ребенка в процессе его роста [1-3]. Тенденция к росту заболеваемости ХТ в различных возрастных группах детей сохраняется, при этом на долю хронического тонзиллита приходится 24,8-35,0% среди болезней ЛОР-органов [1-9]. В настоящее время в зависимости от клинической формы ХТ применяют консервативные или хирургические методы лечения [2, 9, 10]. Поскольку нёбные миндалины выполняют важные иммунологические функции, первостепенное значение в лечении хронического тонзиллита у детей имеет органосохраняющая тактика [11, 12]. При консервативном лечении ХТ у детей апробированы десятки лекарственных препаратов и схем лечения. Вместе с тем, эффект от таких методов носит временный характер и заболевание нередко рецидивирует. При обострении хронического тонзиллита часто возникает необходимость дополнительного включения антибактериальных препаратов. Однако, необоснованное и порой бесконтрольное применение антибиотиков в педиатрической практике приводит к резистентности к химиопрепаратам, что определяет целесообразность интенсивного поиска и разработки новых немедикаментозных методов лечения хронического тонзиллита у детей [3, 4, 13]. Среди технологий медицинской реабилитации детей с ХТ особое внимание привлекает лазерная терапия вследствие выраженного многогранного воздействия на организм при отсутствии побочных эффектов. Экспериментальными и клиническими исследованиями выявлено, что низ- коэнергитическое лазерное излучение (НЭЛИ) красного и, особенно, инфракрасного диапазонов длин волн обладает отчетливым противовоспалительным, иммунокорригирующим, регенераторно-трофическим действием [14-18]. В последние годы созданы лазерные аппараты, позволяющие осуществлять воздействие с автоматическим изменением биологически значимых частот следования импульсов от 10 до 1500 Гц в течение каждой секунды - режима постоянно меняющейся частоты (ПМЧ). Учитывая, что все физиологические процессы в организме протекают ритмично и при частотном совпадении возникает более сильное возбуждение атомов и молекул с изменением разных типов атомно-молекулярных взаимодействий, более выраженная специфичность каждого диапазона длин волн лазерного излучения и значительное уменьшение теплового действия за счет малой длительности импульса. Особое внимание привлекает низкоэнергитическое лазерное излучение инфракрасного диапазона (НЭЛИ ИК-диапазона) в режиме постоянно меняющейся частоты. Имеются единичные публикации, свидетельствующие о более существенном усилении микроциркуляции под влиянием данного режима лазерной терапии, в отличие от воздействий лазерного излучения с фиксированной частотой [19,20,21]. Благоприятное влияние НЭЛИ ИК - диапазона в режиме ПМЧ доказано у взрослых при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гипертонической болезни, простатита и других [22 - 26]. Вместе с тем, до настоящего времени, в педиатрии этот метод практически не применялся. Не проведены углубленные исследования по научному обоснованию возможности использования НЭЛИ ИК-диапазона в режиме ПМЧ, в частности в лечении ХТ компенсированной формы у детей. Целью исследования явилось научное обоснование применения низкоэнергитического лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме ПМЧ при хроническом тонзиллите у детей. Материал и методы Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 90 детей с хроническим тонзиллитом компенсированной формы в возрасте от 5 до 18 лет. Методом рандомизации все пациенты были разделены на 3 группы по 30 детей. Воздействие осуществляли от аппарата лазерного терапевтического двухканального «Азор-2К-02», используя лазерный излучатель инфракрасного спектра И10 (длина волны 0,89 мкм, длительность импульса 100 нс, диапазон мощности излучения от 3 до 10 Вт в импульсе.) 1 группа (основная) - 30 детей - получала воздействие НЭЛИ ИК диапазона в режиме ПМЧ от 10 до 1500 Гц, контактно, стабильно ежедневно, 2 поля воздействия на проекцию небных миндалин; детям 5-10 лет по 1минуте на поле, 3 Вт в импульсе, на курс 8 процедур; детям 11-18 лет по 2 минуты на поле, 4-5 Вт в импульсе, на курс 10 процедур, 2 поля воздействия на проекцию небных миндалин. 2 группа (сравнения) - 30 детей - получала воздействие НЭЛИ ИК диапазона в импульсном режиме фиксированной частоты (ФЧ) 80 Гц контактно, стабильно ежедневно, 2 поля воздействия на проекцию небных миндалин; детям 5-10 лет по 1 минуте на поле, 3 Вт в импульсе, на курс 8 процедур; детям 11-18 лет по 2 минуты на поле, 4-5 Вт в импульсе, на курс 10 процедур, 2 поля воздействия на проекцию небных миндалин. НЭЛИ ИК диапазона в режиме ПМЧ, импульсном режиме ФЧ проводилось на фоне базисной терапии, включающей промывание лакун небных миндалин антисептическими растворами по методу Н.В. Белоголовова, орошение физиологическим раствором. 3 группа (контрольная) - 30 детей - получали только базисную терапию без физиотерапии Для оценки эффективности применения лазерного излучения у детей с хроническим тонзиллитом компенсированной формы применялись следующие методы исследования до и после курса: - сбор анамнеза (анте- и перинатальная патология, сопутствующие заболевания, аллергоанамнез, длительность заболевания, частота обострений). - сенсорно-аналоговая шкала (САШ) - оценка субъективных проявлений заболевания, по 10-и балльной шкале (боль или першение в горле, сухой кашель, слабость, утомляемость, субфебрильная температура, снижение работоспособности, боли в суставах, боли в сердце); - визуально-аналоговая шкала (ВАШ) - оценка объективных проявлений по 5-и балльной шкале выраженности местных симптомов (увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов; фарингоскопия (гиперемия и отек небных миндалин, присутствие и характер патологического секрета, гиперемия верхних отделов передних и задних дужек); - биохимический анализ крови (антистрептолизин-О); - микробиологическое исследование отделяемого лакун небных миндалин на флору (посев исследуемого материала осуществлялся на набор питательных сред с обязательной предварительной микроскопией препаратов, окрашенных по Грамму с идентификацией выделенных микроорганизмов). В течение всего курса лечения оценивалась переносимость лазерного излучения. Побочных реакций на воздействие НЭЛИ не отмечалось. Оценка эффективности НЭЛИ в режиме ПМЧ проводилась до лечения, после первой процедуры, после 5-й процедуры,после 10-й процедуры. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа «SPSS 19.0». Результаты исследования Среди обследованных детей больше половины составили дети возрастной группы - 11 - 18 лет (61,1%). Длительность заболевания у 79,6% детей отмечалась от 2 до 6 лет, у 21,1% - менее года. У всех детей в анамнезе отмечалось от 2 до 3 обострений ХТ в год, как в виде ангин, так и «безангинных» форм. В структуре сопутствующей патологии выявлены острые ринофарингиты (62,2%), гипертрофия небных миндалин (48,9%) и аденоидных вегетаций (56,7%), деформация и искривление перегородки носа (43,3%), аденоидиты (35,6%), туботиты (41,1%). Оценка субъективных проявлений заболевания по 10-и бальной сенсорно-аналоговой шкале исходно составила в среднем по группам 5,14±0,53 балла. Наиболее выраженные изменения САШ характеризовались общей слабостью (7,74±0,63 балла), снижением работоспособности (7,72±0,45 балла), сухим кашлем (7,36±0,53 балла). У большинства детей отмечались неприятные ощущения в горле, запах изо рта, сухой кашель, общая слабость. Оценка выраженности объективных признаков хронического тонзиллита по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) осуществлялась врачом от 0 до 5 баллов и составила в среднем по группам 3,45±0,31 балла. Наиболее выраженные изменения ВАШ по данным фарингоскопии проявлялись в виде наличия жидкого гноя и казеозных пробок в лакунах (4,93±0,43 балла), признака Зака - отечность верхних отделов передних и задних дужек - (4,39±0,38 балла), признака Гизе - гиперемия краев небных дужек (4,04±0,43 балла), признака Преображенского - валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек - (3,96±0,23 балла). Учитывая ведущую роль стрептококковой инфекции в развитии хронического тонзиллита, в работе проведено определение количества антистрептолизина-О (АСЛ-О) в крови. У всех обследованных детей исходно в среднем по группе выявлено достоверное увеличение уровня АСЛ-О до 300,69±29,08 е/мл (р<0,001) при норме (о-150 е/мл). При этом, у 33 (36,7%) детей титр АСЛ-О был в пределах нормы, у 57 (63,3%) - отмечалось повышение данного показателя. В результате микробиологического исследования лакун небных миндалин патогенная микрофлора высевалась у 87,8% детей, сапрофитная - у 77,0% детей, из них у 50% пациентов встречалась монокультура, у 22,2% - ассоциация микроорганизмов. Анализ динамики клинических симптомов хронического тонзиллита показал, что уже после второй процедуры лазерной терапии в режиме ПМЧ у большинства детей (79,4%) отмечалось уменьшение спонтанной боли при глотании (63,8%), чувства дискомфорта в горле (61,2%), отека и гиперемии миндалин и небных дужек (51,0%). После второй процедуры лазерной терапии с фиксированной частотой ив контрольной группе положительная динамика клинических симптомов заболевания отмечалась у меньшего числа больных, соответственно в 66,6% и 49,8% случаев. К середине курса (5 процедура) у всех детей основной группы, по данным фарингоскопии, отмечалось выраженное купирование воспалительного процесса, характеризующееся сокращением лакун миндалин (в 32,1% случаев), отсутствием или значительным уменьшением продукции казеозных масс в лакунах (в 89,5%), исчезновением или выраженным регрессом гиперемии, инфильтрации верхних участков передней и задней небных дужек (в 82,0%). Отчетливое противовоспалительное действие лазерной терапии в режиме ПМЧ сопровождалось устранением болезненности регионарных лимфоузлов (у 90,2% детей), уменьшением кашля (у 54,3%), запаха изо рта (у 61,2%). У детей группы сравнения и контрольной положительная динамика клинических симптомов заболевания была менее выраженной. К концу курса лазерной терапии позитивные сдвиги становились более выраженными и устойчивыми. Восстановление фарингоскопической картины у больных основной группы отмечалась в 76,0% случаев. При этом, кроме нормализации состояния миндалин и их дужек, регистрировалось купирование признаков фарингита в виде сокращения фолликулов, исчезновения инъекции сосудов на задней стенке глотки, что сочеталось и с улучшением отоскопической картины у детей с туботитом. Выраженного улучшения не наблюдалось лишь у 3 детей с персистирующим аденоидитом. К концу курсового воздействия лазерной терапии в режиме ПМЧ по данным фарингоскопии в основной группе число больных детей с отеком и гиперемией небных миндалин уменьшилось с 30 до 5; инфильтрацией и гиперемией дужек - с 24 до 6; ни у одного ребенка казеозных пробок в лакунах миндалин и сухого кашля не наблюдалось. В группе детей, получавших НЭЛИ в режиме ФЧ, динамика клинических симптомов была менее выражена. В контрольной группе различия суммарной оценки симптомов ХТ до и после курсового лечения оказались статистически незначимыми (таблица 1, 2). Под воздействием НЭЛИ ИК диапазона в режиме ПМЧ у детей отмечалась положительная динамика в виде статистически значимого уменьшения количества АСЛ-О соответственно с 295,72±40,82 до 207,87±19,82 е/мл (р<0,05). В группе детей, получавших лазерное воздействие в режиме ФЧ и группе контроля, динамика этого показателя была не достоверной, отмечалось уменьшение количества АСЛ-О с 320,08±48,72 до 240,02±19,81 е/мл (р>0,05), с 275,44±50,38 до 247,48±21,62 е/мл (р>0,05) соответственно (таблица 3). На основании проведенных исследований выявлена зависимость динамики уровня АСЛ-О от давности заболевания. На основании проведенных исследований выявлено выраженное положительное влияние НЭЛИ в режиме ПМЧ на количество патогенной микрофлоры, где число детей с патогенной микрофлорой к концу курса лечения сократилось и составило 16,7%, в группе сравнения - 30,0%, в контрольной -63,3%, (х2 =14,92; Р < 0,001). При этом, в основной группе частота высевания сапрофитной микрофлоры составила 96,7%, в группе сравнения - 40,0% (х2 =46,5; Р<0,0001). В контрольной группе число детей с сапрофитной микрофлорой к концу курса лечения было 10,0%. Совокупная оценка результатов применения различных технологий лазерной терапии выявила достоверно более высокую терапевтическую эффективность лазерной терапии в режиме ПМЧ (93,3%) по сравнению с применением лазерного излучения в режиме ФЧ (78,7%)(р<0,05), в контрольной группе с применением только базисной терапии - было статистически значимо меньше, чем в 1 и 2 группах сравнения, (65,7%, р<0,05). При катамнестическом наблюдении через 6 месяцев у детей основной группы рецидив заболевания возник только у 6,7% детей, в группе сравнения - у 13,3% , в контрольной - у 23,3%. детей Более высокая терапевтическая эффективность применения НЭЛИ ИК диапазона в режиме ПМЧ связана с более активным влиянием на первичные физико-химические процессы, вследствие резонансного поглощения энергии лазерного излучения клетками органов- мишеней, что определяет выраженное улучшение микрокапиллярного кровотока, вазомоторики, противовоспалительное действие и улучшение репаративных процессов у детей с ХТ. Заключение Таким образом, на основании проведенных исследований, впервые дано научное обоснование целесообразности применения НЭЛИ ИК диапазона в режиме ПМЧ у детей с хроническим тонзиллитом компенсированной формы. Под влиянием лазерной терапии в режиме ПМЧ достоверно улучшаются клинические симптомы хронического тонзиллита, уменьшается выраженность воспалительного процесса, улучшается трофика тканей, достоверно снижается уровень АСЛ-О, нормализуются показатели микробного пейзажа небных миндалин. Установлена более высокая эффективность лазерной терапии в режиме ПМЧ по сравнению с применением лазерного излучения в режиме фиксированной частоты.
