Text (PDF):
Read
Download
Введение Актуальность проблемы адекватного лечения хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) нижних конечностей объясняется широкой распространенностью этого заболевания [1, 2]. Несвоевременная диагностика и отсрочка лечения при ХЛВН приводит к развитию слоновости с изъязвлениями и лимфореей, которые значительно снижают качество жизни больных (КЖ) [3, 4]. ХЛВН нижних конечностей традиционно считается хирургической проблемой, однако, общемировой тенденцией за последние 20 лет является существенное сокращение оперативной активности при данном заболевании [5, 6]. Это связано как с развитием инновационных эндоваскулярных технологий (ЭВЛО, РЧО, Foam-form), так и с развитием малоинвазивных хирургических методик устранения варикозного синдрома и коррекции гемодинамических нарушений в глубоких и поверхностных венозных бассейнах [6, 7]. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХЛВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием различных вариантов прерывистой компрессионной терапии и электрической стимуляции мышц голени [8, 9]. В России и за рубежом широко представлены результаты клинических исследований, посвященных применению при ХЛВН различных вариантов компрессионного лечения, современных флеботропных медикаментозных средств [10-13]. Однако исследований по эффективности комплексного применения современных физиобальнеофакторов и методов ЛФК при ХЛВН нижних конечностей явно недостаточно [7, 14]. Применение данных методов для предоперационной подготовки и реабилитации после малоинвазивных и эндоваскулярных вмешательств у больных с ХЛВН нижних конечностей практически не изучено. Основной метод консервативного лечения ХЛВН - Complex Decongestive Therapy (CDT) является дорогостоящим и затратным способом лечения, требующим значительных физических и моральных усилий, как со стороны врача, так и со стороны пациента. К отрицательным побочным эффектам CDT также относятся раздражения кожи в виде шелушения, атопического контактного дерматита, которые обусловлены длительным (23 часа в сутки) воздействием высокого давления (69 мм рт.ст. и выше), создаваемого многослойным бандажем из бинтов короткой растяжимости [13, 15]. Многослойный бандаж также препятствует дорсальному сгибанию стопы, что ограничивает функцию мышечно-суставной помпы стопы, играющей важную роль в лимфовенозной оттоке из дистальных отделов конечности [16]. Психологический дискомфорт, обусловленный круглосуточным «бременем» бандажа, в котором пациентам приходится работать, двигаться и спать, а также эстетические проблемы, связанные с трудностью выбора одежды и обуви, существенно снижают КЖ пациентов и их приверженность к лечению [17]. Нами впервые в российской практике для больных с ХЛВН нижних конечностей разработана новая технология кинезиотерапии - специальная лимфатическая гимнастика (ЛГ) в бассейне, которая применялась на фоне аппаратного лимфодренажа, эластической компрессии и медикаментозной терапии. Лечебная гимнастика (ЛГ) в бассейне относится к физическим тренировкам аэробного типа и широко применяется для физической реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цель работы: Разработать новый реабилитационный комплекс с применением лечебной гимнастики в бассейне и аппаратного лимфодренажа для улучшения функции мышечно-суставных помп нижних конечностей и лимфодренажной функции сохраненных лимфатических коллекторов и узлов. Материал и методы: На базах Клиники Центра и реабилитационного комплекса Центра (с. Юдино Московской области) обследовано и пролечено 40 больных с ХЛВН нижних конечностей. Длительность заболевания составила от 2 до 38 лет. I-II стадии ХЛВН отмечалась в 80 %, III стадия ХЛВН - в 20 % случаев. Причинами ХЛВН у больных являлись варикозное расширение вен нижних конечностей и посттромбофлебитическая болезнь. Около 20% больных ранее перенесли оперативные вмешательства на венозных и лимфатических сосудах (реконструктивные операции на глубоких венах, лимфовенозное анастомозирование, ЭВЛО, склеротерапию, флебэктомии в том числе с целью аутотрансплантации для АКШ). Сроки после операций составляли от 1,5 до 5 лет. Средний возраст больных составил 48,5 ± 5,4 лет. Все больные методом случайной выборки были разделены на 2 группы: 1-я группа (группа сравнения) - 20 больных с ХЛВН получали переменную пневмокомпрессию (ППК) от аппарата "Лимфа -Э" (АКВИТА, Россия) на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 40-60 минут, процедуры проводили ежедневно, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 10 процедур. 2-я группа - 20 больных с ХЛВН получали последовательно специальную лечебную гимнастику в бассейне и через 15-20 минут переменную пневмокомпрессию (ППК) от аппарата "Лимфа -Э" (АКВИТА, Россия) на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 40-60 минут, процедуры проводили ежедневно, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 10 процедур. Длительность лечения составила 3 недели. Лечение проводилось на фоне эластической компрессии (компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии). Методы исследования: 1. Исследование качества жизни проводилось с применением вопросника CIVIQ2 с определением КЖ по болевой, физической, социальной и психологической шкалам, общего интегрального КЖ. 2. Антропометрические исследования проводилось с помощью измерения окружности конечности на уровне нижней трети голени (маллеолярный объем) в симметричных точках больной и здоровой конечности. Динамика регрессии отека после лечения вычислялась по формуле. Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы Statistica с оценкой достоверности различий между двумя средними величинами при помощи критерия Стьюдента-Фишера. Различия между средними величинами считались достоверными при p < 0,05. Специальная лечебная гимнастика (ЛГ) в бассейне включала дыхательные упражнения с задержкой дыхания, активизирующие отток по грудному лимфатическому протоку; упражнения у бортика бассейна, выполняемые в горизонтальном положении поочередно каждой конечностью, а также свободное плавание. Комплекс упражнений включал упражнения, усиливающие работу кожно-мышечно-суставных помп стопы и голени, с большой амплитудой и объемом движений в крупных суставах конечности. Перед процедурой на кожу ног наносился силиконовый крем для защиты кожи ног от мацерации, влияния хлорных реагентов и предупреждения инфицирования. Гимнастика заканчивалась дыхательными упражнениями и плаванием свободным стилем или брассом. Плавание занимало не менее 50% времени занятия. Температура воды в бассейне не превышала 28 о С. Длительность процедуры ЛГ в бассейне 40-60 минут. По окончании занятий рекомендовался отдых с приподнятым положением нижних конечностей 10-15 минут. Курс лечения 10-12 процедур ежедневно. Полученные результаты и их обсуждение: Больные 1-й группы, которым проводился курс ППК, отмечали незначительное уменьшение отеков в области стоп и голеней, но с сохранением сухости, растрескивания кожи на ногах. Уменьшение маллеолярного объема у больных 1-й группы с 26,12 ± 0,26 см до 25,41 ± 0,28 см (р< 0,1) было недостоверно. Больные 2-й группы, получавшие последовательно лечебную гимнастику в бассейне и ППК, ощущали наряду с уменьшением отеков уменьшение тяжести в ногах к вечеру. Маллеолярный объем уменьшился с 26,88 ± 0,47 см до 25,76 ±0,42 см (р< 0,05), на 4 %. (рис.1). Рис. 1. Оценка качества жизни проводилась с помощью вопросника CIVIQ 2 и учитывала следующие критерии: болевой, физический, социальный и психологический факторы с определением общей суммарной оценки качества жизни (КЖ). Отмечено ухудшение показателя общего качества жизни до 59,68±3,04 баллов у больных 1 группы и до 60,65±4,24 баллов у больных 2 группы (20 баллов - полное здоровье, 100 баллов - максимальное снижение качества жизни) (Таблица 1). Таблица 1. Шкала опросника CIVIQ2 (баллы) 1-я группа (ППК) 2-я группа (ППК и ЛГ в бассейне) Норма (полное здоровье) Общая оценка КЖ 59,68±3,04 60,65±4,24 20 В результате проведенного лечения у больных 2-й группы, получавших ЛГ в бассейне и ППК, отмечена достоверная положительная динамика показателей КЖ по болевой, физической и психологической шкалам. Общий показатель качества жизни улучшился на 19,14 % (р<0,05). У больных 1-й группы, получавших ППК, динамика показателей КЖ была недостоверной (Таблица 2). Таблица 2. Показатели качества жизни у исследуемых больных по результатам тестирования с помощью вопросника CIVIQ2 после проведенного курса лечения. Шкала опросника CIVIQ (баллы) 1-я группа (ППК) 2 группа (ЛГ в бассейне+ППК) До лечения После лечения До лечения После лечения болевая 12,48±1,02 10,69±0,61 11,92±0,82 9,72±0,49* физическая 12,07±0,73 11,08±0,62 13,21±0,86 9,78±0,82** социальная 10,52±0,53 9,86±0,52 11,32±0,89 8,76±0,68* психологическая 24,61±1,17 22,87±1,61 24,20±1,12 20,78±1,02* Общая оценка 59,68±3,04 54,5±3,48 60,65±4,24 49,04±2,30* Примечание: p<0,05*, p<0,02**, p<0,01*** Лечебная гимнастика традиционно является обязательным компонентом комплексного лечения при лимфовенозной недостаточности [14, 18]. Основная цель физических тренировок - повышение эластичности мышц и дермы с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. В то же время установлено, что статические физические упражнения, выполняемые в положении стоя и с большим напряжением противопоказаны, так как они усиливают венозный застой и усугубляют венозную гипертензию. [14]. Динамическая работа мышц венозной помпы стопы и голени является важным фактором регуляции венозного оттока. Большое значение придается разработке дорсального сгибания стопы, которое улучшает работу суставной помпы (гимнастика по W. Schmeller) [16]. К механическим факторам, увеличивающим периферическое венозное давление и осложняющим венозный рефлюкс, относятся нарушения статики подошвы при ходьбе за счет препятствий к «удлинению» стопы, приводящего к ослаблению венозного возврата. Потеря эффективности мышечной помпы приводит к снижению мышечной трофики, являющейся основным «венозным» требованием. Ослабление мышечной помпы приводит к фиброзу фасций и апоневроза, а также к атрофии и жировому перерождению мышц голени. Постоянный блок голеностопного сустава, а также ограничение объема движений в нем (особенно дорсального сгибания) приводит к снижению эффективности мышечной помпы и способствует, таким образом, повышению венозного давления [16]. Своевременная физиотерапия позволяет коррегировать анкилоз и повышает эффективность мышечного «насоса». Дыхание также оказывает большое влияние на регуляцию венозной гемодинамики. Дыхательные упражнения усиливают присасывающее действие грудной полости на систему полых вен и грудной лимфатический проток. Наиболее эффективным видом лечебной физкультуры являются упражнения в плавательном бассейне. Существенное снижение воздействия гравитационного фактора, сокращение икроножных мышц в оптимальном режиме, а также гидростатическое давление воды, обеспечивающее компрессию подкожных вен. Работа больших мышечных групп, активные движения во всех суставах, присасывающее действие диафрагмы, чередование напряжения и расслабления, правильный ритм движений и дыхания при физических упражнениях в бассейне активизируют резервные механизмы организма, облегчают работу сердца, улучшают кровообращение, стимулирует регионарные лимфатические узлы и коллекторы [18]. Водная среда является более плотной, чем воздушная, что сказывается на биомеханике движения. В воде облегчается выполнение статических положений, медленных плавных движений и создается повышенное сопротивление при быстрых движениях. Большая теплоемкость и теплопроводность водной среды по сравнению с воздухом позволяет проводить физические тренировки при более низкой температуре воды, что имеет важное значение у больных с лимфовенозной недостаточностью. Увеличение теплоотдачи в воде активизирует обмен веществ в организме, поэтому при физических упражнениях в бассейне расходуется больше энергии (в зависимости от температуры воды и темпа выполнения движений), чем при занятиях в зале. Это способствует снижению веса тела и поддержанию оптимального соотношения активной (мышечной) и пассивной (жировой) массы тканей, влияя на основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Горизонтальное положение тела в воде при плавании облегчает работу сердечно-сосудистой системы. Гидростатическое давление способствует компрессии периферических кровеносных сосудов, улучшая их эластичность и отток крови по венозной системе [18-20]. Методики лечебной гимнастики в бассейне и переменной пневматической компрессии у пациентов с лимфедемой нижних конечностей. И.П. - стоя, с уровнем воды до груди. 1) Медленная ходьба в воде с уровнем воды до 5-го ребра, дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальном дыхании (животом), в течение 5-7 минут. 2) Махи руками, как при ходьбе (руки согнуты в локтях); затем круговые движения в плечевых суставах вместе и попеременно; движение плечами вверх-вниз; 3) Наклоны и повороты головы влево, а затем вправо. 4) Поворот головы вместе с корпусом, держа в руках нудл, в одну, затем в другую сторону поочередно. 5) Прислониться спиной к бортику бассейна, максимально согнуть колено, прижав его к груди, затем вернуться в исходное положение. То же - другой ногой. 6) Вращение прямой ногой по часовой и против часовой стрелки, поочередно каждой ногой. И.П - лежа на спине, держась за поручень бассейна 7) «Велосипед одной ногой» при условии неподвижности второй ноги. Во время выполнения упражнения необходимо следить за тем, чтобы было активное сгибание-разгибание в голеностопном суставе. То же повторить другой ногой. И.П. - стоя. 8) Сесть на нудл. Прижать оба колена к груди, затем выпрямить ноги в коленных суставах. 9) Ходьба по нудлу. Прижать нудл к полу бассейна, встать на него, держась за бортик бассейна. После этого делать маленькие шаги по нудлу от одного конца к другому. 10) Дыхательные упражнения, с акцентом на диафрагмальном дыхании, как в начале процедуры. Каждое упражнение повторять по 10-12 раз. Заканчивается процедура плаванием свободным стилем, кролем или брассом с нудлом в руках. Примечание: Нудл (англ. Noodle) - эластичная палка из этилен-винил-ацетата (ЭВА) для физических упражнений в бассейне. Через 15-20 минут после окончания ЛГ в бассейне пациенту проводят лимфодренаж от аппарата «Лимфа-Э» (АКВИТА, Россия) на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм.рт.ст., экспозицией 40-60 минут. Заключение. Комплекс, включающий ЛГ в бассейне и ППК, за счет сочетанного лимфодренажного воздействия, может применяться при всех стадиях ХЛВН, в том числе у больных, подвергшихся гистерэктомии с последующей лучевой терапией регионарных лимфатических узлов. Последовательное применение ЛГ в бассейне и переменной пневматической компрессии повышает работу мышечно-суставных помп стопы и голени, что вызывает дополнительную стимуляцию, по сравнению с чистой ППК, лимфатического дренажа, результатом чего является выраженное противоотечное действие. Это проявляется уменьшением клинических симптомов, связанных с венозной гипертензией (чувства тяжести, распирающих болей). Предложенный способ лечения улучшает также качество жизни пациентов с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей по всем шкалам, улучшая общий показатель качества жизни на 19,1 %. Новый комплексный метод кинезиотерапии (ЛГ в бассейне и ППК) может включаться в реабилитационные программы у больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей с сопутствующим облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, когда наложение полноценного низко-эластичного бандажа противопоказано, а также у больных с проксимальным мягким отеком голени.
