Text (PDF):
Read
Download
Введение Физическая реабилитация с использованием программ физических тренировок имеет ведущее значение в кардиологической реабилитации. Одной из основных задач программ физической реабилитации у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), является повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН) [1, 3, 5, 6, 8]. Оценка переносимости физической нагрузки в процессе реабилитационных мероприятий является одним из главных критериев эффективности реабилитации кардиологических больных [6, 7, 8]. Исходя из этого, целью настоящей работы являлась оценка динамики толерантности к физической нагрузке у больных, перенесших ОКС, на третьем этапе медицинской реабилитации. Материал и методы исследования В исследование были включены 155 пациентов (111 мужчин, 44 женщины), перенесших ОКС, в том числе 111 человек (71,6%) - после перенесенного острого инфаркта миокарда и 44 человек (28,4%) - с нестабильной стенокардией. Средний возраст больных составил 59,5 ± 8,1 лет. Все обследуемые поступили в дневной стационар клиники ФГБОУ ВО ИвГМА МЗ России для прохождения трехнедельного курса реабилитации (III этап). Программа физической реабилитации включала в себя ежедневные групповые занятия лечебной гимнастикой (20-30 мин в день), контролируемые физические тренировки на эргометрах Kardiomed-700 (велоэргометре, тредмиле, ручном эргометре, кроссовере, степпере) до 30 мин в день в первой половине дня, а также дозированную ходьбу и ходьбу по лестнице с индивидуально рассчитанным темпом преимущественно во второй половине дня [8]. Лечебная гимнастика проводилась непосредственно перед физическими тренировками на кардиотренажерах и являлась разминкой перед основной нагрузкой. Мощность физических нагрузок рассчитывалась индивидуально на основе результатов велоэргометрической пробы (ВЭМ). До и после окончания курса физической реабилитации всем пациентам проводился тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) с определением пройденной дистанции (м).84 больным была проведена велоэргометрическая проба (ВЭМ) с оценкой общей продолжительности нагрузочного тестирования, пиковой мощности выполненной нагрузки (Wпик, Вт), пиковой мощности выполненной нагрузки в метаболическом эквиваленте (Wпик, METs), максимальной ЧСС (ЧССмакс) на пике нагрузки (в % отношении к должным значениям) С учетом показателя пиковой мощности выполненной нагрузки (Wпик, Вт) в % отношении к должным значениям все обследуемые были разделены на 5 групп: с очень низкой (0-24%), низкой (25-49%), средней (50-74%), высокой (75-95%) и очень высокой (96-100%) ТФН (табл. 1) [2, 10]. Таблица 1. Распределение пациентов по уровню толерантности к физической нагрузке на основании ВЭМ* Уровень ТФН Пиковая мощность выполненной нагрузки (Wпик, Вт) в % отношении к должным значениям Количество пациентов абс. % Очень низкий 0 - 24 1 1,2 Низкий 25 - 49 26 31,0 Средний 50 - 74 47 55,9 Высокий 75 - 95 9 10,7 Очень высокий 96 - 100 1 1,2 * Guazzi M, Arena R, Halle M, Piepoli MF, Myers J, Lavie CJ. 2016 Focused Update: Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations.Circulation. 133(24),e694/711, 2016 Объем выполняемой пациентами бытовой нагрузки определялся с помощью опросника DASI (Duke Activity Status Index) с расчетом индекса Активности Университета Дьюка, выраженного в баллах и метаболических единицах [9]. Субъективная переносимость физических нагрузок оценивалась на основании дневников самоконтроля, в котором пациенты отмечали гемодинамические параметры в покое (систолическое и диастолическое артериальное давление и ЧСС утром и вечером), частоту возникновения приступов стенокардии и количество доз нитроглицерина, потребовавшихся для купирования приступов, в течение суток, симптомы сердечной недостаточности. Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica-10.0. Результаты представлены в форме медианы (Mе) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Достоверность различий количественных показателей в динамике оценивалась по критерию Вилкоксона. Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты исследования Анализ дневников самоконтроля пациентов показал, что после проведения курса физической реабилитации лишь 6,3% отмечали сохранение приступов стенокардии при физической нагрузке, в то время как до реабилитации они наблюдались у 55,3% больных (р<0,05). До начала реабилитации нитроглицерин для купирования стенокардии требовался 28,4% больным, после ее завершения количество пациентов, принимавших нитроглицерин, не превышало 8,4% (р<0,05). К моменту выписки из дневного стационара увеличилась средняя дистанция, пройденная в ходе ТШХ, с 415,4 (350; 464) до 490,8 (464; 525) метров (р<0,01). С учетом пройденной дистанции по ТШХ у всех пациентов определялся функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA [7]. После проведения курса физической реабилитации отмечалось достоверное увеличение количества пациентов, которые преодолели дистанцию более 550 метров (р<0,01), и количество больных, относящихся к I функциональному классу (р<0,05). Одновременно снизилось количество обследуемых с II, III и IV функциональными классами ХСН (р<0,01) (табл. 2). Таблица 2. Распределение пациентов по ФК ХСН (по NYHA) на основании показателей ТШХ до и после курса физической реабилитации ФК по NYHA Дистанция 6-минутной ходьбы, м Количество пациентов (абс., %) P До курса КР После курса КР 0 >551 6 (3,9%) 28 (18,1%) р<0,01 I 426 - 550 65 (41,9%) 100 (64,5%) р<0,05 II 301 - 425 42 (27,1%) 15 (9,7%) р<0,01 III 151 - 300 27 (17,4%) 11 (7,1%) р<0,01 IV <150 15 (9,7%) 1 (0,6%) р<0,01 При оценке результатов ВЭМ общая продолжительность нагрузочного тестирования при поступлении в дневной стационар составила 300,0 (180; 600) сек, при выписке - 600,0 (484; 840) сек (р<0,01). После проведения физической реабилитации значительно возросла пиковая мощность выполненной нагрузки, выраженная как в ваттах (Wпик, Вт), так и метаболическом эквиваленте (Wпик, METs) (р<0,05). Перед началом курса реабилитации больные на высоте нагрузки достигали в среднем 75,3% (73,4; 76,6) от должной ЧСС, в то время как после завершения реабилитации этот показатель увеличился до 78,2% (77,1; 79,0) (табл. 3). Таблица 3. Показатели ВЭМ до и после курса физической реабилитации, Ме (25%;75%) Показатели До курса КР После курса КР P Общая продолжительность нагрузочного тестирования, сек 300,0 (180; 600) 600,0 (484; 840) р<0,01 Пиковая мощность выполненной нагрузки (Wпик, Вт) 91,5 (75; 100) 107,7 (100; 125) р<0,05 Пиковая мощность выполненной нагрузки в метаболическом эквиваленте (Wпик, METs) 5,1 (4,1; 6,1) 6,7 (5,2; 8,0) р<0,05 ЧСС макс на пике нагрузке в % отношении к должным значениям (%) 75,3 (73,4; 76,6) 78,2 (77,1; 79,0) р>0,05 После окончания курса физической реабилитации количество больных с низкой ТФН сократилось на 5,2% (р<0,05), со средней ТФН - на 1,1%, одновременно число пациентов с высокой ТФН выросло на 21,4% (р<0,01), а с очень высокой - на 2,4% (рис. 1). Группа больных с очень низкой ТФН осталась неизменной - 1,2%. Очень низкая толерантность к физической нагрузке до и после курса реабилитации была диагностирована у одной больной, имевшей сопутствующее ожирение III степени. По данным ВЭМ не произошел прирост уровня ТФН у 8,3 % пациентов из общего числа обследуемых. У данных пациентов были выявлены избыточная масса тела (ИМТ 27,1 (24,3; 35,8) кг/м2) и табакокурение, которые, вероятно, вносили свой вклад в снижение переносимости физической нагрузки больных данной подгруппы. p<0,05 p<0,01 Рис.1. Распределение пациентов по уровню толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ (%) При анализе результатов опросника DASI после проведения курса реабилитации было отмечено достоверное увеличение индекса Активности Университета Дьюка, выраженного в метаболических единицах, с 5,7 (5,1; 7,6) до 6,3 (5,1; 8,0) (р<0,05), что свидетельствовало об улучшении переносимости пациентами различных видов бытовых нагрузок, увеличении общего объема их бытовой активности, повышении их функциональных способностей в повседневной деятельности (рис. 2). 24,0 26,0 p<0,05 5,7 6,3 Рис.2. Динамика показателей общей бытовой активности по опроснику DASI Выводы Таким образом, после проведения курса реабилитации в дневном стационаре с использованием индивидуально подобранной ЧСС-контролируемой программы физических тренировок у большинства пациентов, перенесших ОКС, наблюдалось достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке. Улучшение переносимости физической нагрузки выражалось в уменьшении частоты стресс-индуцированной стенокардии, увеличении пройденного расстояния в ходе ТШХ, продолжительности нагрузочного тестирования, пиковой мощности нагрузки, улучшении переносимости бытовых нагрузок. Оценка ТФН является важным параметром, позволяющим оценить эффективность реабилитации на различных ее этапах.
