Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание с многоочаговым поражением белого вещества центральной нервной системы, ремиттирующе-прогредиентным течением, вариабельностью неврологических симптомов, поражающее преимущественно людей молодого и среднего возраста. В России насчитывается более 150 тыс. пациентов с этим диагнозом. Только в Москве проживают порядка 7 тыс. пациентов с РС [1-4]. Ряд авторов справедливо отмечают, что двигательные нарушения являются одним из наиболее тяжелых проявлений рассеянного склероза [1-11]. Как показали наши предыдущие исследования, у больных с РС отмечаются общие нарушения ходьбы, которые характерны для всех заболеваний опорно-двигательной системы, а именно: снижение скорости передвижения, уменьшение устойчивости, ослабление опорной и толчковой функций нижних конечностей, резкое снижение электрической активности мышц в течение локомоторного цикла [14, 15]. Тем не менее у данного контингента больных отмечаются и специфические особенности, типичные только для данного заболевания, а именно, циклический характер опорной реакции и электрической активности мышц в течение локомоторного цикла, шаткость походки, треугольная или трапециевидная форма вертикальной составляющей опорной реакции, эквинус стопы и голеностопного сустава нередко в сочетании с рекурвацией в коленном суставе (КС), резкое уменьшение основного сгибания в КС на одной или обеих ногах. Одной из специфических особенностей рассеянного склероза является резкое изменение энергетических параметров при ходьбе больных с разной скоростью [14, 16]. В настоящее время многие аспекты лечения данного заболевания уже хорошо известны. Тем не менее, аспекты двигательной реабилитации остаются недостаточно изученными. Ряд авторов справедливо полагают, что даже незначительное восстановление двигательной функции у больных с рассеянным склерозом является очень сложной задачей [4-11]. С нашей точки зрения, одним из наиболее эффективных методов реабилитации данного контингента больных является тренировка ходьбы в экзоскелете [10-16]. Цель данной работы - выявить особенности изменения энергетических параметров ходьбы у больных с рассеянным склерозом и их коррекцию под влиянием курса тренировки в экзоскелете. Материалы и методы С этой целью у 3-х больных с РС до и после курса тренировки в экзоскелете был исследован ЭМГ-профиль 2-х симметричных мышц нижних конечностей: обеих двуглавых мышц бедра и обеих прямых мышц бедра при ходьбе с разной скоростью - самой медленной, медленной, замедленной, произвольной и быстрой. Для исследований электрической активности мышц при ходьбе был использован комплекс «МБН-Биомеханика». Помимо ЭМГ-профиля мышц, до и после курса тренировки были исследованы количественные параметры электрической активности мышц (энергетические параметры), а именно, средняя электрическая активность мышц (эквивалентная мощности мышц) и суммарный интеграл электрической активности за 10 м пути (эквивалентный работе мышц с учетом, как темпа, так и длины шага). Организация тренировки ходьбы в экзоскелете В течение двух недель больные прошли 10-дневный курс тренировки ходьбы в экзоскелете. Средняя длительность сеанса не превышала 1 ч, а чистое время ходьбы (т.е. ходьбы без учета отдыха) - 20-25 минут в связи с быстрой утомляемостью больных. Первые 2-3 дня больные ходили не более 15-20 минут, а начиная с 5-го сеанса - 25 минут. При ходьбе в экзоскелете больные опирались на специальную ходилку - роллатор. При средней длине двойного шага 0.6 м и среднем темпе ходьбы 40 шаг/мин скорость ходьбы в экзоскелете составляла 0.72 км/ч. В течение сеанса больные проходили расстояние 300 м, при этом делая 1000 шагов. При ходьбе в экзоскелете была необходима помощь двух ассистентов, один из которых управлял экзоскелетом, а второй следил за тем, чтобы больные правильно управляли роллатором [16]. Объект исследования С нашей точки зрения, целесообразно рассмотреть изменения параметров электрической активности мышц на примере конкретной больной с рассеянным склерозом П-ой. Больная П-ая. Возраст - 53 года. Диагноз - рассеянный склероз, вторично-прогредиентное течение. Больная находилась на лечении в неврологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) с 21.09. 2017 г. по 4.10. 2017 г. Давность заболевания - 15 лет. ПИТРС -2005-2007 г.- Betaferon. Прогрессирование заболевания началось с февраля 2007 г. Проходила курс сеансов плазмофереза с 2007 по 2009 г, с 2009 г. назначен фотоферез (1раз в 6 месяцев). К настоящему времени больная прошла уже 18 курсов фотофереза. Настоящая госпитализация является плановой для прохождения курса плазмофереза и тренировки ходьбы в экзоскелете. На момент поступления оценка по шкале инвалидизации Куртцке - 6,5 баллов. Сила мышц на левой ноге - 4 балла, на правой ноге - 2 балла. Умеренная спастичность правой нижней конечности. Атактическая походка. Больная ходит с двусторонней опорой (две трости). Отмечается раскачивание туловища относительно фронтальной плоскости. Результаты В таблице 1 представлены основные параметры ходьбы в разном темпе в норме и у больной с РС. Согласно исследованиям А.С. Витензона и A.C. Витензона и соавт., у здоровых людей с повышением скорости ходьбы от 2.1 до 7.3 км/ч одновременно растет темп ходьбы с 68 до 138 шаг/мин и длина двойного шага - с 1.02 до 1.76 м [17-18]. У больной П-ой диапазон изменений скорости ходьбы сужен: от 0.61 км/ч до 3.17 км/ч, при этом длина двойного шага возрастает с 0.73 до 1.17 м, а темп ходьбы - с 28 до 90 шаг/мин. На рисунке. 1. представлен ЭМГ-профиль прямой мышцы бедра и двуглавой мышцы бедра при ходьбе в разном темпе в норме и у больной с рассеянным склерозом. При ходьбе по горизонтальной поверхности в норме электрическая активность прямой мышцы бедра имеет два максимума. Первый максимум начинается на уровне t=85% предшествующего цикла, достигает наибольшей величины в 60-70 мкВ на уровне t=10% следующего цикла и заканчивается к t=30% цикла. Активность мышцы способствует разгибанию в коленном суставе (КС) в конце переносной фазы, предупреждает подкос ноги в коленном суставе, работая в уступающем режиме, и, затем, вместе с другими силами, вызывает разгибание в коленном суставе [17, 18, 19-22]. При повышении темпа ходьбы амплитуда основной волны электрической активности мышцы растет, увеличивается промежуточная межпиковая активность, но в меньшей мере, чем максимальная, экстремальные точки ЭМГ-кривой сдвигаются влево на 5-10% по временной оси [17-20]. При быстром темпе в конце опорной фазы (40%