Переломы проксимального отдела бедра (ПОБ) широко распространённая патология в структуре общей травматологии по всему миру. Данные травмы возникают в результате высокоэнергетического воздействия у молодых лиц и при бытовых обстоятельствах у лиц пожилого возраста в связи с наличием остеопоротических изменений. Согласно ряду источников, данный вид травм лидирует по распространённости среди общего числа повреждений нижних конечностей (50-55%) [1-5]. Лечение подобных травм включает консервативные и оперативные методы. Консервативные методы применяются при отсутствии грубого смещения отломков и включают иммобилизацию конечности с двумя смежными суставами или скелетное вытяжение, используемое с целью устранения смещения, снятия повышенного тонуса мышц и восстановления осевого положения кости. Оперативные методы включают способы интрамедуллярного и экстрамедуллярного остеосинтеза, а также эндопротезирование. Основные проблемы, с которыми сталкивается пациент и физиотерапевт после консервативного или оперативного ведения травмы - это снижение мышечного тонуса, вызванного длительной иммобилизацией и постоперационной травматизацией, а также развитие контрактур смежных суставов из-за усиленного болевого синдрома или анатомических изменений суставов [6-9]. Средние сроки консолидации перелома нижних конечностей варьируют от 60 до 120 дней в зависимости от вида поврежденной кости, оптимальности сопоставления отломков и их фиксации, а также возраста и сопутствующих патологий пациента [10]. Использование методик лечебной гимнастики с применением пассивных и активных движений проводится, как правило, в постиммобилизационный или постоперационный периоды [6]. Основными задачами лечебной гимнастики в данный период являются разработка объёма движений в суставах, восстановление мышечного тонуса, трофики тканей и тренировка вестибулярного аппарата. В данной статье авторами предложено применение балансировочного устройства парного использования (авторская собственность закреплена, Федеральный институт промышленной собственности, входящий № 012643, регистрационный № 2020107860 от 20.02.2020) у пациентов данной группы. Локальный этический комитет ГАУЗ «Республиканской клинической больницы» Минздрава Республики Татарстан города Казани одобрил проведение исследования (протокол №1 от 21 февраля 2020 года). Цель исследования Оценить эффективность использования авторского устройства для парной балансировки у пациентов с переломами ПОБ. Материал и методы В исследовании приняли участие 72 пациента, перенесшие переломы ПОБ и которым было проведено оперативное вмешательство по данному поводу. Работа осуществлялась с февраля 2020 г. по июль 2020 г. Общая продолжительность составила 6 месяцев. Среди отобранных пациентов было 48 (66,7%) женщин и 24 (33,7%) мужчин. Их средний возраст составлял 58±5,2 лет у мужчин и 54±6,5 года у женщин. Причинами травматизма в исследуемой группе были бытовые (48,6%), дорожно-транспортные (37,5%), спортивные (6,9%) и производственные травмы (6,9%). Для сравнения эффективности предлагаемого устройства в исследовании участвовало две группы: основная - 35 пациентов, сравнительная - 37 пациентов. Структура переломов пациентов включала внутрисуставные (субкапитальные, трансцервикальные) и внесуставные (чрезвертельные, подвертельные) переломы. Количественные характеристики по группам отражены в рисунке 1. Рис. 1. Распределение пациентов по виду переломов Fig. 1. Division of patients by type of fracture Оперативная тактика зависела от вида перелома. Внутрисуставные переломы в виду отсутствия возможности полного восстановления гемоциркуляции головки бедра в частности у пожилых пациентов (>60 лет) требовали полной замены тазобедренного сустава (77,4%). В иных случаях (22,6%) хирурги применяли накостный остеосинтез DHS (dynamic hip screw) пластиной или винтами. В исследовании Samsami S. et al. подчёркивается эффективность использования DHS фиксации с дератоционным винтом [11]. Для остеосинтеза внесуставных переломов использовался блокируемый интрамедуллярный остеосинтез штифтом. Основной группе было предложено использовать программу лечебной гимнастики с использованием балансировочного аппарата в сопровождении физиотерапевта. В сравнительной группе реабилитация производилась без применения определённых программ. Традиционно пациенты после оперативного лечения получали назначения от физиотерапевта о выполнении стандартного комплекса пассивных и активных движений в оперированной и здоровой ноге. При необходимости назначался курс механотерапии на аппарате ARTROMOT К1, состоящий из 5-7 сеансов. Традиционные занятия включали 25% дыхательных и общеукрепляющих упражнений, 75% - специальных упражнений для ног. В комплекс общеукрепляющих упражнений входили активные движения в области шеи, верхнего плечевого пояса и позвоночника. Дыхательные упражнения включали полное глубокое диафрагмальное дыхание, грудное дыхание, медленный вдох и резкий выдох, а также надувание резинового шарика. Комплекс упражнений на нижние конечности состоял из пассивного и активного сгибания и разгибания в суставах, ротационных движений по оси сустава, попеременное напряжение и расслабление мышц. Упражнения выполнялись с низкой или средней нагрузкой. В среднем рекомендовалось выполнять упражнения 2-3 раза в день по 30-40 минут на весь комплекс. Помимо лечебной гимнастики пациентам обеих групп выполнялся курс массажа от нижней части спины до голени. Массаж состоял из поглаживающих, растирающих, вибрационных, разминающих приёмов общей продолжительностью до 20 минут. Курс выполнения 7-12 занятий. Для улучшения трофики в мягких тканях и ускорения остеосинтеза назначалась ударно-волновая терапия (УВТ) курсом в 5-7 сеансов. При наличии в анамнезе остеохондроза, грыжи и протрузии межпозвоночных дисков УВТ было противопоказано. Также для улучшения тонуса мышц назначался курс физиопроцедур синусоидально модулированных токов 12-канальным электромиостимулятором на область бедра и голени курсом 4-7 сеансов. Помимо этого, курс магнитотерапии составлял в среднем около 5-7 сеансов. Пациенты обеих групп в среднем находились в условиях стационара в течение 4-7 дней, после чего наблюдались амбулаторно. Комплекс физиопроцедур проводился в стационаре и амбулаторно. Характер исследования: проспективное контролируемое нерандомизированное. Критерии включения: возраст пациентов 18-70 лет, проведенное оперативное вмешательство с целью восстановления костных структур после острых травм нижних конечностей, наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критерии невключения: возраст пациентов до 18 лет и старше 70 лет, наличие неврологических и иных патологий, способствующих нарушению функции вестибулярного аппарата и коммуникативных навыков, наличие чрескостного компрессионо-дистракционного аппарата при переломах костей голени и стопы, наличие острого болевого синдрома и осложнений в послеоперативном течении, наличие рецидива хронических заболеваний. Критерий исключения: отказ пациента от участия в исследовании. Сущность представленного устройства включает две плоские платформы: функциональная дисковая и опорная. Диаметр обеих платформ одинаков и равен 130 см. На опорной платформе на верхней поверхности в центре закреплена втулка в виде усеченного конуса со сглаженными краями, в которую установлена цилиндрическая ось, закреплённая посредством фланца к нижней поверхности функционального диска. Длина конической втулки равна 15 см, диаметр входного отверстия - 3,5 см. Диаметр цилиндрической оси - 2,5 см, длина равна 10 см, это ниже длины конической втулки, что препятствует трению конца оси о дно последней. Обе детали выполнены из высокопрочного материала. Сама ось и внутренняя поверхность втулки проклеены резиновой прокладкой также смягчающей трение элементов друг о друга. Верхняя поверхность дисковой опоры выполнена пористым полимерным материалом, препятствующим скольжению. По периметру функционального диска снизу на одинаковом расстоянии друг от друга имеются десять резиновых ограничительных упоров цилиндрической формы, препятствующих ударам платформ при совершении партнёрами колебательных движений в аппарате. Упоры сменные и имеют различную длину, предоставляя возможность усложнения или облегчения тренировок. Вариационный ряд представлен 12, 8 и 4 сантиметровыми упорами. Наглядно схема устройства показана на рисунке 2. Рис. 2. Схема строения парного балансира (вид сбоку): 1 - функциональный диск, 2 - опорный диск, 3 - функциональный узел, 4 - сменные резиновые упоры Fig. 2. Diagram of the paired balancer structure (side view); 1 - functional disk, 2 - support disk, 3 - functional unit, 4 - replaceable rubber stops Функционирует устройство следующим образом. Физиотерапевт, имеющий опыт работы на устройстве, становится вместе с пациентом на функциональный диск лицом к лицу. Стопы партнеров расставлены по ширине плеч, ноги слегка согнуты в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах, что способствует контролю балансирования. Спина должна быть прямой, плечи расправлены, лицо направлено на партнёра. Во время занятий специалист по лечебной гимнастике контролирует положение пациента, установив руки на плечи, либо удерживая его за локти. Пациент, в свою очередь, таким же образом опирается на специалиста. Также вариантом положения рук является удерживание пациента за талию, а пациент устанавливает руки на плечи физиотерапевта и наоборот. Во время балансирования производится телесный контакт с пациентом, что способствует вхождению в его личное пространство и увеличению доверия к врачу. В этот момент врач общается с пациентом, стараясь создать положительный фон, настрой на скорейшее восстановление. Работу на устройстве начинали с использования максимально высоких ограничительных упоров, благодаря которым объём колебательных движений в аппарате значительно снижался. Всего присутствовали три варианта высоты упоров. Высокие применяли в течение 1 недели, средние 1-2 недель, низкие 1-2 недель. Общая длительность работы с одним пациентом на устройстве составляла от 3 до 5 недель. Пациенты исследуемой группы посещали физиотерапевта 3-4 раза в неделю. Длительность занятия составляла около 30 минут. В комплекс лечебной гимнастики на аппарате входили следующие упражнения: качательные движения вперёд-назад, в бок, по диагонали, и с последовательным наклоном функционального диска по всему периметру, а также вращения на диске с врачом и без него. На начальных этапах количество повторений было 12-15, подходов - 2-3. В последующем вместе со сменой ограничительных упоров увеличивали количество подходов. В начале курса тренировок основной задачей физиотерпевта было обучить пациента фиксации равновесия. К концу курса внимание уделялось возможности пациента сохранять нейтральную позу и стабильное положение корпуса и ног на устройстве. С этой целью к концу курса пациенту предлагалось самостоятельно одиночно балансировать в аппарате под присмотром врача. Наивысшим и рекордным вариантом упражнения в конце курса, демонстрирующим навыки пациента, условно считалось его возможность совершать ротационные движения в аппарате, сохраняя при этом нейтральное положение тела и нижних конечностей. Критерии оценки: выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале с оценкой боли от 0 до 10 баллов, угломерия движений тазобедренного сустава на поражённой конечности стандартным гониометром (сгибание, разгибание, отведение, приведение). Контроль оценки результатов производился спустя месяц после операции. Помимо посещений пациентами физиотерапевта одним из эффективных способов динамического наблюдения была телефонная связь. Надёжность оценки отдалённых результатов посредством телефонной связи подчеркивается в исследовании Chen X.W. et al. [12]. Обработка результатов производилась при помощи программы Statistica for Windows v. 5.1. Для проведения статистических вычислений был использован непараметрический метод t-критерий Стьюдента. Критическое значение критерия при p=0,05 было равно 2,04. В результате вычислений все значения t-критерия были больше 2,04. Исходя из полученных данных, можно утверждать, что различия в представленных группах были статистически значимы. Следует отметить, что на момент написания статьи (август 2020 г.) работа травматологического центра Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан (г. Казань) была перепрофилирована на приём больных короновирусной инфекцией. Нахождение пациентов в центре составляло в среднем от 2 до 3 недель. За данный период большинство из них испытывали проблемы с дыхательными функциями. Развитие дыхательной недостаточности было связано как с наличием самой инфекции, так и с длительным позотоническим состоянием. Авторы данной программы лечебной физкультуры под руководством Айдарова В.И. применяли устройство у пациентов больных инфекцией COVID-19 с целью улучшения их состояния, разработки двигательной активности и улучшении трофики тканей. Результаты В ходе исследования было установлено, что в группе сравнения спустя месяц после операции 7 (18,9%) пациентов имели боли в оперированной области: трое оценивали их в 2 балла, двое - в 3 балла, один пациент - в 4 балла и ещё один -в 6 баллов по ВАШ. Боли купировались приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов. Десять пациентов (27,02%) имели ограничение подвижности в виде сгибательных (70%) и разгибательных (30%) контрактур. Контрактуры имели биомеханический, миогенный и нейрогенный тип происхождения и требовали использования механотерапии. Около 2/3 пациентов (72,9%) в личной беседе подтверждали, что испытывают боязнь при осуществлении двигательной активности в оперированной конечности, боясь повторно повредить её. Следует отметить, что у данных пациентов имелись нарушения адекватного двигательного акта, асимметрия походки. В свою очередь, в основной группе к концу первого месяца лишь у двух пациентов (5,7%) имелись боли, оцениваемые им в 2 балла по ВАШ. Ограничений в подвижности оперированной конечности испытывали трое пациентов (8,6%). Стоит отметить, что ни у кого из пациентов основной группы не было к концу первого месяца затруднений и страха при движении оперированной конечностью. Все пациенты отметили, что индивидуальные занятия с физиотерапевтом позволили им быстрее восстановиться после перенесённой операции и приступить к выполнению бытовой деятельности. Сравнительные результаты отражены в таблицах 1 и 2. Таблица 1. Динамика показателей болевого синдрома в обеих группах по визуально-аналоговой шкале Table 1. Dynamics of pain in both groups according to the visual analogue scale Группа / Group До операции, см / Before surgery, cm 1 день после операции, см/ 1 day after surgery, cm 1 месяц после операции, см / 1 month after surgery, cm р Основная (n=35) / Main (n=35) 8,1±0,3 6,2±0,5 0,6±0,4 p