ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Авторы:
1.
Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
2.
Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
3.
Главное медицинское управление Управления делами Президента Российской Федерации
4.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
5.
Детский бронхолегочный санаторий №15 Департамента здравоохранения города Москвы
Тип:
Статья
Страницы:
с 20
по 25
Статус:
Опубликован
Получено:
27.08.2020
Одобрено:
27.08.2020
Опубликовано:
27.08.2020
Классификаторы:
УДК 616.248:616-08-039.34:615.823
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
дети, бронхиальная астма, медицинская реабилитация, кинезотерапия, высокочастотная осцилляция грудной клетки
Аннотация (русский):
Наличие у детей с бронхиальной астмой нарушений бронхиальной проходимости, гиперсекреции, ухудшение дренажной функции бронхов определяет необходимость разработки новых технологий кинезотерапии, направленных на очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, укрепление мускулатуры грудной клетки. В этом плане перспективно применение высокочастотной осцилляции грудной клетки. Цель. Изучение эффективности применения высокочастотной осцилляции грудной клетки у детей с бронхиальной астмой. Материалы и методы. Обследованы 60 детей с бронхиальной астмой в возрасте от 6 до 17 лет. Основную группу составили 30 детей, которые получали воздействие высокочастотной осцилляцией грудной клетки, в группу сравнения вошли 30 детей, получавших только базовую терапию, включающую базисную противоастматическую терапию и дыхательную гимнастику. Результаты. В ходе исследования была выявлена положительная динамика клинико-функциональных показателей, характеризующаяся уменьшением частоты влажного и сухого приступообразного кашля и его исчезновением, усилением выделения мокроты, нормализацией аускультативной картины в легких на фоне улучшения показателей функции внешнего дыхания и дыхательной экскурсии грудной клетки. Более выраженная динамика отмечалась у детей со среднетяжелым течением заболевания, находившимся в периоде неполной ремиссии и имевшим исходно более низкие показатели компьютерной флоуметрии. Заключение. На основании проведенных исследований научно обоснована возможность применения высокочастотной осцилляции грудной клетки в комплексной медицинской реабилитации детей с бронхиальной астмой. Изучены особенности действия высокочастотной осцилляции грудной клетки на клиническое течение бронхиальной астмы, характеризующееся улучшением бронхиальной проходимости, усилением отхождения мокроты, улучшением подвижности ребер, диафрагмы, и биомеханики дыхания. Установлена высокая терапевтическая эффективность высокочастотной осцилляции грудной клетки при лечении бронхиальной астмы у детей - 93,3%, что достоверно выше, чем в группе сравнения (73,3%, р<0,05).
Наличие у детей с бронхиальной астмой нарушений бронхиальной проходимости, гиперсекреции, ухудшение дренажной функции бронхов определяет необходимость разработки новых технологий кинезотерапии, направленных на очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, укрепление мускулатуры грудной клетки. В этом плане перспективно применение высокочастотной осцилляции грудной клетки. Цель. Изучение эффективности применения высокочастотной осцилляции грудной клетки у детей с бронхиальной астмой. Материалы и методы. Обследованы 60 детей с бронхиальной астмой в возрасте от 6 до 17 лет. Основную группу составили 30 детей, которые получали воздействие высокочастотной осцилляцией грудной клетки, в группу сравнения вошли 30 детей, получавших только базовую терапию, включающую базисную противоастматическую терапию и дыхательную гимнастику. Результаты. В ходе исследования была выявлена положительная динамика клинико-функциональных показателей, характеризующаяся уменьшением частоты влажного и сухого приступообразного кашля и его исчезновением, усилением выделения мокроты, нормализацией аускультативной картины в легких на фоне улучшения показателей функции внешнего дыхания и дыхательной экскурсии грудной клетки. Более выраженная динамика отмечалась у детей со среднетяжелым течением заболевания, находившимся в периоде неполной ремиссии и имевшим исходно более низкие показатели компьютерной флоуметрии. Заключение. На основании проведенных исследований научно обоснована возможность применения высокочастотной осцилляции грудной клетки в комплексной медицинской реабилитации детей с бронхиальной астмой. Изучены особенности действия высокочастотной осцилляции грудной клетки на клиническое течение бронхиальной астмы, характеризующееся улучшением бронхиальной проходимости, усилением отхождения мокроты, улучшением подвижности ребер, диафрагмы, и биомеханики дыхания. Установлена высокая терапевтическая эффективность высокочастотной осцилляции грудной клетки при лечении бронхиальной астмы у детей - 93,3%, что достоверно выше, чем в группе сравнения (73,3%, р<0,05).
Ключевые слова:
дети, бронхиальная астма, медицинская реабилитация, кинезотерапия, высокочастотная осцилляция грудной клетки
дети, бронхиальная астма, медицинская реабилитация, кинезотерапия, высокочастотная осцилляция грудной клетки
Введение Актуальной проблемой педиатрии является медицинская реабилитация детей с хроническими заболеваниями органов дыхания, среди которых особое место занимает бронхиальная астма (БА), которая оказывает существенное влияние на физическое, психоэмоциональное развитие ребенка, способствует снижению качества жизни пациентов, а в ряде случаев приводит к инвалидности [1]. Под воздействием специфических и неспецифических факторов развивается воспалительный процесс в дыхательных путях, хроническое течение которого клинические проявляется гиперреактивностью бронхов, отеком слизистой оболочки, увеличением продукции бронхиального секрета с появлением густой, вязкой слизи в просвете, что приводит к нарушению бронхиальной проходимости и приступам затрудненного дыхания. вызывает морфологические и функциональные изменения бронхов. Под воздействием острого и хронического воспаления происходят морфологические и функциональные изменения бронхов, называемые ремоделированием дыхательных путей. Связанные с ним структурные изменения включают гиперплазию гладких мышц, утолщение стенок дыхательных путей, развитие субэпителиального фиброза, утолщение базальной мембраны, а также потерю нормальной растяжимости дыхательных путей [2]. В случае развития такого тяжелого осложнения, как эмфизема легких, количество воздуха в легких повышается. Такой избыточный воздух не участвует в дыхании, что приводит к неполноценной работе легких. Для достижения контроля над заболеванием с успехом применяются препараты для быстрого купирования симптомов и средства для долгосрочного контроля над заболеванием. С дренирующей целью назначаются муколитики, массаж, лечебная физкультура, методы аппаратной физиотерапии [3-5]. Для улучшения пассажа мокроты по бронхам, функциональных и объемных показателей легких, уменьшения гиперинфляции у больных БА широко применяются методы физического воздействия. Одним из важных элементов медицинской реабилитации таких пациентов является кинезотерапия, основной целью которой при бронхиальной астме является нормализация механики дыхания, вследствие улучшения вентиляции легких, активизация трофических процессов в тканях, улучшение дренажа бронхов при повышенной продукции бронхиальной слизи, снижение повышенного тонуса дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы и межреберных мышц [6]. В настоящее время применяются различные технологии лечебной физкультуры, которые позволяют нормализовать тонус мускулатуры бронхов, эффективно удалять мокроту и тренировать дыхательную мускулатуру, однако, до настоящего времени нет доказательств явного преимущества какого-то одного из методов кинезотерапии над другими [7]. В настоящее время большое внимание уделяется факторам механического воздействия, среди которых наиболее известным является аппаратный вибромассаж. Действие вибромассажеров направлено на улучшение функционального состояния респираторной системы вследствие прямого воздействия на мускулатуру грудной клетки, бронхов, диафрагмы, а также на подлежащие кожные покровы, подкожную клетчатку. В последние годы с успехом применяется метод дренажа бронхиального дерева посредством высокочастотной осцилляции грудной клетки (ВЧОГК). Высокочастотная осцилляция создается специальным высокопрочным надувным жилетом, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором, надувающим жилет в пульсовом режиме. Впервые метод высокочастотной осцилляции грудной клетки был предложен в 1986 г. P.M.A. Calverley et al. [8]. Достоинство ВЧОГК состоит в том, что при его применении возникают высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, которые отделяют липкий секрет, мобилизуют его в более крупные отделы респираторного тракта, а также способствуют разжижению вязкого секрета за счет разрушения дисульфидных связей, улучшая его реологические свойства. Данный метод сочетается с традиционными технологиями кинезотерапии. Имеются данные о возможности применения высокочастотной осцилляции грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких, бронхите, муковисцидозе, неврологических заболеваниях (детском церебральном параличе, заболеваниях, сопровождающихся поражением двигательных нейронов, мышечной дистрофии и другими заболеваниями мышц) [9-15]. Несмотря на это, патогенетическая обоснованность применения ВЧОГК у детей остается недостаточно изученной, что определяет необходимость более углубленного изучения механизма лечебного действия метода, разработки оптимальных параметров воздействия в детской практике. Целью исследования было изучение эффективности применения высокочастотной осцилляции грудной клетки у детей с бронхиальной астмой. Материалы и методы. В процессе исследования амбулаторно были обследованы 60 детей с бронхиальной астмой в возрасте от 6 до 17 лет. Основную группу составили 30 детей, которые получали воздействие высокочастотной осцилляцией грудной клетки, в группу сравнения вошли 30 детей, получавших только базовую терапию, включающую базисную противоастматическую терапию и дыхательную гимнастику. Группы формировались методом рандомизации и наблюдались одновременно. Проведено изучение влияния ВЧОГК в динамике на клиническое течение бронхиальной астмы, показатели функции внешнего дыхания (компьютерная флоуметрия, пикфлоуметрия), дыхательную экскурсию грудной клетки. Статистическая обработка материала была выполнена с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа «SPSS 19.0». С целью оценки значимости различий выборочных совокупностей использовался критерий Стьюдента. Значимыми считались различия при р<0,05. Результаты Большинство детей составили мальчики - 36 детей (60,0%); 42 ребенка (70,0%) имели легкое течение бронхиальной астмы, 18 (30,0%) - среднетяжелое течение заболевания. 73,3% детей находилось в периоде неполной ремиссии, 26,7% - в периоде полной ремиссии. 70,0% детей имели сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, пищевая аллергия). 37 детей (61,7%) жаловались на влажный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, 13,3% - на сухой приступообразный кашель. При обследовании детей было выявлено, что у 39 человек (65,0%) при аускультации выслушивались сухие свистящие хрипы, которые почти у всех детей (97,4%) сочетались с влажными. Проведенное у всех детей исследование состояния функции внешнего дыхания по данным кривой «поток-объем» выявило умеренное снижение мгновенной объемной скорости после выдоха 50% форсированной жизненной емкости выдоха (МОС50) в среднем по группе до 69,28±2,21%Д. Важным показателем состояния бронхиальной проходимости и эффективности проводимой терапии у обследуемых детей является пикфлоуметрия. Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось до и после каждой процедуры. Анализ пиковой скорости выдоха не выявил отклонений этого показателя от должных величин. Подвижность грудной клетки имеет немаловажную роль в формировании функциональных нарушений и осложнений при различных заболеваниях органов дыхания, в том числе при бронхиальной астме. Оценка дыхательной экскурсии грудной клетки (ДЭГК), выявила ее снижение у большинства детей (75,0%), у 25,0% детей ее значения находились в пределах нормы. При этом среднее значение ДЭГК составило 5,24±0,1 см при норме 6-8 см. При легком течении бронхиальной астмы дыхательная экскурсия грудной клетки была снижена у 66,7% детей и составила 5,27±0,12 см, при среднетяжелом течении снижение показателя отмечалось у 72,2% детей (5,09±0,17 см). На фоне курсового применения ВЧОГК была выявлена выраженная положительная динамика основных клинических симптомов бронхиальной астмы. Под влиянием ВЧОГК к 3-й процедуре отмечалось снижение частоты влажного кашля у 27,8% детей, после 5-й процедуры положительная динамика данного симптома стала более отчетливой - продуктивность кашля увеличилась, встречаемость его достоверно (p<0,05) снизилась в 3 раза (с 60,0 до 20,0%). Отмечалось улучшение отхождения мокроты, которая стала менее густой и вязкой, что свидетельствовало об улучшении клиренса слизи. У детей группы сравнения только к 5 процедуре наблюдалась незначительная динамика частоты влажного кашля, который сохранялся у 52,6% больных против 63,3% до лечения. Характер кашля менялся менее выражено, чем в основной группе, отхождение мокроты было менее интенсивное. К концу курса воздействия ВЧОГК данный симптом сохранялся только у 11,1% детей основной группы, по сравнению с 36,8 % в группе сравнения (рис. 1). Рис. 1. Динамика влажного кашля у детей с бронхиальной астмой (число детей с указанным симптомом, %) Fig. 1. Wet cough dynamics in children with bronchial asthma (number of children with this symptom,%) Сухой приступообразный кашель на фоне курса воздействия ВЧОГК не беспокоил на одного ребенка, в группе сравнения он сохранился у двух детей. На фоне воздействия ВЧОГК отмечались выраженные благоприятные изменения в аускультативной картине. К 5-й процедуре в 3,3 раза достоверно уменьшилось количество детей, имеющих сухие свистящими хрипами (с 66,7 до 20,0%) (p<0,05), влажные хрипы выслушивались в 26,7% случаев, что в 2,5 раза меньше, чем до лечения. К концу курса лечения хрипы полностью исчезли у всех детей. В группе сравнения положительная динамика хрипов была менее выраженной. К середине курса количество детей с сухими свистящими и влажными хрипами уменьшилось с 63,3 до 40,0% и с 60,0 до 40,0% соответственно. К концу курса лечения в этой группе сухие свистящие хрипы выслушивались у 20,0% детей, а влажные хрипы сохранились в 23,3% случаев (рис. 2). Рис. 2. Динамика влажных хрипов у детей с бронхиальной астмой (число детей с указанным симптомом, %) Fig. 2. Dynamics of auscultal pattern in children with bronchial asthma (number of children with this symptom,%) Показатели функции внешнего дыхания являются одним из важных критериев оценки тяжести бронхиальной астмы и эффективности проводимой терапии. Под воздействием ВЧОГК, способствующей улучшению дренажной функции легких на фоне вибрационного воздействия на грудную клетку, отмечалось достоверное повышение показателей компьютерной флоуметрии - форсированная жизненная емкость крови (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха на первую секунду (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ), мгновенная объемная скорость после выдоха 75% (МОС75), проходимость на уровне средних бронхов нормализовалась. Более выраженная динамика отмечалась у детей со среднетяжелым течением заболевания, находившимся в периоде неполной ремиссии и имевшим исходно более низкие показатели функции внешнего дыхания. В группе сравнения также отмечалась статистически незначимая положительная динамика показателей функции внешнего дыхания (табл. 1). Таблица 1. Динамика показателей компьютерной флоуметрии у детей с бронхиальной астмой Table 1. Dynamics of indicators of computer flowmetry in children with bronchial asthma Показатель флоуметрии (в % к Д) / Floumetry indicator (in % for D) Группы / Groups Основная / The main (n=30) Сравнения / Comparisons (n=30) ФЖЕЛ / FVC 92,28±2,89 109,43±2,56** 90,99±2,95 94,25±2,72 ОФВ1 / FEV1 83,53±2,79 104,46±3,01* 84,18±2,97 90,56±2,66 ПСВ / PEF 78,26±3,23 93,21±2,03* 81,56±3,54 89,23±2,26 МОС25 / FEF25 75,25±3,24 83,34±3,09 76,69±3,59 80,34±2,04 МОС50 / FEF50 68,20±3,56 81,16±2,56* 70,94±3,57 78,58±2,44 МОС75 / FEF75 64,10±3,23 80,23±2,56* 65,53±3,39 70,74±2,36 Примечание: В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения. Достоверность различий до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,005 Note: In the numerator - indicators before treatment, in the denominator - after treatment. Reliability of differences before and after treatment: * p < 0.05; * * p < 0.005 Мониторирование ПСВ выявило увеличение данного показателя под влиянием ВЧОГК - анализ динамики пиковой скорости выдоха показал достоверный прирост данного показателя к концу курса лечения (с 79,0±2,8%Д до 93,0±2,5%Д, р<0,05). В группе сравнения также отмечалась положительная динамика ПСВ, но менее выраженная, чем в основной группе. На фоне воздействия ВЧОГК отмечалась достоверная положительная динамика показателя дыхательной экскурсии грудной клетки. В группе сравнения данный показатель изменился менее выражено (табл. 2). Таблица 2. Динамика дыхательной экскурсии грудной клетки у детей с бронхиальной астмой Table 2. Dynamics of the chest breathing excursion in children with bronchial asthma Показатель / Indicator Группы / Groups Основная / The main (n=30) Сравнения / Comparisons (n=30) ДЭГК, см / Respiratory chest excursion, sm 5,25±0,20 6,47±0,24* 5,23±0,17 5,89±0,29 Примечание: В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения. Достоверность различий: * р<0,05 Note: In the numerator - indicators before treatment, in the denominator - after treatment. Reliability of differences: * p < 0.05 Увеличение дыхательной экскурсии грудной клетки связано с трофикостимулирующим влиянием ВЧОГК на состояние дыхательной мускулатуры, нормализацией силы мышц и их тонуса. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении биомеханического компонента дыхания, вентиляционной функции бронхов, подтверждавшемся положительной динамикой скоростных показателей функции внешнего дыхания, особенно на уровне мелких бронхов. Обсуждение Таким образом, на фоне воздействия ВЧОГК у детей с бронхиальной астмой была выявлена положительная динамика клинико-функциональных показателей, характеризующаяся уменьшением частоты влажного и сухого приступообразного кашля и его исчезновением, усилением выделения мокроты, нормализацией аускультативной картины в легких на фоне улучшения показателей функции внешнего дыхания и дыхательной экскурсии грудной клетки. Более выраженная динамика отмечалась у детей со среднетяжелым течением заболевания, находившимся в периоде неполной ремиссии и имевшим исходно более низкие показатели компьютерной флоуметрии. У детей в группе сравнения благоприятные сдвиги данных показателей были менее выраженными и наблюдались в более поздние сроки. Эффективность применения высокочастотной осцилляции грудной клетки у детей с бронхиальной астмой составила 93,3%, что достоверно выше, чем в группе сравнения (73,3%, р<0,05). Заключение В настоящем исследовании были изучены особенности действия высокочастотной осцилляции грудной клетки на клиническое течение бронхиальной астмы, характеризующееся улучшением бронхиальной проходимости, усилением отхождения мокроты за счет передачи колебаний на стенки бронхов, быстрым регрессом и исчезновением кашля и хрипов в легких вследствие механической стимуляции вибрационным воздействием тканевых рецепторов прямым и рефлекторным путем, что приводит к усилению крово- и лимфообращения, улучшению трофики респираторных мышц, увеличению подвижности ребер, улучшению подвижности диафрагмы, формированию правильного стереотипа дыхания и улучшению биомеханики дыхания. По результатам исследования разработаны дифференцированные показания для применения высокочастотной осцилляции грудной клетки: метод показан детям с бронхиальной астмой преимущественно среднетяжелого течения, находящимся в периоде неполной ремиссии заболевания, имеющим вязкую, трудно отделяемую мокроту. На основании проведенных исследований научно обоснована возможность применения высокочастотной осцилляции грудной клетки у детей с бронхиальной астмой и целесообразность ее включения в программы комплексной медицинской реабилитации таких больных.
1. Балаболкин И.И., Булгакова В.А. и др. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями: Руководство для врачей. М. ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство». 2011: 264 с.
2. Вишнёва Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Селимзянова Л.Р., Алексеева А.А., Новик Г.А., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г., Добрынина Е.А. Актуальная тактика ведения детей с бронхиальной астмой. Педиатрическая фармакология. 2017; 14(6): 443-458. DOI:https://doi.org/10.15690/pf.v14i6.1828
3. Хан М.А., Иванова Д.А., Лян Н.А. Импульсное низкочастотное электростатическое поле, лечебная физическая культура, их комплексное применение в реабилитации детей, страдающих бронхиальной астмой. Вестник восстановительной медицины. 2012; (1): 17-20.
4. Лян Н.А., Хан М.А., Иванова Д.А., Чукина И.М. Физические факторы в реабилитации детей с бронхиальной астмой. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012; (6): 47-53.
5. Корчажкина Н.Б., Хан М.А., Червинская А.В., Микитченко Н.А., Лян Н.А. Сочетанные методы галотерапии в медицинской реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания. Вестник восстановительной медицины. 2018; 3(85): 58-62.
6. Симонова О.И. Место кинезитерапии в базисном лечении хронических неспецифических заболеваний легких у детей: новые методики, ошибки и трудности. Вопросы современной педиатрии. 2010; 9(4):143-146.
7. Lester M.K., Flume P.A. Airway-clearance therapy guidelines and implementation. Respiratory Care. 2009; 54(6): 733-750; discussion 751-753. DOI:https://doi.org/10.4187/002013209790983205
8. Calverley P.M.A., Chang H.K., Vartian V., Zidulka A. High frequency chest wall oscillation. Assistance to ventilation in spontaneously breathing subjects. Chest. 1986; 89(2): 218-223. DOIhttps://doi.org/10.1378/chest.89.2.218
9. Бабаханова Б.Н., Ашерова И.К. Метод высокочастотной осцилляции грудной клетки в лечении детей с респираторной патологией. Вопросы современной педиатрии. 2010; 9(3): 117-120.
10. Мещерякова Н.Н., Черняк А.В. Влияние методов высокочастотной осцилляции грудной клетки на функциональное состояние легких у больных с легочной патологией. Пульмонология. 2011; (5): 57-60.
11. Ашерова И.К., Бабаханова Б.Н. Метод высокочастотной осцилляции грудной клетки в лечении детей с респираторной патологией. Вопросы современной. педиатрии. 2010; (3): 117-120.
12. Crescimanno G., Marrone O. High frequency chest wall oscillation plus mechanical in exsufflation in Duchenne muscular dystrophy with respiratory complications related to pandemic Influenza A/H1N1. Revista Portuguesa de Pneumologia. 2010; 16(6): 912-916. DOI:https://doi.org/10.1016/s0873-2159(15)31254-x
13. Yuan N., Kane P., Shelton K. et al. Safety, tolerability, and efficacy of high frequency chest wall oscillation in pediatric patients with cerebral palsy and neuromuscular diseases: an exploratory randomized controlled trial. Journal of Child Neurology. 2010; 25(7): 815. DOIhttps://doi.org/10.1177/0883073809350223
14. Хан М.А., Лян Н.А., Микитченко Н.А. Применение вибрационно-компрессионного воздействия от аппарата очистки дыхательных путей при бронхите у детей. Вестник восстановительной медицины. 2014; (4): 71-78.
15. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Богданова Т.А. Клинико-функциональная эффективность и безопасность метода высокочастотной осцилляции грудной клетки с использованием «The Vest Airway Clearance System» у детей, больных муковисцидозом. Вопросы современной педиатрии. 2010; 9(5): 67-71.
