Актуальность Падения, переломы и мышечная слабость - тесно связанные друг с другом события, характерные для пациентов старших возрастных групп [1]. Наибольшему риску падений подвержены люди старше 65 лет: в этом возрасте падают минимум 1 раз в год 30% лиц этой возрастной категории, а к 80 годам - уже более 50% [3,4]. Важно, что именно в пожилом возрасте возрастает вероятность заболеваемости остеопорозом (ОП), для которого характерна патологическая хрупкость костной ткани. Ведущим фактором риска таких тяжелых травм, таких как перелом бедренных костей, позвоночника, таза, плечевой кости и др., ведущих к значимому снижению качества жизни и двигательной активности у больных ОП, являются падения [6-9]. По данным ряда авторов, 1 из 10 падений в пожилом возрасте заканчивается переломом [5]. Падения у пожилых служат одной из основных причин госпитализаций [3]. Средняя стоимость одного падения в группе старше 65 лет в развитых странах оценивается от 1 до 3 тыс. долл. США [10]. Таким образом, сочетание дегенеративных изменений в костной, мышечной ткани и центральной нервной системе, делают пожилых крайне уязвимыми для низкоэнергетических переломов вследствие падений и обуславливают высокий риск инвалидизации по их причине [2]. Крайне отрицательно на функции равновесия сказываются остеопоротические компрессионные переломы позвонков (ПП). Известно, что они оказывают не меньшее влияние на здоровье пациентов, чем переломы шейки бедра, но в половине случаев остаются не выявленными [11]. ПП формируют предпосылки к падению за счет ассоциированных состояний: искривления позвоночника, гиперкифоза, смещения центра тяжести, нарушения походки и ее неустойчивости [12, 13]. Поскольку ПП на фоне ОП является значимым фактором риска падений, у данной категории больных особое внимание следует уделять методам физической реабилитации, в качестве вторичной профилактики новых переломов, для сокращения риска травм, сохранения физического и психологического благополучия пожилых людей, обеспечения их активное долголетия. Механотерапия (или физическая терапия с использованием специальных средств и устройств - аппаратов и тренажеров) - представляется перспективным методом для этой группы пациентов, обладая более выраженным эффектом и более высоким комплаенсом в сравнении со стандартными вариантами физических упражнений. К примеру, современные тренажеры с биологической обратной связью позволяют дозированно и безопасно тренировать мышцы стабилизационной системы позвоночника, а занятия на нестабильных платформах с интерактивным компонентом дают возможность восстановить координационную функцию в игровом режиме [14]. На основе имеющихся научных данных, в нашем центре был разработан реабилитационный комплекс специально для пациентов с остеопоротическими ПП, влияющий на основные факторы в патогенезе падений - мышечную слабость и нарушения баланса. Целью данного исследования было изучение влияния нового комплекса с применением механо- и кинезиотерапевтических методов физической реабилитации на постуральную функцию и координационные способности у пациентов с ПП на фоне ОП. Материал и методы В исследование включено 90 пациентов (6 мужчин и 82 женщины) в возрасте 40-80 лет (средний возраст составил 65,4±9,1 лет), поступивших на медицинскую реабилитацию по поводу ПП на фоне ОП в ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России. Критериями включения были: наличие минимум одного патологического компрессионного ПП по критериям H. Genant [15], подтвержденным рентгенологически и давностью не более 12 месяцев, и показателями минеральной плотности кости (МПК) по T-критерию в L1-L4 позвоночника или проксимальном отделе бедренной кости ≤ -2,0. Критериями исключения были: отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании, кахексия любого происхождения, заболевания или лекарственная терапия, отрицательно влияющие на двигательные способности и мышечную силу. Пациенты были разделены на две группы методом простой рандомизации в соотношении 2:1. Группа вмешательства (№1) n=60 получала интенсивный курс реабилитации, включавший: 1) тренировку мышц спины на комплексе тренажеров (Back Therapy Center, Dr. Wolff, Германия) №10; 2) сенсомоторную тренировку на двойной нестабильной платформе (КОБС, Physiomed, Германия) №10; 3) кинезогидротерапию в спортивном бассейне, №15; 4) лечебную физкультуру в зале, в группе, по методике Гориневской-Древинг, широко применяемой для пациентов с травматическими компрессионными переломами, №10. Группа контроля (№2) n=30 получала только лечебную физкультуру по методике Гориневской-Древинг [16]. Комплекс обследования пациентов во всех группах включал клинический осмотр и сбор анамнеза, расчет абсолютного 10-летнего риска переломов при помощи международного инструмента-расчета FRAX®, проведение костной денситометрии на денситометре «Lunar Prodigy» (General Electric) с определением МПК (в г/см2 и в виде выраженного в стандартных отклонениях Т-критерия) в L1-L4 отделе позвоночника. Постуральная функция оценивалась с помощью метода стабилометрии на аппарате «Стабилан 1.0» (Россия) [17, 18]. Координационные способности оценивались с помощью функциональных тестов: Фукуды и «Стойка на одной ноге» с закрытыми и открытыми глазами [15]. Для оценки эффективности вмешательства обследование повторялось сразу после окончания реабилитации (через 20 дней от начала исследования) и через месяц после реабилитационного курса (через 70 дней). Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Значения показателей приведены в виде среднего и стандартного отклонения - M±m при правильном распределении или в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей - Ме [25%; 75%] при неправильном. Для попарных сравнений показателей в независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения показателей в зависимых выборках применяли t-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты Обе группы пациентов после рандомизации были сопоставимы по возрасту и гендерному соотношению. Не было различий в количестве ПП, средних значениях ИМТ, МПК и рисков новых переломов (р>0,05) (табл. 1). Таблица 1. Базовые характеристики исследуемых групп Table 1. Basic characteristics of studied groups Параметры Parameters Группа №1, n=60 Group №1, n=60 Группа №2, n=30 Group №2, n=30 P Мужчины/женщины (n) Men/ women (n) 4/56 3/27 Возраст (годы) Age (years) 65,4±7,1 65,5±7,8 0,94 Вес (кг) Weight (kg) 74,8±14,2 75,9±13,2 0,16 Рост (см) Height (cm) 161,3±16,3 160,5±11,6 0,12 ИМТ (кг/м2) BMI (kg/m2) 26,7±4,3 27,1±6,2 0,74 Количество переломов позвонков (n) Number of vertebral fractures (n) 2,0 [1,0;9,0] 2,0 [1,0;7,0] 0,43 Риск остеопоротических переломов по FRAX(%) Total risk of osteoporotic fractures according FRAX (%) 23,0 [17,5;28,0] 20,4 [11,3;25,0] 0,15 Риск перелома бедра по FRAX (%) Risk of hip fracture according FRAX(%) 6,9 [3,6;9,3] 5,1 [2,2;7,9] 0,56 МПК L1-L4 (г/см) BMD L1-L4 (g/cm) 0,859±0,13 0,949±0,29 0,14 МПК левая шейка бедра (г/см) BMD left femoral neck (g/cm) 0,733±0,09 0,730±0,142 0,93 T-критерий L1-L4 (СО) T-score L1-L4 (SD) -2,5±0,86 -2,2±1,5 0,77 T-критерий, левая шейка бедра (СО) T-score left femoral neck (SD) -2,1±0,57 -2,0±0,84 0,93 Примечание: в расчётах использован Т-критерий Стьюдента Note: Student’s T-test was used for calculations. До начала курса реабилитации не было выявлено статистически значимых различий между группами по показателям стабилометрии и координационных тестов (табл. 2, 3). При оценке в динамике, на 20-й день исследования, согласно показателям стабилометрии в группе №1 и №2 было зарегистрировано улучшение коэффициента функции равновесия (КФР) с отрытыми глазами (с 77,0±7,6 до 84,1±8,6%, p=0,003, и с 76,2±11,9 до 77,0±11,9%, p>0,05, соответственно) и закрытыми глазами (с 67,1±9,7 до 73,8±9,6%, p=0,009, и с 67,5±15,3 и с до 69,2±15,5, p>0,05, соответственно), сокращение смещения по фронтали (СФ) (с 3,7 [1,0;6,8] до 1,9 [0,7;2,4]мм, p=0,006, и с 4,1 [2,7;4,9] до 2,1 [1,9;5,2] мм, p=0,001, соответственно), уменьшение площади статокинезиограммы (СКГ) (с 176,8±170,2 до 131,9 мм2, p=0,04, и с 200,4±213,2 до 122,9±104,6 мм2, p=0,005, соответственно), увеличение скорости перемещения центра давления (ЦД) (с 9,5±4,4 до 12,2±10,1 мм/сек, p=0,001, и с 9,2±4,7 до 10,1±3,9 мм/сек, p=0,05, соответственно), см. табл.2. В группе №1, в сравнении с группой №2, сразу после окончания терапии наблюдались достоверно более высокие показатели КФР с открытыми глазами (р=0,007) (табл. 2). Таблица 2. Улучшение показателей стабилометрии на фоне курса реабилитации Table 2. Stabilometry parameters improvement afther the rehabilitation course Параметры Parameters Этап исследования Study stage Группа №1, n=60 Group №1, n=60 Группа №2, n=30 Group №2, n=30 КФР открытыми глазами % Balance coefficient open eyes % исходно baseline 77,0±7,6 76,2±11,9 20 дней 20 days 84,1±8,6†† ** 77,0±11,9 70 дней 70 days 80,7±9,1†† 78,0±11,3 КФР с закрытыми глазами % Balance coefficient closed eyes % исходно baseline 67,1±9,7 67,5±15,3 20 дней 20 days 71,8±9,6† 69,2±15,5 70 дней 70 days 72,0±10,3† ** 65,0±9,7 Смещение по фронтали (мм) Frontal displacement (mm) исходно baseline 3,7 [1,0;6,8] 4,1 [2,7;4,9] 20 дней 20 days 1,9 [0,7;2,4] †† 2,1 [1,9;5,2] †† 70 дней 70 days 2,6 [1,5;3,3] † * 4,5 [3,0;5,9] Смещение по сагиттали (мм) Sagittal displacement (mm) исходно baseline 6,8 [3,1;17,3] 6,9 [2,5;14,4] 20 дней 20 days 4,6 [5,1;10,1] 5,3 [4,0;12,2] 70 дней 70 days 5,6 [3,2;14,1] 5,3 [3,8;14,9] Девиация по фронтали (мм) Frontal deviation (mm) исходно baseline 1,0 [-1,1;1,3] 1,0 [-1,1;2,1] 20 дней 20 days 1,0 [1,2;1,8] 1,2 [-1,2;2,8] 70 дней 70 days 1,1[1,2;1,9] 1,07 [-1;2,4] Девиация по сагиттали (мм) Sagittal deviation (mm) исходно baseline 1,2 [-1,0;1,7] 1,1 [0,9;2,2] 20 дней 20 days 1,1 [1,1;1,7] 1,0 [0,8;2,0] 70 дней 70 days 1,0 [1,1;1,8] 1,0 [0,9;2,1] V смещения ЦД (мм/ сек) V of PC displacement (mm/sec) исходно baseline 9,5±4,4 9,2±4,7 20 дней 20 days 12,2±3,0††† 10,1±3,9† 70 дней 70 days 11,3±3,6†† ** 9,9±4,5 S статокинезио граммы (мм2) S of statokinesio-gramm (mm2) исходно baseline 176,8±170,2 200,4±213,2 20 дней 20 days 131,9±210,4† 122,9±104,6†† 70 дней 70 days 175,4±149,7 ** 209,2±195,7 Примечания: Различия между группами статистически значимы: † p