Здоровье девочек, будущих матерей составляет репродуктивный потенциал страны, что отражено в одобренной Правительством РФ концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. В структуре гинекологической патологии у девушек, на первом месте стоят нарушения менструального цикла - 43,3% [1]. Особенности состояния здоровья девочек в пубертатном периоде определяют прогноз репродуктивной функции в дальнейшем. «На наступление и течение периода полового созревания влияют множество факторов: освещенность, географическое положение, питание, соматическая патология, эндогенные интоксикации, дефицит массы тела, ятрогенные влияния, психические и физические нагрузки» [2]. «Число выпускниц школ, имеющих хронические соматические заболевания, к началу XXI в. возросло почти вдвое и составило 75-86%, у 10-15% выявлены гинекологические заболевания, ограничивающие их фертильность в будущем. У 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивного потенциала» [3]. Соматическая патология, а именно заболевания почек, печени, эндокринных желез, хронический тонзиллит негативно влияют на половое развитие девочек. Имеют значение также неблагополучный семейный и перинатальный анамнез, травмы головы, нервная анорексия, недостаток витаминов (особенно витаминов Е, А, В6), повышенные психические и физические нагрузки, ятрогенные влияния (гормонотерапия, транквилизаторы), смена места жительства, нарушение суточных ритмов [2-5]. «Первичная аменорея обычно возникает вследствие анатомических и генетических нарушений. При отсутствии особенностей полового развития и наличии матки наиболее частой причиной первичной аменореи является врожденная обструкция половых путей. Хотя аменорея может возникать при многих заболеваниях, при систематической оценке, включающей подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторное исследование уровня определенных гормонов сыворотки крови и анализ кариотипа, обычно можно установить основную причину первичной аменореи. Первичную аменорею определяют, как отсутствие менструаций в возрасте 15 лет при нормальном росте организма и наличии вторичных половых признаков. При этом, если в 13 лет менструация не наступила и вторичные половые признаки, например, развитие молочных желез, полностью отсутствуют, необходимо начать обследование на предмет первичной аменореи, которая обычно обусловлена конституциональной задержкой, генетическими или структурными факторами» [5-7]. «Диагноз вторичной аменореи устанавливается при отсутствии менструации в течение 6 месяцев у пациенток с регулярными менструациями в анамнезе. Частота этой патологии колеблется от 3,3 до 11% в структуре всех расстройств менструаций у девочек-подростков. Вторичная аменорея составляет до 80% в структуре всех аменорей» [8, 9]. По мнению ряда авторов, причинами вторичной аменореи могут являться патологические, анатомические, ятрогенные факторы, а также гормональные нарушения [8-11]. Одним из синдромов вторичной аменореи является гипоменструальный. В подавляющем большинстве случаев вторичная аменорея проявляется формах, связанных с изменённым представлением о собственном теле, обусловленным невротическими переживаниями, стрессом (гипоталамо-гипофизарная аменорея); повышенным уровнем тестостерона и дигидроэпиандростендиона (гиперандрогенемическая аменорея); многократно повышенным уровнем пролактина (гиперпролактинемическая аменорея) [12]. Также следует выделить формы, связанные с первичной овариальной недостаточностью, эндокринными заболеваниями, опухолями ЦНС и гипофиза. Первичная и вторичная аменорея девочек периода полового созревания обусловлена доминированием расстройств центральных звеньев регуляции функционирования репродуктивной системы - гипоталамических и гипофизарных структур. Часто эти расстройства имеют своей причиной хронический стресс, нарушение режима сна и бодрствования, питания и кровообращения в гипоталамусе или гипофизе [11-13]. «В настоящее время применение медикаментозных средств с их мощным фармакотерапевтическим арсеналом в лечении гинекологических заболеваний у юных пациенток считается приоритетным. Однако возможность их применения у детей является неоднозначной. Так, наряду с требуемым и изученным фармакологическим действием на детский организм возможен ряд побочных реакций, таких как аллергизация, нарушение функции печени, изменение влагалищного и кишечного биоценоза, что часто препятствует достижению желаемого результата. Более того, широкий диапазон реакций, характерных для детского организма, делает невозможным ожидание стандартного эффекта от выбранного лекарства» [14-16]. Особенности санаторно-курортных методов лечения заключаются в том, что в отличии от медикаментозных средств, его факторы являются естественными раздражителями организма человека. Разработка новых методов и технологий в санаторно-курортном лечении может способствовать улучшению клинической картины заболевания, нормализации менструальной функции, улучшению физического и психологического состояния девочек [17-18]. «В условиях курорта возможно комплексное применение уникальных естественных и преформированных физических факторов, вариантной психотерапии, лечебной физкультуры и кинезитерапии, диетотерапии. Именно комплекс лечебных мероприятий наиболее эффективен при выполнении важной задачи - поддержание и повышение качества жизни пациентки с хроническим течением основного заболевания, определение и адекватное стимулирование резервных возможностей организма» [16]. Адаптационно-приспособительные реакции детского организма обусловлены влиянием физиотерапевтических факторов [17], своевременное применение которых предоставляет возможность снижения медикаментозной нагрузки, что улучшает адаптацию детского организма, повышая неспецифическую резистентность и сокращая сроки лечения при отсутствии побочных эффектов. Важность применения преформированных физических лечебных факторов следует учитывать при лечении юных пациенток, особенностями которых являются лабильность функциональных процессов и недостаточная зрелость приспособительных механизмов [13-15]. «Предлагаемый алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при гинекологической патологии у детей и подростков, регламентируемый дифференцированными показаниями позволяет оптимально и эффективно использовать имеющиеся лечебные немедикаментозные ресурсы и достичь стойкого клинического эффекта» [17]. Целью данной работы явилось изучение эффективности применения электрофореза пирацетама в комплексном санаторно-курортном лечении девочек с аменореями. Материал и методы В исследовании взяты данные клинико-лабораторного обследования 56 девочек в возрасте от 12 до 17 лет, которым проведено лечение в гинекологическом отделении детского клинического санатория «Здравница». Первичная аменорея регистрировалась у 15 девочек, вторичная аменорея - у 41. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения изучены у 8 девочек с вторичной аменореей. Контрольную группу составили 20 здоровых девочек, сопоставимые по возрасту, которым были проведены гормональные исследования. В исследование не включались девочки с опухолями яичников, дисгенезиями гонад, поликистозом яичников, врожденной доброкачественной гиперплазией коры надпочечников, гипофизарным нанизмом, сахарным диабетом, ожирением. В санатории девочкам проводили исследования с использованием клинико-лабораторных методик (оценка соматического статуса, лабораторные исследования), по показаниям осматривались узкими специалистами (прежде всего ЛОР-врачом). Также изучали данные анамнеза жизни и заболевания, объективные показатели физического развития, наличие и выраженность вторичных половых признаков, проводили тесты функциональной диагностики (кольпоцитологическое исследование). Проведена оценка психоэмоционального состояния по следующим психодиагностическим методикам: тест Айзенка, тест явной тревожности у детей Мак-Кендлесса (CMAS), тест дифференцированной самооценки функционального состояния (ТДСФС). Оценка полового развития девочек проводилась по шкале Таннер. Исследования гормонального статуса девочек проведены в Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Для определения содержания в сыворотке крови девочек фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), кортизола (К), тестостерона (Т) применялся иммуноферментный метод с использованием диагностической системы «Хема-Медика» (Москва). У здоровых девочек и девушек с аменореей кровь брали на 3 день срочной адаптации. Для оценки процессов созревания организма девочек анализировали уровень катехоламиновых гормонов, как одного из основных звеньев симпатоадреналовой системы. Содержание катехоламиновых гормонов в моче определялось флуориметрическим методом. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили методом трансабдоминальной эхографии с интерпретацией результатов по В.Ф. Коколиной. Для всех девочек с первичной и вторичной аменореей на санаторно-курортном этапе лечение было комплексным и включало полноценное сбалансированное питание, режим дня, ЛФК, разработанное для девочек с гинекологической патологией. Климатолечение проводилось с первых дней пребывания в санатории, включало аэротерапию с проведением прогулок к морю, экскурсий, малоподвижных и подвижных игр на воздухе. В качестве основного лечебного фактора применяли электрофорез с 5% раствора пирацетама по глазнично-затылочной методике. Применение постоянного электрического тока низкой частоты и малой силы с ноотропным препаратом пирацетамом улучшает метаболизм клеток центральной нервной системы, способствует активации обменных процессов в организме, что в дальнейшем должно стимулировать дозревание структур головного мозга, улучшение регуляции функционирования репродуктивной системы. Процесс полового созревания у девушек пубертатного возраста характеризуется последовательным изменением степени зрелости надгипоталамических центров центральной нервной системы, гипоталамуса, гипофиза, половых желез и органов-мишеней половых стероидов, согласованностью работы регуляторных механизмов всех взаимодействующих систем, нередко возникает дискоординация деятельности отдельных звеньев репродуктивной системы, приводящая к различным нарушениям менструальной функции. В качестве дополнительного стимулирования в терапию включали вибромассаж молочных желез и местные микроклизмы с шалфеем, регулирующие половой цикл и репродуктивный процесс. Контрольная группа получала стандартное санаторно-курортное лечение. Анализ полученных данных проводился с помощью компьютерной программы “MS Office Excel”, а также пакета программ “Statistics 6” для работы в среде Windows. Результаты и обсуждение Среди 56 девочек в возрасте от 12 до 17 лет, первичная аменорея регистрировалась у 15 девочек, вторичная аменорея у 41. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения изучены у 8 девочек с вторичной аменореей. Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались: вегето - сосудистая дисфункция (41%), сколиотическая болезнь I степени (38,5%), диффузный тиреоидный зоб I-II степени (23%), хронические заболевания ЛОР-органов (20,5%), ожирение вследствие избыточного поступления энергетических ресурсов (10,3%). Изучение гинекологического и соматического анамнеза показало, что почти у всех девочек антенатальный период протекал патологически. В пубертатном периоде у большинства девочек регистрировались частые острые респираторные вирусные заболевания, хроническая воспалительная патология ЛОР-органов и патология опорно-двигательного аппарата. При поступлении в санаторий основной жалобой всех исследуемых девочек было отсутствие менструаций. Девочки также отмечали головные боли (53 чел.), слабость (24 чел.). При объективном осмотре слизистая наружных половых органов была розовая, у большинства девочек выделения слизистые (40 чел.), творожистые выделения отмечались у 7 девочек, серозные бели - 9 человек. При пальпации живот мягкий, безболезненный у большинства девочек, чувствительный в единичных случаях. По данным лабораторных исследований содержимого мазка из влагалища определялось увеличение лейкоцитов (больше 10*109/л у 13 чел.), у 2-х девочек лейкоциты покрывали поле зрения, слизь - у 8 человек. Выявлена кокковая флора у 21 девочки, палочковая - у 20, смешанная - у 10 человек, грибковая флора - у 5. Индекс массы тела (ИМТ), который определяет физическое развитие, у всех девочек был в пределах возрастной нормы. У всех девочек при оценке полового развития наблюдался женский фенотип. В большинстве случаев (75,6%) у юных пациенток со вторичной аменореей отмечалась смена периодов полименореи и олигоменореи с задержками на 3-6 месяцев. Отсутствие менструаций отмечалось у 24,4% девочек, что, возможно, было обусловлено перенесёнными инфекционными заболеваниями (гриппом, краснухой, эпидемическим паротитом). У 13,2 % пациенток было отмечено отсутствие менструаций после перенесённого стресса и резкой потери массы тела. Сохранение гормональной функции яичников (у 5 девочек), снижение эстрогенной функции (у 8 пациенток), выраженное снижение гормональной функции (у 2 девочек) было выявлено при исследовании мазков содержимого влагалища с помощью кольпоцитологического анализа в группе девочек с первичной аменореей. В группе девочек со вторичной аменореей отмечалось сохранение гормональной функции яичников у 37,5%, снижение прогестероновой функции - у 34,5%, снижение эстрогенной функции - у 18,7%, снижение прогестероновой и эстрогенной функций - у 9,3%. Проведено ультразвуковое обследование внутренних половых органов. Анализ данных УЗИ в зависимости от диагноза выявил, что при первичной аменорее чаще встречалась гипоплазия матки (9 чел.), матка в пределах возрастной нормы наблюдалась у 4-х девочек, выраженный генитальный инфантилизм - у 2-х человек. При вторичной аменорее: гипоплазия матки у 10 девочек, кистозные изменения яичников - у 24, вариант нормы - у 7 девочек. o При изучении гормонального фона девочек с первичной аменореей уровень гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ был достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 1). Соотношение ЛГ/ФСГ - физиологическое. В этой же группе отмечалось существенное достоверное снижение содержания прогестерона (в 18 раз) и эстрадиола (в 9 раз) в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Уровни пролактина, тестостерона и кортизола в сыворотке крови девочек с первичной аменореей при поступлении в санатории были снижены в 1.5-2 раза. Таблица 1. Уровень исследуемых гормонов в сыворотке крови девочек с первичной и вторичной аменореей до лечения Table 1. The level of test hormones in the blood serum of girls with primary and secondary amenorrhea before treatment Группы / Groups Возраст / Age ФСГ(Мед/л) / FSH (Med/) ЛГ LH (Мед/л) (Med/L) ЛГ / ФСГ / LH / FSH Прл (мМЕ/л) / Prl(mME/L) Э (нмоль/л) / E (nmol/L) П (нмоль/л) / P (nmol/L) Тест (нмоль/л) / Test (nmol/L) Кор (нмоль/л) / Cor (nmol/L) Контроль / Control 13,6± 0,5 4,23± 0,18 3,15± 0,1 0,75± 0,02 282± 20,6 0,25± 0,005 3,09± 0,13 0,99± 0,1 244± 3,04 Первичная аменорея / Primary amenorrhea 13,7± 0,4 3,11± 0,1* 1,94± 0,03** 0,82± 0,02 153,3± 16,7*** 0,028± 0,008* 0,17± 0,012** 0,42± 0,06** 160± 11,55** Вторичная аменорея / Secondary amenorrhea 13,7± 0,4 3,05± 0,045** 3,34± 0,16 1,1± 0,04*** 168,5± 11,5*** 0,025± 0,01* 0,185± 0,005** 2,5± 0,25*** 245± 11 Примечание: * - р 0.05 as compared to the control group При обследовании девочек с вторичной аменореей до начала лечения в санатории отмечался дисбаланс содержания гонадотропных гормонов, при этом уровень ФСГ значительно снижен, а количество ЛГ было несколько выше, чем у сверстниц контрольной группы. Данное несоответствие привело к формированию индекса ЛГ/ФСГ, равному 1,1±0,04 (р