Анкилозирующий спондилит - хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся поражением преимущественно аксиального скелета, постепенным формированием функциональных нарушений со стороны суставов и позвоночника, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности и низкому качеству жизни пациентов, в основном, молодого возраста [1,2,9,10,11,]. Распространенность анкилозирующего спондилита по миру составляет: 0,3% в Европе; 0,2% в Азии; 0,3% в Северной Америке; 0,1% в Латинской Америке и 0,1% в Африке [13]. В соответствии с рекомендациями международной группы Assessment of Spondylo Arthritis international Society (ASAS), которая занимается изучением спондилоартритов, оптимальное ведение пациента с анкилозирующим спондилитом требует мультидисциплинарного терапевтического подхода, комбинации фармакологических и нефармакологических методов лечения, основное место среди которых занимает кинезиотерапия [2,14,15]. Лечебная физическая культура имеет уровень доказательности A в улучшении течения и прогноза болезни. Пациенты с анкилозирующим спондилитом должны заниматься лечебной гимнастикой ежедневно. Эффективность лечебной физкультуры с инструктором несколько выше, чем в домашних условиях (уровень доказательности В) [9,14]. Лечебная физкультура обязательно назначается каждому пациенту с анкилозирующим спондилитом независимо от выраженности воспалительного процесса и болевого синдрома. Режим и характер выполняемых упражнений подбирается индивидуально. Целью занятий является сохранение правильной осанки пациентов и достаточной амплитуды движений во всех отделах позвоночника; уменьшение напряжения мышц, образование мышечного корсета путем применения упражнений для мышц спины, бедер, ягодиц; улучшение дыхательной функции грудной клетки; профилактика деформаций и компенсация имеющихся деформаций [6,8,10,14,16,17,18]. Кинезиотерапия («лечебная гимнастика») нужна и в случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена и нет надежды на ее восстановление. Разработано множество методик, специальных программ и комплекс упражнений для различных групп мышц и суставов, которые можно выполнять дома ежедневно [19]. У пациентов с анкилозирующим спондилитом существенно снижается ежедневная двигательная активность [20]. Характерна мышечная слабость, поэтому необходимы физические упражнения на повышение силы и выносливости мышц [21]. К сожалению, было выявлено, что регулярно лечебной физкультурой занимаются только 18-41% пациентов с анкилозирующим спондилитом [21-26]. Исследованиями было установлено, что 62% пациентов с анкилозирующим спондилитом занимаются в домашних условиях, нерегулярно и неправильно интерпретируя упражнения. Полезным является посещение бассейна [19]. По данным исследования Т.В. Дубининой и соавторов, лечебной физкультурой занимаются около 77% пациентов с анкилозирующим спондилитом, регулярно - 41% пациент, менее 5 дней в неделю - большинство из них. Исследователи не оценивали, какой физической активностью занимались пациенты, прошедшие анкетирование. По схожести полученных результатов они предположили общую тенденцию к низкой физической активности пациентов с анкилозирующим спондилитом. Применение пациентами лечебной физкультуры ограничивалось недостатком информации об упражнениях, показанных при этом заболевании, о частоте их применения, о влиянии на активность заболевания и функциональный статус пациентов [22]. По данным исследования Н.В. Осипок и соавторов, 76% пациентов посещают кабинет лечебной физкультуры только находясь в стационаре, 35% пациентов занимаются спортом, из них 20% посещают бассейн [19]. Действительно, физические методы лечения, в частности, двигательная активность как основное профилактическое и реабилитационное средство, предотвращают и уменьшают деформацию позвоночника, улучшают легочную вентиляцию, позволяют сохранить способность к самообслуживанию, трудовой деятельности пациентов с анкилозирующим спондилитом и с сопутствующими осложнениями [3,4,5,7,10,18,27,28]. A. Hidding и соавторы для повышения эффективности занятий лечебной физкультурой пациентов с анкилозирующим спондилитом рекомендуют составление индивидуальных программ лечебной физкультуры и обязательные ежедневные тренировки дома [29]. В публикациях, посвященных физической реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом, показана достоверная положительная динамика ряда клинических показателей, таких как, утренняя скованность, амплитуда движений в суставах, суставной индекс, уровень гемоглобина и скорость оседания эритроцитов, по сравнению с контрольной группой [20]. В других исследованиях таких изменений не выявлено, что, вероятно, может быть связано с разными режимами тренировочных программ. Например, интенсивные физические тренировки недель при анкилозирующем спондилите в течение шести недель гораздо эффективнее традиционной лечебной физкультуры [30]. Н. Dagfinrud и К. Hagen [31] провели анализ опубликованных контролируемых исследований по применению лечебной физической культуры при анкилозирующем спондилите (базах данных Cochrane Musculoskeletal Group Trial Register, Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Physiotherapy Evidence Database - PEDro). В 50% исследований было выявлено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома и длительности утренней скованности у пациентов, занимающихся лечебной физкультурой, по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к заключению об эффективности кинезиотерапии у пациентов с анкилозирующим спондилитом [32]. Достаточно высоко в терапии анкилозирующего спондилита оценивается значение групповой лечебной физкультуры, контролируемое инструктором. Доказана эффективность краткосрочных программ лечебной физкультуры, которые проводятся в стационарных условиях. Результаты долгосрочных наблюдений ограничены и противоречивы. Согласно данным ряда авторов, на фоне краткосрочных стационарных программ реабилитации, с течением времени [33], вне зависимости от продолжительности заболевания и частоты занятий лечебной физкультурой [34], улучшения функционального статуса пациентов не наблюдается. По данным других авторов длительные занятия лечебной физкультурой сохраняют функциональный статус пациентов [35,36]. Данные противоречия могут быть связаны с различиями в методологии проведения исследований и оценке эффективности занятий. По результатам исследования различных авторов у пациентов с анкилозирующим спондилитом установлена эффективность общей лечебной гимнастики [34,37], специальных упражнений для мышц спины [34,38], грудной клетки [38], периферических суставов [20,34], анаэробных упражнений [38], коррекции осанки на твердой постели [33], лечебной физкультуры в бассейне с минеральной водой [37,39]. Рядом исследователей доказана роль лечебной физкультуры в сохранении функционального и социального статуса пациентов [10,20,35,40,41]. На сегодняшний день имеются доказательства безопасности и преимуществ умеренно интенсивных упражнений для пациентов с анкилозирующим спондилитом [21,42]. А.С. Носкова разработала и научно обосновала программу интенсивной лечебной физкультуры, которая основывается на дифференцированном подходе при назначении физических нагрузок в зависимости от характера воспалительного процесса в суставах, их функциональной недостаточности, а также состояния сердечно-сосудистой системы. Данная программа позволяет увеличить эффективность медицинской реабилитации пациентов с анкилозирующим спондилитом [43,44]. Исследование А.С. Носковой показало, что проведение интенсивной лечебной физкультуры в стационарных условиях (4 недели) и, особенно, в амбулаторных (12 недель) при олигоартикулярном поражении превосходит положительное воздействие традиционной лечебной физкультуры по воздействию на тяжесть суставного синдрома (уменьшение интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале на 32%, длительности утренней скованности на 49%), подвижность позвоночника (позвоночный индекс) и функциональную недостаточность (уменьшением функциональной недостаточности туловища на 32%, верхнего плечевого пояса на 38%, пояса нижних конечностей на 35%, функционального теста Lee на 35%). После выполнения комплексов дифференцированной интенсивной лечебной физкультуры, у пациентов с анкилозирующим спондилитом отмечают улучшения статических и динамических показателей функции внешнего дыхания: увеличение минутного объёма дыхания на 45%, увеличение максимальной вентиляции лёгких на 14% , жизненной емкости легких на 29%, форсированной жизненной емкости легких на 33%; повышение уровня общей физической работоспособности в виде возрастания максимального потребления кислорода на 30% [43-45]. A. Van Tubergen и соавторы провели сравнительное рандомизированное контролируемое исследование эффективности реабилитационных комплексов у пациентов с анкилозирующим спондилитом, включающих кинезиотерапию, гидротерапию и бальнеотерапию [39]. Работа проводилась на курортах Bad Hofgastein (Австрия) и Arcen (Нидерланды). Все пациенты (120 человек), включенные в исследование, получали стандартную фармакологическую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами. Пациенты основной группы (80 человек) занимались лечебной физкультурой в минеральной воде, в тренажерном зале, коррекцией осанки в положении лежа на спине на твердой постели, получали терренкур, гидротерапию, спелеотерапию в термальных штольнях с низким содержанием радона (Gasteiner Heilstollen, Австрия) или сауну (Нидерланды) в течение 3-х недель. Пациенты контрольной группы (40 человек) в течение трех недель занимались только лечебной физкультурой в группах. У всех пациентов оценивался объединенный индекс изменений (PIC), включающий интенсивность боли, длительность утренней скованности, подвижность позвоночника, общую оценку самочувствия. У пациентов основной группы, получавших реабилитационные комплексы в течение 40 недель, отмечалось достоверное улучшение клинической симптоматики согласно индексу PIC, по сравнению с контрольной группой [39]. В работе Н.В. Осипок было показано большое значение санаторно-курортного лечения для восстановления и сохранения трудоспособности пациентов с анкилозирующим спондилитом, установлен хороший эффект от использования подводного массажа, радоновых ванн и занятий лечебной физкультурой в бассейне [19]. В литературе последних лет отмечено положительное действие сочетания процедуры лечебной гимнастики, массажа с методом общей воздушной криотерапии и постизометрической релаксацией мышц для восстановления дыхательного стереотипа, улучшения качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом [46-48]. Занятия лечебной физкультурой при анкилозирующем спондилите жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность позволяет пациентам сохранить амплитуду движений в суставах и позвоночнике, избежать многих осложнений и удлинить периоды ремиссии [19,49]. Заключение Таким образом, в последние годы большое внимание уделяется изучению эффективности лечебной физической культуры у пациентов анкилозирующим спондилитом. Проведены исследования, которые подтвердили положительное влияние на функцию позвоночника и суставов регулярных упражнений, выполняемых дома, регулярных групповых физических упражнений и их комбинации, с физиотерапевтическими методами лечения. Однако в связи с несовершенной методологией проведения этих исследований и отсутствием стандартизованного подхода в оценке эффективности терапии у данных пациентов, необходимо провести дальнейшие детальные исследования для выбора необходимого объема проведения лечебной физкультуры пациентам анкилозирующим спондилитом и разработки стандартизованной оценки ее эффективности.