Text (PDF):
Read
Download
Введение Острый аппендицит - хирургическое заболевание, диагностика и лечение которого хорошо изучена. Несмотря на применение современных методов хирургического и медикаментозного лечения при осложненных формах в послеоперационном периоде, возможно развитие синдрома кишечной недостаточности (СКН), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), тяжелых послеоперационных внутрибрюшных осложнений [1]. Это определяет актуальность применения физиотерапии в послеоперационном периоде деструктивного аппендицита у детей на трех этапах реабилитации, которые в настоящее время внедряются в России [2,3]. В раннем послеоперационном периоде процедуры физиотерапии улучшают моторную функцию кишечника, уменьшают отечность тканей и ускоряют их заживление, обладают иммуностимулирующим воздействием (электростимуляция, лазеротерапия и др.) [4,5]. Курортные факторы на третьем этапе реабилитации (бальнеотерапия, грязелечение) нормализуют моторно-эваку- аторную и кислотообразующую функцию желудочнокишечного тракта, предотвращают развитие спаечной болезни [6,7,8,9]. Наряду с коррекцией состояния после перенесенного оперативного вмешательства (удаления червеобразного отростка) при необходимости пациентам применяются современные лечебные методики для улучшения функции сердечно - сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата [10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Говоря о применении физиотерапии в раннем послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей, следует отметить, что большинство используемых физиотерапевтических факторов не обладают достаточной глубиной проникновения для воздействия на воспаленные ткани и органы брюшной полости. ДМВ-терапия, воздействуя на глубину до 9-11 см, ускоряет инволюцию воспалительного очага, способствует профилактике развития внутрибрюшных осложнений и восстановлению нарушенных функций желудочно-кишечного тракта. Нами была разработана методика ДМВ-терапии с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» в послеоперационном периоде деструктивного аппендицита у детей [19]. Для оценки эффективности проведения ДМВ-терапии мы использовали метод термографического исследования - термографию. Медицинская термография - это метод обследования больного с помощью тепловизора, позволяющего улавливать инфракрасное излучение и преобразовывать его в изображение - термограмму, которая регистрирует распределение тепла на поверхности тела. Термографию проводят с целью диагностики различных заболеваний, в том числе и хирургических. Кроме того, показатели термографии могут быть использованы для определения индивидуальной реакции больного на применение различных физиотерапевтических факторов и для подбора параметров лечения в зависимости от возраста и тяжести его состояния [20,21,22]. Преимуществами термографии, особенно в детской практике, являются простота, доступность, высокая информативность, неинвазивность, количественная характеристика получаемых данных [23,24,25,26]. Цель исследования Оценить эффективность ДМВ-терапии в послеоперационном периоде деструктивного аппендицита у детей на основе кожно-температурной реакции. Материалы и методы В исследовании был проведен сравнительный анализ термографических показателей в послеоперационном периоде у 120 пациентов в возрасте от 3-х до 17 лет (средний возраст 10,9+3,02 лет). Мальчики составили - 54,1% (65), девочки - 45,9% (55) пациентов. У 52,5% (63) пациентов диагностирован неосложненный деструктивный аппендицит, у 47,5% (57) - аппендикулярный перитонит. Всем пациентам выполнена лапароскопия с последующим удалением червеобразного отростка, при перитоните - санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде детям проводили антибиотикотерапию и симптоматическую терапию, при аппендикулярном перитоните - комплексную интенсивную терапию [27]. Больным основной группы (65 пациентов: из них 35 с неосложненным деструктивным аппендицитом, 30 - с аппендикулярным перитонитом) назначали процедуры ДМВ-терапии, начиная с 1-х суток послеоперационного периода. Пациенты группы сравнения (55 пациентов: 30 с деструктивным аппендицитом, 25 - с аппендикулярным перитонитом) физиотерапевтического лечения не получали. По полу, возрасту и формам деструктивного аппендицита пациенты группы сравнения различий не имели (табл. 1). ДМВ-терапию проводили контактно на кожу больного непосредственно над областью очагов воспаления в брюшной полости с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40х130мм. В зависимости от возраста пациента мощность составляла 1-8 Вт, время процедуры 8-10 минут на 1 поле. Курс лечения - 5 процедур при деструктивном аппендиците и 10-15 процедур при аппендикулярном перитонит под контролем инволюции инфильтративно-воспалительных изменений по данным УЗИ брюшной полости. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не отмечены [19]. Для оценки динамики регресса локальных воспалительных изменений в брюшной полости в группах сравнения оценивали кожно-температурную реакцию кожи. Применяли прибор «NEC» Thermo Shot F3 (Япония). Оценку результатов измерения температуры осуществляли с помощью программы «ThermoWorkBenchll». Проводили определение максимальных и минимальных значений температуры правой и левой подвздошной областей и разницу температур между ними. Тепловизор «NEC» Thermo Shot F30 выглядит и работает как стандартная компактная цифровая камера (рис.1). Прибор основан на матрице 160х120 пикселей с тепловой разрешающей способностью 0,1°С, расстояние до передней брюшной стенки, при котором проводились необходимые измерения - 10 сантиметров. Для выполнения наблюдения температура помещения для работы с пациентами должна быть 19-22°С. Перед исследованием кожа передней брюшной стенки больного подвергается температурной адаптации за счёт естественного воздушного охлаждения в течение 10-15 минут. Это необходимо для установления постоянной разницы температуры между кожей обнажённых участков и температурой помещения. Во время исследования пациент находится в удобном положении лежа, исключающем мышечное напряжение. Тепловизионные исследования в основной группе выполняли непосредственно перед проведением процедуры ДМВ-терапии, сразу после процедуры и через 20 минут на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода. В группе сравнения измерения температуры кожи осуществляли у каждого больного 3 раза также на 1,3, 5 сутки послеоперационного периода. На рисунке 2 представлен пример термограмм, сделанных на 1-е сутки послеоперационного периода у па- . Динамика повышения температуры кожи в правой и левой подвздошной области под влиянием ДМВ-терапии в зависимости от мощности у детей при деструктивном аппендиците. Рис. 4. Динамика повышения температуры кожи в правой и левой подвздошной области под влиянием ДМВ-терапии в зависимости от мощности у детей с аппендикулярным перитонитом циентки 4 лет с диагнозом «Флегмонозный аппендицит» до процедуры (1 поле 3 Вт 8 минут на правую подвздошную область), сразу после нее и через 20 минут. Для статистической обработки использована программа Statistica 6.0. Достоверность различий между признаками оценивали непараметрическим критерием Манна-Уитни. Для показателя частоты встречаемости признака рассчитывали ошибку для доли вариант, различия между группами по частоте встречаемости признака оценивали t-критерием. Данные в таблицах представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей. Результаты и их обсуждение На первом этапе термографического исследования была проанализирована динамика температуры кожи в правой и симметричной левой подвздошной области в зависимости от мощности при применении ДМВ-терапии (рис. 3, 4). Известно, дециметровые волны вызывают увеличение температуры кожи в области воздействия до 1,5 °С. В результате проведенных измерений было получено, что при воздействии ДМВ мощностью от 1 Вт до 8 Вт вправой подвздошной области у пациентов при неосложненном деструктивном аппендиците температура повышалась на 0,8 [0,4-1,2] °С, в левой на 0,5 [0,2-0,9] °С. При аппендикулярном перитоните под влиянием дециметровых волн в правой подвздошной области произошло повышение абсолютных значений температуры на 0,7 [0,3-1,1]°С и в левой 0,4 [0,2-0,6] °С. Следовательно, полученные результаты повышения температуры передней брюшной стенки у детей при применении ДМВ-терапии неосложненном деструктивном аппендиците в послеоперационном периоде соответствуют данным литературы и не превышают 1,4 °С. Таким образом, применяемые мощности ДМВ-терапии у детей в данном случае вызывают ожидаемую кожно-температурную реакцию и являются безопасными, а термография может быть использована для оценки локального эффекта при воздействии дециметровых волн. После проведения физиотерапии действие физиотерапевтического фактора не прекращается. Анализ динамики температуры кожи в правой и левой подвздошных областях через 20 минут после проведения процедуры показал, что температура в правой подвздошной об- ласти остается более высокой, чем до проведения процедур в среднем на 0,33+0,22 °С при неосложненном деструктивном аппендиците и на 0,1+0,23°С при аппендикулярном перитоните, что свидетельствует о продолжающемся влиянии дециметровых волн. Через 20 минут после проведения процедуры разница температур между правой и левой подвздошными областями уменьшается (в среднем на 0,2 [0,1-0,3] °С). При регистрации температуры в левой подвздошной области через 20 минут нами отмечено ее снижение до исходных значений, т.е. до проведения процедуры. На втором этапе термографического исследования мы проанализировали динамику изменения абсолютных значений температуры в правой и левой подвздошной области, а также разницы температур между ними на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода в исследуемых группах. При анализе динамики температуры кожи в правой подвздошной области у пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом в основной группе и вгруппе сравнения установлено, что к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе в правой подвздошной области происходит нормализация температуры, значения которой составили 36,7°С [36,6 - 36,8], что достоверно меньше, чем в группе сравнения - 37,0 °С [36,5-37,2] (р<0,05) (табл. 2, рис. 5). Таким образом, в основной группе больных с неосложненным деструктивным аппендицитом на 5-е сутки в правой подвздошной области произошло снижение температуры на 0,8°С [0,3-0,9], а в группе сравнения на 0,37 °С [0,2-0,5] (р<0,05). Ускоренно снижение температуры в основной группе можно расценить как положительное влияние дециметровых волн на воспалительный процесс. Разница температуры между правой и левой подвздошной областью в норме у здорового ребенка не должна превышать 0,1 -0,2 °С [25]. При сравнительном анализе разницы температур между правой и левой подвздошной областью у пациентов при неосложненном деструктивном аппендиците отмечено, что к 5-й проце- дуре в основной группе она составила 0,36 [0,21-0,39] °С, в группе сравнения - 0,50 [0,30-0,60] °С (р>0,05), что не является достоверно значимым. Однако более низкие значения разницы кожной температуры у пациентов основной группы свидетельствуют об ускорении регресса воспалительных изменений под влиянием дециметровых волн к 5-м суткам послеоперационного периода (рис. 6). Известно, что величина кожной температуры, а также разницы температур между правой и левой подвздошной областью при остром аппендиците зависят от развития подкожно-жирового слоя, выраженности воспалительного процесса (флегмонозный, гангренозный аппендицит), вовлеченности в него окружающих тканей и органов (сальника, слепой кишки, яичников и др.), а также расположение аппендикса в брюшной полости [20]. В связи с этим нами была проанализирована частота встречаемости пациентов с значениями температуры кожи ниже 37°С в правой и левой подвздошной области и частота встречаемости пациентов с значениями разницы температуры кожи между правой и левой подвздошнойобластью менее 0,2°С в группах сравнения на 1,3 и 5 сутки послеоперационного периода (табл. 3 и 4). Выявлено что, к 5-м суткам послеоперационного периода число больных с значениями кожной температуры менее 37°С в правой подвздошной области в основной группе при неосложненном деструктивном аппендиците составила 77,7+0,8%, что достоверно больше, чем в группе сравнения 40,9+0,3%. (p<0,05). Число больных с разницей температуры между правой и левой подвздошной областью менее 0,2°С в основной группе составило 47,7+0,01%, а в группе сравнения 34,7+0,09% (p<0,05). Таким образом, произошло достоверно значимое снижение температуры в области воздействия ДМВ, а также отмечена тенденция к уменьшению разницы температуры в основной группе пациентов при неосложненном деструктивном аппендиците у детей. Детально проведен анализ динамики термографических показателей в правой и левой подвздошной области у детей с аппендикулярным перитонитом в послеоперационном периоде на 1,3 и 5-е сутки, которая приведена в таблице 5 и на рисунке 7. Анализ температуры в правой подвздошной области у больных с аппендикулярным перитонитом в основной группе показал, что под влиянием проведенных процедур ДМВ-терапии к 5-м суткам послеоперационного периода ее значения составили 36,8 [36,6 - 36,9] °С, что достоверно меньше, чем в группе сравнения 37,3 [37,037,5] °С (р<0,05). При оценке динамики значений разницы температуры кожи между правой и левой подвздошными областями достоверных различий не получено, т.е. уменьшение показателя произошло в обеих группах в среднем на 0,3°С (рис. 8). Анализ частоты встречаемости пациентов с аппендикулярным перитонитом с значениями температуры кожи в правой подвздошной области менее 37°С, а также разницы температуры кожи между правой и левой подвздошной областью менее 0,2°С в группах сравнения на 1,3 и 5 сутки послеоперационного периода приведен в таблицах 6 и 7 В 1-е сутки послеоперационного периода в группах исследования число больных с нормальными значениями температуры в правой подвздошной области составляет чуть более 3%. К 5-м суткам в основной группе нормализация температуры в правой подвздошной области отмечена у 75,86+0,29% против 23,07+0,18% (p<0,05). Отмечено, что в основной группе к 3-м суткам послеоперационного периода число больных с нормальными значениями разницы температуры увеличивается в 2 раза, тогда как в группе сравнения число таких пациентов не изменяется. К 5-м суткам в основной группе продолжается достоверный рост показателя - 38,2+0,01%, в группе сравнения он составляет - 28,4+0,01% (р<0,05). Таким образом, термографическое исследование показало, что измерение кожной температуры при проведении дециметровой терапии имеет значение для оценки ее эффективности. Динамика термографических показателей дает представление об индивидуальной Медиана; Ящик 25%-75%; Отрезки: Размах без выбр. Группы (0 - без ДМВ, 1 - с ДМВ) Рис.8. Динамика разницы температуры кожи между правой подвздошной и левой подвздошной областью у детей с аппендикулярным перитонитом в группах сравнения. реакции пациента на ДМВ-терапию. Улучшение термографических показателей в правой подвздошной области под действием дециметровых волн свидетельствует о нормализации метаболических процессов в поврежденных тканях, что подтверждает нормализация показателей температуры к 5-м суткам послеоперационного периода. При аппендикулярном перитоните в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 0,9°С, в группе сравнения на 0,3°С (p<0,05), при неосложненном деструктивном аппендиците на 1,4°С и 0,7°С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37°С к 5-м суткам послеоперационного периода больше на 52,7% при аппендикулярном перитоните и на 36,8% при неосложненном деструктивном аппендиците, чем в группе сравнения. Частота встречаемости больных с значениями разницы температуры между правой и левой подвздошной областью менее 0,2°С в основной группе также больше на 9,8% при аппендикулярном перитоните и на 13% при неосложненном деструктивном аппендиците против группы сравнения. При анализе значений разницы температуры при деструктивном аппендиците и при аппендикулярном перитоните в группах сравнения к 5-м суткам послеоперационного периода у детей достоверных различий не получено. Однако более низкие значения разницы кожной температуры у пациентов основной группы свидетельствуют об ускорении регресса воспалительных изменений под влиянием дециметровых волн. Выводы Термографическое исследование является эффективным и безопасным методом оценки применения ДМВ-терапии при деструктивном аппендиците у детей. Оценка динамики термографических показателей в послеоперационном периоде подтверждает локальный противовоспалительный эффект ДМВ- терапии, а использованные параметры дециметровых волн (мощность, время воздействия) обеспечивают адекватную локальную кожно-температурную реакцию у детей.
