Введение В настоящее время одной из наиболее значимых причин смертности населения остаются сердечно- сосудистые заболевания (ССЗ) - ежегодно 17,3 млн., что составляет 31,5 % всех летальных исходов на планете. В Европе от ССЗ ежегодно погибают более 4 млн. человек, из них 1,4 млн. в возрасте до 75 лет, - это 45% всех смертей (40% среди мужчин и 49% среди женщин) [1,2]. На основании результатов когортных исследований сформулированы основные независимые факторы риска (ФР) ССЗ: артериальная гипертензия (АГ), возраст, дислипидемия, ожирение и курение. В связи с многофакторной этиологией ССЗ, тесной взаимосвязью и взаимопотенциирующие действием ФР сформулирована концепция суммарного сердечно сосудистого риска [3]. В Российской Федерации (РФ) с 2006 года отмечается устойчивое снижение смертности от ССЗ, как среди мужчин, так и среди женщин. Это происходит не только благодаря расширению возможностей диагностики и лечению ССЗ, но и активному внедрению и развитию комплексных программ медицинской реабилитации [4, 5-7]. Тем не менее, остаются высокими показатели сердечно- сосудистой смертности у лиц молодого возраста, из которых на долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится больше 50% [8- 10, 11, 12]. Артериальная гипертензия выделена как ведущий ФР ССЗ с наибольшим вкладом с структуру преждевременной смертности населения в мире. Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды (химическое загрязнение, электромагнитные поля, шум и т.д.) на развитие и течение ССЗ усугубляется при наличии неустранимых профессиональных рисков у ряда лиц, к которым относятся военнослужащие по контракту [11, 12, 15-17]. Клинически и эпидемиологически убедительно доказано, что гиперинсулинемия предшествует клиническим проявлениям ИБС при коронарном атеросклерозе (КА). В различных исследованиях при КА выявлены изменения активности гормонов, среди которых кортизол (Корт), адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропин (СТГ) и тестостерон (Т). При ИБС выявлены не только нарушения углеводного метаболизма, но и относительная инсулиновая недостаточность [13, 14, 20]. Цель исследования Провести комплексную оценку с выявлением взаимного влияния показателей гормонов и липидов крови, возраста, уровня артериального давления у военнослужащих по контракту при ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарного русла. Материалы и методы Под наблюдением находились 91 пациент (мужчины), военнослужащие по контракту. У всех обследованных в анамнезе отсутствовали заболевания, связанные с нарушением углеводного метаболизма. У 72 мужчин, возраст которых варьировал от 38 до 62 лет, диагностирована ИБС. По данным КАГ у всех больных ИБС выявлен атеросклероз ветвей коронарных артерий с различным количеством поражения сосудов. В контрольную группу были включены 19 мужчин от 37 до 49 лет без клинических проявлений ИБС, стандартной ЭКГ и нормальными показателями артериального давления. С целью оценки состояния коронарного русла всем пациентам выполнялась коронароангиография (КАГ). Концентрация гормонов крови, Иммунореактивный инсулин (ИРИ), С-пептид (С-пепт), СТГ, АКТГ, Корт; липидограммы-триглицериды (ТГ), холестерин (ХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) оценивались исходно и через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Для оценки полученных данных использовался корреляционный анализ по принципу нормализованного вариакса. Результаты исследования Корреляционная взаимосвязь возраста, гормональной активности поджелудочной железы, гипофиза, надпочечников и семенников натощак в контрольной группе показана на рисунке 1. Достоверная прямая зависимость выявлена между возрастом и уровнем АКТГ (r= 0,54), отрицательная значимая корреляция между ИРИ и С-пепт (r= - 0,57), СТГ (r= - 0,53), АКТГ (r= -0,58) и Т (r= - 0,74). Одновременно С-пепт значимо коррелировал с Корт (r= 0,54), АКТГ (r= 0,81), СТГ (r= 0,56), и Т (r= 0,8). Секреторная активность гипофиза проявилась достоверной положительной корреляцией СТГ и АКТГ (r= 0,72), одновременно положительная достоверная связь между АКТГ и Т (r= 0,71), СТГ и Т (r= 0,54). 0,5 Возраст Корт 0,54 0,54 0,56 СТГ 0,54 АКТГ 0,72* Тестостерон 0,71* -0,58 -0,53 -0,74* Тестостерон 0,81* ИРИ -0,57 С-пепт -0,74* *Корреляция r=+ 0,7 (p= 0,01) Рис. 1. Результаты корреляционного анализа контрольной группы После проведения ПГТТ в контрольной группе (рисунок 2) выявились достоверные корреляционные взаимосвязи уровня глюкозы и возраста (r= - 0,64), Корт (r=- 0,56). С- пепт отрицательно коррелировал с АКТГ (r= -0,51), а Корт с Т (r= -0,58). Результаты корреляционного анализа возраста, систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления уровней С-пепт, Т, ТГ, ХС, ЛПНП и ЛПОНП при ИБС у лиц из числа спецконтингента показана на рисунке 3. На основании проведенного корреляционного анализа зафиксированы сильные прямые зависимости между уровнями САД (r = 0,76), ДАД (r = 0,8), С-пепт (r = 0,6) и возрастом. Уровень липидов периферической крови характеризовался прямой достоверной зависимостью ЛПОНП и ХС (r = 0,77), ЛПНП и ТГ (r =0,61). Возраст -0,56 Корт 0,64 -0,58 Глюкоза АКТГ Тестостерон С- пепт -0,51 *Корреляция r=+ 0,7 (p= 0,01) Рис. 2. Результаты корреляционного анализа контрольной группы после ПГТТ На рисунке 4 представлены результаты основных парных корреляционных связей у пациентов с ИБС после ПГТТ. Положительная достоверная взаимосвязь выявлялась АКТГ и С- пепт (r = 0,61), возраста и ИРИ (r = 0,56). Отрицательное значимое взаимодействие зафиксировано между показателями Корт и ИРИ (r=-0,51), Т и возрастом (r = -0,5). Таким образом при ИБС с верифицированным атеросклерозом коронарного русла у лиц из числа спецконтингента отмечается уменьшение концентрации Т, взаимосвязанной с гиперинсулинизмом. Повышенная продукция АКТГ при ИБС может приводить к увеличению секреции ИРИ и С-пепт бета-клеточным аппаратом поджелудочной железы. Формирование тканевой инсулинорезистентности (ТИР) у пациентов с верифицированным атеросклерозом коронарного русла происходит на фоне гиперреактивности инкреторной функции поджелудочной железы. Снижение соматотропной функции гипофиза при ИБС характеризуется уменьшенной базальной концентрацией СТГ при отсутствии изменений концентрации СТГ в ходе ПГТТ. 0,76* САД 0,9* Возраст ИМТ 0,5 0,8* ДАД 0,52 С- пепт -0,5 Тестостерон ТГ 0,61 ЛПНП ХС 0,77* ЛПОНП *Корреляция r=+ 0,7 (p= 0,01) Рис. 3. Результаты корреляционного анализа при ИБС с верифицированным коронарным атеросклерозом Возраст 0,56 ИРИ АКТГ -0,5 -0,51 0,61 Корт С- пепт Тестостерон 0,5 СТГ *Корреляция r=+ 0,7 (p= 0,01) Рис. 4. Результаты корреляционного анализа при ИБС с верифицированным коронарным атеросклерозом после ПГТТ Обсуждение результатов. В проведенном исследовании установлена сниженная афинность тканей к инсулину с нарушениями углеводного метаболизма при верифицированном атеросклерозе коронарных артерий у лиц из числа спецконтингента. Усиление продукции АКТГ при ИБС потенцирует как функцию коры надпочечников, так и секрецию ИРИ и С-пепт поджелудочной железы. Актуально оценка гуморальной активности не только поджелудочной железы, но и гипофиза, половых желез, глюкокортикоидной активности надпочечников. В ходе ПГТТ у мужчин с ИБС отмечается дискордантность соматотропной и кортикотропной активности гипофиза. Уменьшение секреции Т клетками семенников, взаимосвязанная с гиперинсулинизмом может расцениваться как один из характерных признаков ИБС у мужчин. Зафиксированная измененная функция гипофиза при ИБС, проявляющаяся увеличением концентрации АКТГ, может способствовать гиперфункции инсулярного аппарата поджелудочной железы. Усиление адренокортикотропной активности гипофиза при ИБС, вероятнее всего, обуславливает уменьшение соматотропной активности, в пользу которого свидетельствует пониженная концентрация СТГ с отсутствием изменений показателей СТГ в ходе ПГТТ. Усиление кортикотропной активности гипофиза и практически неизмененный уровень Корт при ИБС может быть рассмотрено как относительная недостаточность надпочечников. Дискордантное изменение показателей Корт и АКТГ при ПГТТ подтверждает гипотезу усиления действия АКТГ на Корт при усилении углеводных нарушений. Возможно, что при ИБС ТИР, наряду с расстройствами углеводного метаболизма, потенцируют снижение секреции Т. Подтверждением данной гипотезы является снижение концентрации Т при ПГТТ у мужчин с ИБС. Заключение. Характерным признаком ИБС у лиц с неустранимыми профессиональными рисками (военнослужащих по контракту) является повышение активности бета-клеток поджелудочной железы, характеризующейся гиперсекрецией С-пепт. Искаженная активность гипофизарно- гипоталамо- адреналовой системы при ИБС обуславливает снижение стероидной функции надпочечников и уменьшения секреции Т семенниками.